האם שַמְנוּת (Obesity) תופסת את המקום הראוי לה כגורם סיכון בריאותי חמור בתודעת הציבור?

האם שַמְנוּת (Obesity) תופסת את המקום הראוי לה כ"גורם סיכון בריאותי חמור" בתודעת הציבור?

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

על מנת להתעדכן במשמעוּת החמורה של עודף-משקל על בריאותנו, ראוי להציג כמה נתונים שקוּלים בנושא כבד-משקל זה. אך כדאי קודם לכל להגדיר שוב את תחומי עודף המשקל, לבל יְחשֵב כרסתן מתחיל כמי שהוא באמת עב-כרס. נתייחס מכאן ואילך לשתי קבוצות: בעלי עודף המשקל (overweight) המוגדרים כאלה עם BMI או Body mass index השווה או גדול ל-25, אך קטן מ-30; לעומתם שְמֵנים (obese) הם אלה עם BMI הגדול מ-30. ושוב ניזכר: נוסחתBMI היא: משקל הגוף מחולק בגובה בריבוע כאשר הגובה מבוטא במ`. לדוגמה, מי שמשקלו 80 ק"ג, וגובהו 1.75, ערך ה-BMI שלו עומד על-26.1, ויכול להגדיר עצמו שהוא בעל משקל מעט עודף, ואם ישיל 5 ק"ג ממשקלו יימצא ערך ה-BMI שלו כ-24.5, מעט מתחת לסף הגדרתו כבעל משקל עודף. ומיהו ממש "שמן"? זה שגובהו 1.75 ומשקלו 95 ק"ג ערך ה-BMI המחושב שלו הוא 31.0, והוא יכול לכלול עצמו באי-חמדה ברשימת השְמֵנים, אם כי יש שמנים ממנו, הרבה יותר.

אוכלוסיית העולם הולכת ומשמינה, ומסקנה זו אינה עולה רק מקריאת כתבי-עת רפואיים, כאשר ניתן להתרשם בכך ממראה עיניים. אנשים צעירים ואף ילדים נראים עגלגלים כיום יותר מאשר בעבר. הזמינוּת הגְדֵלה של המזון ה"מהיר", הטעים, המפתה והמשמין, עושה את שלה. אך לא פחות מכך, ויש הסבורים אף יותר, תורם מיעוט הפעילות הגופנית הסדירה לגזרתנו המתעגלת, וכך אנו "שורפים" פחות קלוריות המגיעות מהמזון. כאן ההתמודדות קשה יותר. שהרי אף אם נשכנע את הציבור בחינוך לתזונה נכונה, ולצרוך יותר ירקות ופירות ופחות מוצרי מזון עתירי קלוריות, יקשה עלינו לא להתמסר לנחוּת-היתר ול"קלוּת הבלתי נסבלת" שכופה עלינו המציאות המודרנית.
יותר אוטומציה בעבודה, הגדלת צי כלי הרכב במשפחה, וכמובן המעבר מטיפוס במדרגות לשימוש במעלית. כשאני מעלה דברים אלה על הכתב, אני נזכר בשמץ נוסטלגיה בשגרת יומי מלפני שנים אחדות כשהייתי עושה דרכי ברגל מספר פעמים מדי שבוע במעלה הכביש מהלך 400 מטר לספריית המרכז הרפואי, כדי לקרוא ולצלם מאמרים רפואיים ולהתעדכן מהנעשה במדע הרפואה.
לא עוד. הכל נעשה עתה בישיבה ליד צג המחשב, כה פשוט, כה קל: לחיצה קלה על מקש המקלדת, והמאמר הנדרש כבר מודפס ונופל לידיך כהרף עין, כמטחווי הושטת אצבע. כמה מאיתנו עוד מטפלים במו ידיהם בגינה המעטירה של ביתם, גוזמים את הדשא, או מטפסים על סולם כדי לכסח את הגדר החיה של הפיקוּס הסורר, ולא שכרו את שירותיו של גנן מקצועי. שישרוף הוא את הקלוריות! כמה מאיתנו עוד מקדישים שעות אחדות מדי שבוע בטרחה של קניית מוצרי מזון והכנת ארוחות במטבח, ולא המירו את כל אלה ברכישת ארוחות מוכנות, בטעם ביתי, ואפילו ב"טיב טעם" ועוד….."בחצי חינם".

ואם מבקשים להשתכנע באופן הדרמטי ביותר במגמת ההשמנה בעולם, נפנה מזרחה לסין, הענק המתעורר במזרח. מאמר מערכת ב- British Medical Journal באוגוסט 2006, מתאר את המעבר המהיר בעשור האחרון מהסיני הטבוע בתודעה שלנו כאיש רזה, צנום מעט ושרירי לדמות "הסיני החדש", שכבר הדביק את האדם המערבי בצדודית הכרס המתעגלת שלו. כבר בשנת 2002 נקבע ש-14.7% מהסינים (184 מיליון סינים) סובלים מעודף משקל (BMI מעל 25.0) ועוד 2.6% מהסינים או 31 מיליון מהם, הם שמנים-של-ממש (BMI מעל 30.0). אמנם במושגים של ארה"ב המצב בסין "אינו כה חמוּר", בהשוואה ל-51% מהאמריקנים הסובלים מעודף משקל או שהם ממש שמנים. אך מסתבר שדווקא שכיחותם של שמנמנים בקרב ילדים סינים בגיל של 7 עד 18 שנה, עלתה פי-28 (!!) בין השנים 1985-2000, ואחוז השמנים ממש בקרב ילדי סין עלה במרוצת שנים אלה פי-4. בעיקר כמובן בין הבנים. אין כמובן כל הפתעות באשר לסיבות לעלית קרנם של הסינים השמנים.

ב-20 השנים האחרונות יש מעבר בולט וחריף בהרגלי האכילה בסין מהמזון המסורתי הסיני העשיר בירקות ומוצרי סויה, למזון "מערבי" באופיו: בשנת 1982 היווה מזון מהחי 8% מכלל הקלוריות הנצרכות שם, ובשנת 2002 אחוז זה עלה בממוצע ל-25%. מעניין לציין שבתרבות הסינית ובפולקלור שם, אדם שמן נחשב לאדם מצליח ובריא, וידוע שבּצוֹרֶת, רעב ותזונה לקויה ברחבי סין בשנות ה-50 של המאה הקודמת, הביאו למותם של מיליונים רבים שם. אכילה לשובע, או אף מעבר לכך, נתפסת עד היום בסין, כעשייה נבונה שהיא היפוכה של התנזרות מאכילה, המזוהה בתודעת הלאומית שם עם "השנים הרזות" ההן. אך יותר מהרגלי מזון חדשים בסין, משקלם העולה באופן מדאיג מיוחס להפחתה ניכרת בפעילות גופנית והרגלי עבודה מפרכת בסין. הסינים הולכים היום ורוכבים על אופניים פחות ופחות. מספר המכוניות בסין שיוצרו במפעלים בסין עלה מ-5,400 בשנת 1980 עד כדי 2.1 מיליון מכוניות בשנת 2003, כמעט פי-400. יחס דומה נמצא בין מספר האופנוֹעים שיוצרו בסין בתחילת שנות ה-80 לעומת מספרם היום. פחות סינים מְדַוושים היום על גבי אופניים ברחובות בייג`ין, ואף פחות בשנחאי.

ומה שנכון לאנשים השמנים בסין ודאי נכון לאלה שכרסם הולכת לפיהם במדינות המערב, ובמיוחד נכונים לכאורה הדברים לגבי הקשר בין שַמְנוּת ומחלת לב כלילית. איגוד הקרדיולוגים האמריקאים כולל שַמְנוּת כאחד מגורמי הסיכון העיקריים שניתן להימנע מהם אם אמנם שומרים על משמעת אכילה נבונה ופעילות גופנית סדירה. נמצא שבערך שני שליש מהמטופלים שעברו התקף לב בארה"ב היו אלה עם BMI הגדול מ-25. יש אמנם מספר מסלולים פתולוגיים דרכם שַמְנוּת מגבירה את הסיכון להתפתחות תחלואה קרדיו-וסקולארית: שמנות מפחיתה את הרגישות ותגובת תאים לאינסולין, היא מגבירה שחרורן של חומצות שומן חופשיות, מגבירה את הפעילות העצבית הסימפּטֶתית ושחרור אדרנלין, מגבירה מצבים של יתר-קרישה בדם ומסייעת למצבי דלקת בגוף, וכל אלה כשלעצמם מסייעים להתפתחות מחלת לב כלילית, או להחשתה. בנוסף, שמנות היא שותף "נאמן" בהתרחשות מצבי סוכרת, שיבוש פרופיל השומנים בגוף, יתר לחץ-דם, ומקרי עצירת נשימה בשינה.

אך כפי שקורה לאחרונה, אנו נוכחים לדעת ש-"אמיתוֹת" ומוּסכּמוֹת רבות בביולוגיה וברפואה, מדי פעם סר חינן, והן יורדות מגדולתן. כך גם לגבי המשמעות של מדד ה-BMI לגבי הערכת שַמְנוּתוֹ של אדם, שלאחרונה נמצאת תחת אש צולבת של ביקורת שמא אינה משקפת נאמנה את מידת ואופי השַמְנוּת, ואת הסכנה הנשקפת לאדם השמן התחום מחלות כלי הדם והלב. באוגוסט 2006 מתפרסם בכתב העת Lancet ניתוח רחב-יריעה של 40 מחקרים שהתפרסמו מ-1966 עד סוף 2005, בהם נסקרו בסך הכל כרבע מיליון בני-אדם לגבי גורמי סיכון הקשורים לשַמְנוּת, והאופן שאלה משפיעים על מחלת לב כלילית ולתמותה ממנה. ניתוח אחרון זה שאנו עומדים להתרשם מתוצאותיו, הוא פרי עבודתם של אנשי המכון הקרדיולוגי והמרכז למחלות פנימיות במרכז הרפואי Mayo במינסוטה, ללא ספק המרכז הרפואי מהמובילים בעולם, אם לא הטוב שבהם. והנה מסקנות סריקת מחקרים זו (meta-analysis) מעלה לכאורה תוצאות מפתיעות שאולי שומטות את הקרקע מתחת למדד BMI כגורם משמעותי בהערכת שַמְנוּת, ואולי יש צורך לחפש מדד אמין יותר.
ומהם עיקרי הממצאים? אנשים עםBMI הנמוך מ-.020 היו בקבוצת סיכון גבוהה יותר לתמותה כללית מכל סיבה שהיא (RR=1.37, כלומר סיכונם גדל ב-37%), וכן גדל סיכונם למות ממחלה קרדיו-וסקולארית ב-45%. לעומת זאת נמצא סקירת המחקרים האמורה, למרבה הפליאה, שאנשים עם עודף משקל הנכללים בקבוצת BMI הגדול מ-25.0 אך קטן מ-30.0, הם בעלי הסיכון הנמוך ביותר לתמותה כללית מכל סיבה שהיא (RR=0.87, כלומר סיכונם קטן ב-13%), וכן קטן סיכונם ב-12.0% למות ממחלה קרדיו-וסקולארית, כל זאת בהשוואה לאלה עם ערך BMI תקין בין .020 ו-25.0.
אך עוד יותר מפתיע הממצא מסקר שיטתי זה, שאנשים ממש שְמֵנים בהגדרה, אלה עם ערך BMI בין 30.0 ו-35.0, הם בעלי סיכון קטן במקצת לתמותה כלשהי (RR=0.93, כלומר סיכון הנמוך ב-7%), ואך נמוך באופן מזערי למות מסיבה קרדיו-וסקולארית (RR=0.97, סיכון הנמוך ב-3%), בהשוואה לאלה עם BMI תקין. הדברים נראים "הגיוניים" יותר רק באלה המוגדרים כ-"מאוד שמנים" (דהינו ערך BMI שמעל ל-35): ב"שמנים מאוד" התמותה מסיבה כל שהיא אמנם עולה בשיעור זעיר של 10% (RR=1.10), אך תמותה שלהם מתחלואה קרדיו-וסקולארית עולה ב-88% (RR=1.88), בהשוואה לאלה עם BMI תקין.

מה אנו למדים, או מנסים להבין משלל הנתונים האלה, או בלשון הכותרת של מאמר מערכת (Editorial) המלווה את המאמר של אנשי Mayo Clinic המצוטט: האם עלינו להמשיך ולהתייחס אל מדד BMI כאל גורם סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית? התשובה אינה חד משמעית כמו בהרבה סוגיות רפואיות-טיפוליות-תרופתיות הצצות לאחרונה, ומתירות אותנו בחוסר ודאוּת. הביקורת על אותם 40 מחקרים שסוכמו על ידי הצוות מ-Mayo, היא שבכל המחקרים הללו בהם נסקרו כאמור רבע מיליון אנשים, תקופת המעקב הממוצעת אחרי משתתפי הסקרים הללו הייתה 3.8 שנים בלבד. המקטרגים פוסקים שזה פרק זמן "קצר מדי" ומקובל שמעקב אחר מדדי תחלואה ותמותה באוכלוסיות גדולות אמורה להימשך עד 15 שנים, כדי שחלון הזמן יהיה רחב דיו, והמסקנות על הקשר בין BMI לבין תחלואה ותמותה תהיינה נכונות יותר. זו בהחלט ביקורת נכונה, כי אם יש תחום בו הנטייה לפרסם מסקנות חפוזות לאחר מעקב "קצר מועד" היא "מן השטן", זהו תחום הרפואה. האם תקופת המעקב הקצרה של 3.8 שנים היא בבסיס התוצאות המצוטטות שקשה לכאורה להסבירן? רק מחקרים נוספים בעתיד, שהם יותר "סבלניים" וארוכי-טווח יתנו את התשובה לשאלה זו.

אין לכאורה כל הסבר הגיוני לממצא המדווח במאמרם של אנשי Mayo על כך שבאנשים רזים עם BMI הנמוך מ-20.0 נמצא עליה של 45% בתחלואה קרדיו-וסקולארית, בהשוואה לאלה עם ערךBMI של 20.0 עד 25.0. באותה מידה, ואולי אף יותר, קשה להבין מדוע אלה עם משקל-יתר-על-המידה בעלי ערך BMI של 25.0 עד 30.0 יסבלו ב-12% פחות מתמותה קרדיו-וסקולארית בהשוואה לאלה עם BMI תקין, ומדוע אלה שהם ממש שמנים עם ערך BMI של 30.0 עד 35.0, עדיין ימותו ממחלות לב בשיעור הנמוך ב-3% בהשוואה לאלה עם גוף חטוב? ההיגיון היחיד במסקנות המחקר האמור, מתבטא בעלייה של 88% בתמותה מתחלואת לב אצל אלה "המאוד שמנים" עם ערך BMI של מעל 35.0 (לדוגמה, אדם בגובה של 1.70 מ`, השוקל 102 ק"ג, הוא בעל BMI של 35.2).

יש יותר מדי הרבה ראיות ותוֹבנוֹת רפואיות הקושרות עודף-משקל עד כדי שַמְנוּת לתחלואה קרדיו-וסקולארית, ולבטח למחלות משיקות כמו סוכרת ואחרות. ייתכן ש-BMI אינו המדד האידיאלי להערכת כובד המשקל או דרגת "עודף השומן" המזיקה לליבו של אדם. אכן לאחרונה מתרבים המאמרים המעדיפים את היחס בין היקף חגורת המותניים להיקף הירכיים (waist-to-hip ratio) כמדד אמין יותר. יותר מאמרים מצביעים על כך שאסור שמדד זה יהיה גדול מ-0.9 בגברים או גדול מ-0.8 בנשים. אך על כך בהזדמנות אחרת.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע