האם קיים אמנם פער ממשי בין דרגת בריאותם של נשים וגברים ? חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אם לשפוט מהנתונים האפידמיולוגיים היבשים, אין ספק שמי שטבע את הביטויים "המין החזק" וה"מין החלש" בגברים ובנשים בהתאמה, היה בהחלט רחוק מעיסוק בתחום הרפואה.

אמת, הגברים גדולים יותר בגופם, והם שריריים יותר, ורצים מהר יותר, וקופצים גבוה יותר, ומטילים כדור ברזל רחוק יותר מאשר נשים. אך כל אלה לא הופכים אותם לבריאים יותר: במושגי בריאות טהורים, הנשים הן ה"מין החזק".

אם נתבסס על נתוני המרכז האמריקני הלאומי לסטטיסטיקה בריאותית (NCHS), הפער בתוחלת החיים בין נשים וגברים בארה"ב הולך וגדל עם השנים.

יש אומנם כאלה שמייחסים את העלייה בתוחלת החיים לגורמים "חיצוניים" כמו ההתפתחות המרשימה ברפואה במאה ה-20, ההתקדמות הדרמטית בשיטות האבחון והטיפול הרפואיים, השינויים ב"אורח החיים" במובן של דיאטות בריאות יותר, פעילות גופנית סדירה, והירידה המתמשכת בעישון.

כל אלה מאריכים את תוחלת חיינו, ואף עלפי כן נראה שהנשים מרחיבות בהדרגה את פער שנות החיים הנוספות ביחס לגברים. בשנת 1900 חיו נשים אמריקניות בממוצע 48.3 שנים והגברים שם רק 46.3 שנים; בשנת 1950 כבר זינקה תוחלת החיים של האישה האמריקנית ל-71.1 שנים בעוד הגברים מתמידים לחיות 65.6 שנים; בשנת 2000 כבר עולות הנשים בארה"ב ל-79.7 שנות חיים והגברים שם מסתפקים ב-74.3 שנות חיים; בשנת 2007 חוצות נשים בארה"ב את קו 80 שנות חיים (80.4) והגברים שם מסתפקים ב-75.3 שנים.

כלומר מה שהתחיל ב-1900 בפער של 2 שנות חיים, התרחב בימינו אלה לפער של 5.1 שנים בין נשים וגברים, פער בהחלט משמעותי!

ראוי לציין שהפערים המצויינים למעלה משקפים ממוצע כלל-אוכלוסייתי בארה"ב, כאשר הפער בתוחלת החיים בקרב אפרו-אמריקנים הוא אף רחב יותר: בשנת 2007 חיה האישה השחורה בארה"ב 77.0 שנים בממוצע, בעוד הגבר השחור הסתפק רק ב-70.2 שנה.

פערים אלה בין המינים נותנים אותותיהם בהיבטים דמוגרפיים של האמריקנים המתבגרים. למעלה ממחצית האמריקאיות מעל גיל 65 שנה הן אלמנות, וישנן פי-3 יותר אלמנות אמריקאיות בנות 65 ומעלה מאשר אלמנים אמריקאיים בקבוצת הגיל הזו! בגיל שמעל 65 שנה, על כל 100 נשים אמריקניות נמצא רק 77 גברים, ובגיל שמעל 85 שנה, על כל 100 אמריקניות קשישות נמצא רק 38 גברים קשישים. אם נרחיק לכת אל בני 100 שנה ומעלה בארה"ב נמצא 4 נשים בחברת גבר ישיש מופלג אחד!  

אך נתונים משכנעים אלה אינם רק נחלת האמריקנים. במדינות מתועשות אך גם מתפתחות בעולם כולו, ידוע הפער הרחב בתוחלת החיים בין נשים וגברים.

ביפאן, המדינה עם תוחלת החיים הממוצעת הגבוהה בעולם מזה שנים, האישה חיה  85.6 שנים על פי נתוני 2009, והיפאני מסתפק ב-78.8 שנות חיים, פער של 6.8 שנים; בקנדה הפער לטובת הנשים עומד על 5.2 שנים (83.9 לעומת 78.7); האיטלקיות חיות בממוצע 83.3 שנים ובני זוגם רק 77.3 (פער של 6.0 שנים); באנגליה הפער לטובת הנשים עומד על 5.1 שנים (81.6 לעומת 76.5). בשכנתנו ירדן חיות נשים 81.6 שנה ואילו הגברים רק 76.3 שנה (פער של 5.3 שנים)ואילו בבוסניה ידועת המלחמות והסבל הפער כצפוי הוא אף גדול יותר-7.4 שנים, המייצג הבדל בין 82.3 שנות חיים לנשים ו-74.9 שנים לגברים.

אם ננסה לפלח את יחס התמותה בין נשים וגברים בכל אחד מ-10 הגורמים המובילים לתמותה בארה"ב נדלה את הנתונים הבאים על פי סדר יורד של סיבות לתמותה: גברים מתים ב-50% יותר מאשר נשים ממחלת-לב; גברים מתים ב-40% יותר מנשים ממחלות סרטן למיניהן; אין הבדל בשיעור התמותה משבץ מוחי בין שני המינים; גברים מתים ב-30% יותר מנשים ממחלות ריאה חסימתיות; גברים מתים מתאונות למיניהן פי 2.2 בהשוואה לנשים; גברים מתים מסוכרת ב-40% יותר מנשים; נשים מתות ב-30% יותר מגברים מאלצהיימר (תוצאה ישירה מתוחלת החיים המוגברת שלהן); גברים מתים ב-40% יותר מנשים מסיבוכי שפעת ודלקת ריאות; גברים מתים ממחלות כליות ב-40% יותר מנשים; גברים מתים מאלח-דם (סֶפּטיסֶמיָה) ב-20% יותר מנשים.

בסך הכול גברים מתים ב-41% יותר בממוצע של כל 10 הסיבות העיקריות לתמותה בארה"ב.

אך גם בקטגוריות קטלניות התורמות פחות לסך התמותה בארה"ב בהשוואה ל-10 הסיבות המובילות שלמעלה, עדיין הגברים "מוליכים" על פני הנשים באופן מרשים: גברים אמריקנים מתים פי-2.1 יותר מנשים ממחלות כבד, והם מתים פי-2.7 יותר ממחלת הכשל החיסוני איידס בהשוואה לנשים. גברים אמריקניים מאבדים עצמם לדעת פי-4.1 יותר מנשים שם, והם גם נרצחים פי-3.8 יותר מאשר נשים.  

כפי שכבר ברור מהנתונים לעיל, גברים מתמודדים עם תחלואות שונות יותר מאשר נשים לאורך חייהם. גברים מתחילם לחלות בגיל צעיר יותר, והם סובלים מיותר מחלות כרוניות בהשוואה לנשים. לדוגמה, גברים לוקים בבקע (hernia) פי-9.7 בהשוואה לנשים, והם ילקו במפרצוֹת (aneurysms) של אבי העורקים פי חמישה יותר מנשים. גברים סובלים משיגדון (gout) פי 4.2 יותר מנשים, וסיכוייהם ללקות באבני כליות  גדולים פי-3.2 בהשוואה לנשים.

גברים יתפתו לאלכוהוליזם בגלל חולשת דעת פי שלושה מאשר נשים, ובאותו יחס ובלי שום קשר, ילקו גברים יותר בסרטן שלפוחית השתן. גברים ילקו בנפחת הריאות (אֶמפיזמה) ובכיב התריסריון פי שניים יותר מאשר נשים.

נראה שה"אפלייה" הבריאותית המתוארת כאן בין שני המינים, מלווה את הגברים מהעריסה אל הקבר.

לזכרים יש אמנם יתרון על פני הנקבות ממש בתחילת הדרך, כאשר הזרעונים הנושאים מטען כרומוזומלי זכרי "קל" יותר, ינועו מהר יותר ויגרמו להתעברות של זכרים הגדולה ב-15% מזו של התעברות נקבות. אך מתברר שעוּבּרים זכריים הם בעלי סיכון גבוה יותר למות בעודם ברחם וכך ההפרש של 15% לזכותם של הזכרים ברגע ההתעברות, מצטמצם במהלך 9 חודשי ההיריון, עד כי ללידה עצמה מגיעים 104 בנים לכל 100 בנות.

אך מכאן ואיך מתחילה ה"ויה דולורוזה" הגברית! מסתבר שלילוד זכרי יש סיכוי גדול ב-60% להיוולד טרם-עת מאשר לתינוקת, וממילא לסבול מאותן תסמונת הכרוכות בלידה טרם-עת כגון מצוקה נשימתית. בנים הם בסיכון המוגבר ב-18% לעומת בנות, למות בשנת החיים הראשונה!   

 אם כבר הפנמנו את המסר על היות גברים חולים יותר במהלך חייהם בהשוואה לנשים, אנו מבקשים לדעת מהם הסיבות הביולוגיות, החברתיות וההתנהגותיות הגורמות לפער בריאות זה בין המינים?

 גורמים ביולוגיים לפער בריאות בין המינים:

1. גנים וכרומוזומים-זכרים ונקבות שונים ביניהם מרגע ההתעברות. האדם מכיל 22 עד 25 אלף גנים, הממוקמים על פני 23 זוגות כרומוזומים בתאי הגוף. שני המינים זהים ביניהם ב-22 זוגות כרומוזומים, אך נבדלים בזוג כרומוזומים אחד הידוע ככרומוזום המין: בנקבות צמד כרומוזומי המין זהים וידועים ככרומוזומי X, ואילו הזכרים מכילים כרומוזום X אחד וכרומוזום Y אחד. כרומוזום Y קטן בממדיו, והוא כ-1/3 בגודלו בהשוואה לכרומוזום X, ובהתאם הוא מכיל הרבה פחות גנים בהשוואה לכרומוזום המין הנקבי.

כמה מהגנים הללו קשורים במחלות כמו המופיליה לדוגמה, כאשר הגן הפגום יושב על כרומוזום X ואין לו אלל תאום תקין על פני כרומוזום Y, וממילא מחלה זו תתרחש באופן בלעדי בזכרים. מחלות תלויות בכרומוזום X אלה כמובן תגברנה תחלואה ותמותה בקרב זכרים במרוצת חייהם.

2. הורמונים-בעבר היינו סבורים שההורמון הזכרי טסטוסטרון נושא בחלק מהאשם להתקפי-לב טרם-עת בגברים, ואילו שההורמון הנקבי אסטרוגן מגן על נשים מפני התקפי-לב. תיאוריה זו הייתה מבוססת על התצפית לפיה אתלטים הנוטלים באופן אסור אנדרוגנים (הורמונים זכריים), מפתחים פרופיל שומנים לקוי, וצפויים לסבול ממחלות קרדיו-וסקולאריות במשך הזמן.

אך המחקר החדש מראה שטסטוסטרון בריכוזים פיזיולוגיים אינו משבש ערכי כולסטרול ואינו מזיק ללב, ולמעשה יש ראיות לכך שטיפול בטסטוסטרון במינונים מדודים, אף עשוי לסייע לגברים עם מחלת-לב. יתרה מכך, נשים הנוטלות אסטרוגנים לאחר גיל חידלון הווסת על מנת לפצות על הדעיכה ברמות הורמון זה בגיל המעבר, אף מגבירות את סיכונן ללקות בהתקפי לב, בשבץ מוחי, או בקרישת-יתר.  

אך גם אם הורמוני המין אינם תורמים לחלק הארי של תופעות הבריאותיות שאנו מייחסים לפער הבין-מיני, יש להם תפקיד מסוים. לדוגמה, אסטרוגן מעלה את ריכוז הכולסטרול "הטוב"-HDL, מה שאולי מסביר מדוע מחלות לב מתחילות בנשים באופן טיפוסי כ-10 שנים מאוחר יותר בנשים מאשר בגברים, ובדרך כלל עמוק בגיל המעבר כאשר רמות הורמון נקבי זה דועכות אצלן. מאידך גיסא, טסטוסטרון עלול לתרום לנטייה הגברית ליטול סיכונים, ולהתנהגות אגרסיבית, העלולה לגרום למצבים מסוכנים אליהם נקלעים גברים, בעיקר בגיל הצעיר יותר.

טסטוסטרון עלול להגביר תחלואה של בלוטת הערמונית, שפירה וממאירה כאחת. שני ההורמונים האמורים, תורמים לבריאות העצם, אך דווקא לגברים יש יתרון. כאשר גברים מזדקנים, רמות טסטוסטרון דועכות באופן אטי יחסי, בקצב של כ-1% לשנה. לעומת אלה, אסטרוגנים דועכים בנשים בגיל המעבר באופן תלול בהרבה, וגורמים בכך להופעה מוגברת של אוסטאו-פורוזיס בנשים.

3. האנטומיה של אברי הרבייה- אם משווים את התחלואה והתמותה מסרטן הערמונית, לאלה הקשורים למחלת הסרטן ברקמות ואיברים נקביים, כמו רקמת השד, הרחם והשחלות, מסתבר שדווקא נשים הן בסיכון הגדול ב-45% מזה של הגברים. במובן זה הנשים מייצגות דווקא את המין הפגוע יותר.

  4. חילוף החומרים (מטבוליזם)- כולסטרול נמצא גבוה ברשימת המועמדים ליצירת פער הבריאות הבין-מיני. לגברים ולנשים יש אמנם רמות דומות של הכולסטרול "הרע"-LDL, אלא שלנשים בדרך כלל יש רמות גבוהות יותר של הכולסטרול "הטוב"-HDL, בממוצע 60.3 מיליגרם לדציליטר בנשים, לעומת 48.5 מיליגרם לדציליטר בגברים. וכמו ש-HDL מקובל כמשפר את בריאות הלב ומקנה יתרון לנשים, דווקא טריגליצרידים המגבירים את תחלואת הלב גבוהים ברמתם בין גברים עם רמה ממוצעת של 158 מיליגרם לדציליטר בהשוואה ל-135 מיליגרם לדציליטר בלבד בנשים. ואם במחלות מטבוליות עסקינן, הרי סוכרת המהווה בעיה רב-אוכלוסייתית ששכיחותה הולכת וגדלה בשני המינים, אם כי בגברים אחוז התחלואה בארה"ב גבוה בשיעור זעיר של 1.5% בהשוואה לנשים.

כמו סוכרת, השמנת-יתר (obesity) עולה במהירות מאיימת בהיקפה בחברה המודרנית, ובארה"ב בפרט. יותר משני שלישים של האמריקנים הם בעלי משקל עודף, או שהם מוגדרים כשמנים של ממש. בהשוואה לגברים בעלי משקל תקין, גבר אמריקני בן-40 שנה שאינו מעשן, יאבד 3 שנות חיים אם הוא בעל משקל עודף (BMI של 25.0-30.0 ק"ג/מ2), אך הוא עלול לאבד כמעט 6 שנות חיים בממוצע אם הוא שמן ממש (BMI מעל 35.0).

אמנם השכיחות של השמנת-יתר גבוהה במקצת בקרב נשים אמריקניות בהשוואה לגברים שם, אך דווקא אופי ההשמנה "הגברית" הוא בעייתי יותר. זאת כיוון שנשים נוטות לאגור את "עודף השומן" שלהן בישבן ובירכיים מה שמוגדר כ"השמנה דמוית אגס", ואילו גברים כרסתנים נוהגים לאגור את עודף הקילוגרמים דווקא באזור המותניים מה שמשווה להם "השמנה דמוית תפוח". עודף שומן מעולם אינו בריאותי במיוחד, אך השומן הבטני-ויסצרלי, הוא מסוכן בהרבה מאשר רקמת שומן עודפת בתחתית הישבו או אגן הירכיים.

בכך עולים סיכוניו של הגבר השמן ללקות בהתקף-לב ואף שבץ מוחי, וגם אם אישה תפוחת ישבנים אינה התגשמות פאר היצירה, משמניה מסוכנים לליבה  פחות מאלה של "צמיגי הכרס הגבריים".

נמשיך ונדון בפער הבריאות בין גברים ונשים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן- עמי סלע