פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
נכון להיום, סוכרת מאובחנת על ידי מדידת רמת גלוקוזה בדם בעת צום, כאשר הסף המקובל כיום הוא 130 מיליגרם לדציליטר, או אם לאחר מבחן העמסת סוכר עולה רמת הסוכר בדם לריכוז של מעל 200 מיליגרם לדציליטר.
יחד עם זאת, ועדת מומחים בינלאומית שמונתה על ידי איגוד הסוכרת האמריקני ((ADA, האיגוד האירופי המקביל, ופדרציית הסוכרת הבינלאומית, המליצה לאחרונה
במסמך שהתפרסם ב-2009 בכתב העת Diabetic Care, להמיר את המדדים הללו במדד של "ההמוגלובין המְסוּכרר" (glycated hemoglobin) שסימונו HbA1C.
ועדה זו מצהירה שסוכרת type 2 תאובחן בכל מי שהערך הנמדד אצלו של HbA1C שווה או גבוה מ-6.5% ללא מדידה ישירה של רמת גלוקוזה בדם, זאת על אף שמדד ריכוז הסוכר עצמו ימשיך להיות בשימוש באלה שמדידת רמת HbA1C בהם אינה אידיאלית.
הקדשנו באתר זה מספר מאמרים ל"המוגלובין המסוכרר", ונחזור בקצרה על משמעותו: רמת גלוקו-המוגלובין אוHbA1C , משקפת את רמת הסוכר הממוצעת שלנו במשך 2-3 החודשים האחרונים. המוגלובין, כידוע החלבון הנמצא בתאי הדם האדומים. הגלוקוז שבדם נקשר להמוגלובין. ההמוגלובין שאליו נקשר הגלוקוז, נקרא גליקו-המוגלובין. ככל שרמת הגלוקוז גבוהה יותר, יותר מולקולות גלוקוזה נקשרות למולקולות המוגלובין, וכך מתבצע מיצוע של רמת הגלוקוז, והתאים מהווים מעין "תאי זכרון".
כיוון שאורך החיים הממוצע של כדורית אדומה הוא כ-4 חודשים, וקיימת תחלופה מתמדת של תאי דם אדומים, מקובל שה"זכרון" לגבי "המוגלובין מסוכרר" תקף לחודשיים-שלושה.
במחקר ה-DCCT הוכח ששמירה על איזון רמות הסוכר קרוב ככל האפשר לרמות של לא סוכרתיים, מורידה באופן משמעותי את הסיכון לפיתוח סיבוכי סוכרת.
על פי המלצות אגודת הסוכרת האמריקאית משנת 2006, ערך המטרה שלHbA1C עבור בוגרים עם סוכרת צריך להיות פחות מ-7%. ערכי מטרה חמורים יותר (פחות מ-6%) עלולים להפחית עוד יותר את הסיכון לסיבוכים, אך במחיר הגדלת הסיכון להיפוגליקמיה.
מדידת המוגלובין A1C היא בעלת מספר יתרונות על מדידת גלוקוזה, אך לעתים שימוש בלעדי במדד ההמוגלובין המסוכרר עלול להציג מספר בעיות כפי שנראה להלן.
היתרונות של מדידת המוגלובין A1C:
יש צורך בדגימת דם אחת שניתן אפילו לדגום כאשר הנבדק אינו בצום. התנודות מיום ליום ברמת HbA1C קטנות באופן בולט מרמת הסוכר הנמדדת בצום, ואף קטנות בהרבה מהתנודות המקובלות לגבי רמת הסוכר הנמדדת בדם לאחר מבחן העמסת סוכר: מקדם השוֹנוּת (CV או variation coefficient of) הוא 3.6% במדידת HbA1C, והוא גדל ל-5.7% במדידה ישירה של רמת הסוכר ואף ל-16.6% במדידת רמת הסוכר לאחר העמסת סוכר.
נראה אם כך שרמת המוגלובין מסוכרר, היא יציבה יותר משתי הבדיקות החלופות. קיים כמובן גם הטיעון, שערך HbA1C משקף את ערך הגליקֶמיָה בטווח הזמן של כ-3 חודשים, וזאת בניגוד למדידת אקראית של רמת סוכר בדם העלולה להשתנות משעה לשעה, ואינה מייצגת אלא מצב נתון עכשווי. מדידת "המוגלובין מסוכרר" גם יעילה ונוחה יותר מבחינת הרופא המטפל, בהערכת ההיענות (compliance) של המטופל, בהקפדתו על נטילת התרופות או על היצמדותו להמלצות בדבר דיאטה נכונה, וכן נוחה יותר לרופא בהגיעו להתאים למטופל את טיפול ההמשך הראוי.
בעבר, היה קיים מכשול מסוים בשיקולים האם לעבור למדד החדש של "המוגלובין מסוכרר", והוא חוסר האחידוּת (סטנדרטיזציה) של שיטת המדידה הזו, כלומר החשש שמא תוצאות הבדיקה של HbA1C תהיינה תלויות בשיטת הבדיקה שכל מעבדה נוקטת בה. מכשול זה הוסר לחלוטין כעת בעקבות הנחיות לסטנדרטיזציה שפרסמה הפדרציה הבינלאומית לכימיה קלינית ורפואת מעבדה (IFCC), שהתפרסמו בשנת 2004 בירחון הסוכרת Diabetologia.
החסרונות של מדידת המוגלובין A1C:
ידוע שבבני אדם שונים בעלי רקע אתני שונה, עשויים להופיע מולקולות המוגלובין בעלות מבנה שונה, לעתים בגלל מוטציה נקודות או אחרת בשרשראות הגלובין אלפא וביתא המרכיבות את המבנה ה-4 שרשרתי של המוגלובין.
לעתים המוטציות הללו ניכרות יותר והן גורמות למחלות מסוג Sickle cell anemia או תלסמיה לסוגיה, אך יש לעתים מוטציות פחות פתולוגיות אם כי כאלה שעשויות בהחלט להשפיע על מידת ואופן קישור הסוכר גלוקוזה להמוגלובינים אלה, ובהתאם לתת תוצאות מטעות לגבי רמת הסוכר בדם.
ישנם המוגלובינים כגון HbS, HbC, HbD ו-HbE ויש התלבטות לגבי האחידות של קביעת ערכי HbA1C בסוגי המוגלובינים שונים במכשירי המדידה השונים. כיוון שהשכיחות הגדולות של מוטציות בהמוגלובין נמצא בעיקר בשחורים באפריקה, במוסלמים מאגן הים התיכון ובתושבי דרום מזרח אסיה, ההמלצה היא שכאשר תוצאות מדידת גלוקוזה בדם מראות סתירה ואי התאמה עם תוצאות HbA1C, או כאשר תוצאה HbA1C יוצאת בלתי צפויה, כאשר התוצאה יוצאת יותר גבוהה מ-15%, או כאשר יש שינוי בולט בתוצאת HbA1C במעבר ממכשיר אחד למשנהו, בכל המקרים הללו יש להתייחס בחשדנות ובזהירות לתוצאות.
מצב נוסף העלול להשפיע על תוצאות מדידת HbA1C, היא אנמיה על רקע חסר בברזל, המשפיעה על מיליוני אנשים בעולם, ובעיקר על נשים. מצב זה של אנמיה על רקע חסר בברזל, יכול לגרום לתוצאת HbA1C המוגברת ב-1% עד 1.5%, לפני התחלת טיפול בתוספי ברזל.
האם משמעות הדבר היא שכל אדם החשוד לסוכרת, לפני שמתחילים במדידת HbA1C יצטרכו לבדוק אצלו רמת ברזל שמא יש לו חסר, או לבדוק רמות המוגלובין לברור אפשרות של אנמיה המוליטית, שעלולה אף היא לשנות את תקופת החיים של כדוריות אדומות, מה שישפיע ודאי על מדד "המוגלובין מסוכרר".ומה באשר לאלה עם מחלת אי-ספיקת כליות בהם עלולות להיות השפעות שונות על רמת HbA1C, או על ידי תופעות של תמס דם מוגבר (המוליזה) או כתוצאה מיצירה של המוגלובין-קרבמיל (carbamylated hemoglobin).
המוגלובין קרבמיל , נוצר אצל אלה עם אי-ספיקת כליות בהם מטבע הדברים יש רמה גבוהה של שתנן (urea) בדם, ואחד מתוצרי הפירוק של שתנן היא חומצה איזוציאנית, הנקשרת קשר קו-וולנטי לא-אנזימטי לחלבונים שונים בפלזמת הדם, כולל המוגלובין, ליצירת נגזרת המוגלובין-קרבמיל. ידוע שנגזרת אחרונה זו של המוגלובין משפיעה על יכולת הקישור של סוכר להמוגלובין ייחודי זה. זאת ועוד, ידוע לדוגמה שבנשאי HIV שאינם מטופלים בקוקטייל התרופות לדיכוי נגיף HIV, נמצא רמת HbA1C נמוכה ב-1% מזו שמוצאים בנשאי HIV שמטופלים בטיפול האנטי-נגיפי.
ידוע כמו כן, שגם לגיל יש השפעה על מידת ההתקשרות של גלוקוזה להמוגלובין, באופן ש-HbA1C גבוה ב-0.4% בבני 70 שנה בהשוואה לבני 40 שנה עם אותם ערכי סוכר בדם, וכן ידוע שיש השפעה למוצא האתני באופן שרמת HbA1C גבוהה יותר בשחורים מאשר באירופאים עם אותם נתוני סוכר בדם.
אך הבעיה בהא הידיעה בתחום זה היא עדיין הנושא הלא-פתור של מכשירי מדידה (analyzers) של רמת HbA1C, עם דרגת שוֹנוּת גבוהה מדי: ביוני 2009 נמצא על ידי הוועדה הבריטית של בקרת טיב במעבדות קליניות שם, שכאשר 251 מעבדות בבתי חולים בבריטניה קבלו במקביל דגימת דם זהה עם ערך HbA1C של 6.5%, התוצאות שהתקבלות ממעבדות אלה נעו בין ערכים של 5.8% ל-7.2%, פער בלתי נסבל בעליל.
אך הנימוקים נגד הפיכת הטסט של רמת HbA1C כטסט יחידני שיבוא במקום מדידה ישירה של גלוקוזה בדם, רבים וכבדים. אחד הנימוקים הנכבדים בזמנו להעדיף את מדידת ה"המוגלובין המסוכרר" על זו של גלוקוז בדם בצום, נבע מהקושי הטכני להיות אכן בצום של 8 שעות, כאשר לא מעט מהנבדקים "שברו" את הצום האמור במידה זו או אחרת.
לכן נבדקת כיום חלופה, בחלק מהמחקרים בנושא, של מה שקרוי "Two hour glucose", ויש כבר עדויות לכך מניסויים באוכלוסיות גדולות שמדידת רמת גלוקוזה בצום מלא, או גלוקוזה של "2 שעות", עדיפות על הסתמכות בלעדית של רמת HbA1C, בגילוי מוקדם של מחלה מיקרו-וסקולארית, כגון רטינופתיה של העין שהיא תופעה ידועה כסיבוך של מחלת הסוכרת.
נימוק אחר המושמע כנגד הסתמכות בלעדית על HbA1C הוא כדלקמן: בניסויים רחבי היקף של כמות גדולה של מטופלים, מדידת HbA1C נעשתה בדרך כלל באותה שיטת מדידה, או אפילו באותו מכשיר עצמו במרכז רפואי גדול שריכז את המחקר. עובדה זו מטשטשת ביודעין את ההבדלים שתוארו למעלה בדבר הבדלים מהותיים בתוצאות של HbA1C המקבל במכשירים שונים ובשיטות עבודות שונות. כלומר, במציאות הרוטינית של חיינו יש סיכוי גדול לקבלת תוצאות HbA1C בדרגת הדירות נמוכה במכשירים שונים, במקומות גיאוגרפיים שונים.
לפי ממצאי מחקרי NHANES, ב- 50% עד 60% מהמטופלים עם רמות סוכר בדם שמעל הסף המוסכם של 130 מיליגרם לדציליטר, נמצא רמת HbA1C הנמוכה מ- 6.5%. פרוש הדבר, שאם נשתמש אמנם בסף של 6.5% לגבי רמת HbA1C, יהיו מטופלים רבים שיוחמצו, ולכן נראה שאין להסכים לגישה החדשה המציעה להתייחס לרמת ה"המוגלובין המסוכרר" בגישה של בדיקת סריקה מחייבת לגבי אפשרות של מחלת סוכרת בנבדק.
הסתירה המתוארת כאן עלולה להיות עוד מודגשת יותר במקרים של כאלה שבדמם נמדדה בצום רמת סוכר של 180 מיליגרם לדציליטר, ובאותה דגימת דם נמדדת רמת Hb A1C של 6.4% . אל מי משני המדדים נתייחס יותר?
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
