האם מוצדק המשך הסגר למניעת התפשטות נגיף הקורונה? דעות לכאן ולכאן!

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי
שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

נתחיל עם הדעה המצדדת בהמשך המגבלות בניסיון להפחית את ההדבקה
בנגיף הסורר שהפך את סדרי חיינו באופן שאין לו תקדים במאה השנים האחרונות. 

ההבנה שלנו את אופיו והלכותיו של COVID-19 עדיין מוגבלת ביותר. מאז המקרה הראשון שאובחן ואושר בארה"ב
בתחילת חודש מרס 2020, הנגיף הטיל חיתתו על מערכת הבריאות בעיקר באזורים
האנדמיים (Emanuel וחב' ב-New England Journal of Medicine מפברואר 2020), באופן שהמחיש לנו שגם
מקרים א-תסמיניים או קדם-תסמיניים עלולים להיות מדביקים ביותר במהירות ובאופן
נרחב (Arons וחב' באותו כתב עת מאותו
תאריך).
יחד עם זאת, יש לנקוט זהירות באופן בו אנו מנסים לפרש את הפוטנציאל הטמון בנגיף
עלום זה, ובעיקר במידת הנזק שהוא מסוגל לגרום שעוד לא ראינו את קצה-קצהו (Bendavid בדו"ח על פגעי COVID-19 בסנטה קלרה, קליפורניה).
למרות שקיימת תחושה שנתוני התמותה בקרב המודבקים בנגיף זה הם מוגזמים, עדיין יש
סבירות גבוהה שהתמותה לה הוא גורם, גדולה פי-10 ומעלה בהשוואה לתמותה משפעת
עונתית (Niforatos וחב' ב-British Medical
Journal משנת 2020).

אך ללא כל קשר, קצב ההדבקה הדרמטי באוכלוסייה הנרחבת, הפיל בעולם כולו
נכון ליום כתיבת דברים אלה (7 ביוני 2020) ארבע מאות ושבעה אלף חללים
(407,257 ליתר דיוק).
בארה"ב בלבד, המדינה העשירה והמתקדמת בעולם, נפטרו עד ליום זה, 110,424 איש
מתוך 1,927,890 איש שנדבקו שם בנגיף. כל אלה ב-100 ימים בלבד!! ואולי כבדה יותר
התחושה שמערכות הבריאות בארה"ב, כמו גם במדינות מתועשות ומתקדמות אחרות,
נתפסו לא ערוכות להתמודד עם שיעורי המאושפזים, והמונשמים, מה ששיבש קשות את השגרה
הקלינית בבתי החולים, ופגע ישירות במיליוני חולי סרטן ומחלות-לב ומרעין בישין
אחרים, שטיפוליהם נדחו ונפגעו, עד כדי גרימת תמותה וסבל, שאין להם שיעור.  

אפילו ההערכות וההתנבאויות השמרניות ביותר, כבר מצביעות על כך
שהתמותה מ-COVID-19 עלתה, ואולי אף תעלה מהתמותה לה גרמו מחלות מדבקות אחרות בתקופתנו
(Basu ב-Health Affairs מחודש מאי 2020). בשעת
כתיבת הדברים האלה אין מדינה בעולם שנח   סך ממנה ביקורו של הנגיף
המרושע.
בהיעדר חיסון בטוח ויעיל, היעדר תרופה או תכשיר פרופילקטי,
התערבות בלתי פרמצבטית היא הדרך היחידה להאט את התפשטות הנגיף. 
התערבות זו כוללת שמירת מרחק בין אנשים, שמירה על גהות, מסכות פנים,
בידודם של אנשים חיוביים לנגיף, כמו גם אלה שהיו במגע קרוב עם מודבקים, וסגר
מוחלט כמו זה של בתי ספר ועסקים, ומניעת מפגשים חברתיים וטיסות.

האסטרטגיה הטובה ביותר להפחית הידבקות בנגיף, כוללת גילוי מוקדם
ואגרסיבי של אנשים מודבקים ובידודם, לפני שנוצרת מסה קריטית של מספר ניכר של
מודבקים באופן שהופך את האזור המסוים לאנדמי (Hellewell וחב' ב-Lancet Global
Health משנת 2020). 
אסטרטגיה זו הוכחה כקשה במיוחד ליישום עם COVID-19, בעיקר בגלל פרק הזמן שבין ההדבקה להופעת
תסמינים חמורים, וכן בגלל חסר של בדיקות זמינות. 
משום כך, סגר ובידוד הופכים בדיעבד לשיטות היעילות אם כי המאוד לא נוחות לריסון
התפשטות הנגיף. לצורת סגר זו, הגבלת תנועה והימנעות מלימודים או עבודה, אין תקדים
הזכור לנו, מה שהופך את חווית הסגר לקשה יותר.

סגר אוכלוסייה הוא לבטח צעד התערבותי לא-פרמצבטי דרקוני, אך הוא יעיל
בהפחתת התפשטות הנגיף במניעת מגע בין אנשים. 
ארכיונים היסטוריים שבחנו 43 ערים בשנים 1918-19, בעיצומה של השפעת הספרדית",
מצאו מתאם חזק בין סגר אוכלוסייה להורדת מספר המתים מהמחלה דאז. 
ככל שסגרים אלה לפני 100 שנה נכנסו לתוקפם מוקדם יותר ומשכו פרק זמן ארוך יותר, כך
גם הירידה שנצפתה אז בתחלואה ובתמותה (Markel וחב' ב-JAMA משנת 2007). 
אך סגר צופן בחובו מחיר, סכנה ונזק. כבר כרגע, ידוע שהסגר וצמצום הפעילות
הציבורית-תעסוקתית-תחבורתית שנכפו עלינו על ידי COVID-19, כרוכים במשבר רגשי, כלכלי
וחברתי שהוא לא פחות מקטסטרופלי (Nicola וחב' ב-International Journal of Surgery משנת 2020). ולצד אלה מתחיל להסתמן הנזק
הרפואי הכבד שגורם סגר, עם עלייה במגמת התמותה ממחלות אחרות, שניתן היה למנוע אם
לא היו מגבלות בהתמסרות לטיפולים מצילי חיים באבחונים, בנטילת תרופות ובניתוחים (Brown וחב' במאמר מערכת ב-Washington Post).

יחד עם זאת, המגבלות האמורות אינן יכולות או אמורות להתרופף או להיות
מוסרות, במיוחד באוכלוסיות בסיכון גבוה כגון אלו של קשישים. 
הסרה בלתי שקולה ומושכת של סגר טרם-עת, עלולה לגרום לגל שני של תחלואת COVID-19, ממש כפי שאנו חווים בעצם
הימים האלה בישראל. 
לא ידוע אפילו אם גל שני של תחלואה יהיה חמור יותר באופיו ובתוצאותיו, מאשר הגל
הראשון. התקווה היא שכבעלי ניסיון בחודשים שחלפו, אנו נהיה מוכנים יותר בהתמודדות
עם הגל השני, בהיערכות של בתי החולים, במיגון האישי (מסיכות פנים, גהות משופרת
ואי-התגודדות) ובמוּכנוּת הנפשית. 
את הבעת תקווה אינה אסטרטגיה. הגישה למניעת התפשטות הנגיף חייבת להיות אגרסיבית. 
בדיקות מעבדה פטורות מתשלום חיבות להתבצע במסות גדולות ללא הפנייה מרופא, בעיקר
במוקדי אוכלוסין מועדים לפורענות כמו בתי-אבות, בתי כלא, בתי מקלט למחוסרי בית,
ואזורים של אוכלוסייה צפופה (כמו זו של חרדים בישראל המתגוררים בדירות קטנות עם
מספר רב של בני משפחה). 
כל אלה לצדו של המשך מגבלות תנועה ושהייה בצוותא, שאנו כוללים במושג
"סגר" (Kaplan וחב' ב-JAMA Health
Forum משנת 2020). 

כעת אנו מגיעים לאלה השוללים סגר. לדעת האחרונים, סגר היה מוצדק בשלב
הראשוני, כאשר התפרסם שנגיף חדש ומדבק מאוד עם שיעור תמותה של 3.4% בין הנדבקים
התסמיניים. 
יחד עם זאת, אנו יודעים שהדבקות סמויות מהוות רוב גדול בקרב המודבקים. ואמנם, מספר
האנשים הנדבקים עם הנגיף הזה, גדול לאין-ערוך מאלה שהדבקתם מאוששת על ידי בדיקת PCR, ולמעשה גדול פ-5 בעירGangelt  בגרמניה, וגדול פי-500 בעיר Kobe ביפן. 
אך הנתונים מראים שרוב מקרי המוות מ-COVID-19  אירעו בקרב אלה עם תוחלת חיים קצרה (Ioannidis וחב' ב-medRxiv משנת 2020), בה בשעה
שממוצע הגיל של הנפטרים מ"השפעת הספרדית" היה 28 שנה. 
אם כך, האובדן הצפוי בשנות חיים באיכות גבוהה, גם ללא תקנות סגר חמורות, קטן
פי-100 עד פי-1,000 מזה שנצפה ב-1918, מה שמדמה אותו (או אפילו קטן יותר) לשפעת
עונתית אופיינית, ההורגת 34,800 ילדם בשנה עם מחלות דרכי נשימה נמוכות וחריפות,
זאת בהשוואה ל-COVID-19 שנמנע באופן מובהק מפגיעה בילדים.

גם אם COVID-19 מתון יותר בפגיעתו מאשר חששו בתחילה, הוא עדיין עלול להיות קטלני
בבתי חולים עם צוות רפואי נגוע (Wang וחב' ב-Lancet Global Health משנת 2020), או בבתי אבות (Booth במאמר מערכת ב-Guardian), שם נמצא חלק הארי של
מקרי המוות. 
לכן יש להקפיד באופן משמעותי יותר עד כדי סגר בבתי חולים ובתי אבות, כי משם תיפתח
הרעה. לעומת זאת, הכרזה על סגר באוכלוסייה כולה, הוא בעל יתרונות מסופקים: להכניס
להסגר אנשים צעירים יחסית ללא גורמי סיכון, של מנת "לשטח את העקומה",
יהיה פחות יעיל ממציאת חיסון כנגד הנגיף. 
לסגר יש מספר מרכיבים מובְנים: חלק מהם, כמו הימנעות מצפיפות והתגודדות אנשים
נראית יעילה, אך אחרים עלולים להיות בלתי רצויים, בהגבירם אפילו את שיעורי התמותה
כמו לדוגמה סגירת בתי-ספר עלולה להגדיל את חשיפתם של אנשים מבוגרים במשפחת עם
בריאות רופפת לתלמידים מושבתים במשפחה השוהים בביתם ונושאים מבלי דעת את הנגיף.

אך סגרים עלולים לגרום גם לנזקים שונים מעבר לאלה הקשורים לנגיף
הקורונה, נזקים הכרוכים בפגיעה בריאותית, כלכלית וחברתית. 
כליאתם בבתיהם של אלה עם סיכון ממשי להידבק בנגיף ולחלות, לא צריכה לכלול פרטים
באוכלוסייה שהם צעירים ובריאים וחיים בתנאי גהות טובים. 
עקה נפשית הנגרמת מסגר, עלולה להשפיע על תגובת מערכת החיסון  להדבקות של מערכת הנשימה, כאשר הדכדוך הנפשי
הנגרם בסגר, יגרום לפגיעה נפשית עד כדי פסיכיאטרית, שאת ממדיה קשה עוד להעריך
בנקודת זמן זו. 

בתנאי סגר, אנשים רבים עם מחלות קרדיו-וסקולריות, במצבים חריפים
הניתנים לטיפול, נמנעים להגיע למרפאות ולבתי חולים לטיפול השוטף, לבדיקות תקופתיות
ולניתוחים מתחייבים (De Filippo וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2020, ו-Melzier וחב' ב-European Heart
Journal משנת 2020). 
כבר עתה ניתן לקבוע שאנשים רבים עם תחלואות רקע נפטרו בגין סגר, שחייהם היו ניצלים
לולא הסגר (Docherty וחב' ב-medRxiv משנת 2020). חולי סרטן שטיפוליהם נדחו בעת הסגר שילמו בחייהם
טרם-עת (Sud וחב' ב-medRxiv משנת 2020). סגר פוגע
כלכלית בצורה אנושה גם בבתי החולים בגין היעדר הכנסות מטיפולים רפואיים.

 סגר ממושך מתדלק מצוקה כלכלית בפיטורין ואובדן משכורת או הכנסה כספית
מסגירת מקומות עבודה ופשיטות רגל. אנשים שאינם משתכרים אינם משלמים לביטוח רפואי,
ופלח גדול באוכלוסייה סובל מירידה באיכות החיים עד כדי פגיעה נפשית (Moser וחב' ב- medRxiv משנת 2020). 
אנשים משכבות אוכלוסייה נמוכות יותר סובלים יותר מהסגר. מספר האנשים במצוקה כספית
המגיעים עד כדי פת-לחם בעולם כולו בעקבות הסגר הגיע ל-1 מיליארד (Picheta בשידור ב-CNN מלפני שלושה שבועות). 
מספר ההתאבדויות בקו עליה, האלימות במשפחה היא עובדה שלא ניתן לחלוק עליה בקרב
אנשים הכלואים בביתם. 

סגר הייתה תגובה שנשלפה על ידי השלטונות במצוקה של תחילת משבר קורונה כאקט של הצלת
הבית. אך כעת כאשר הנגיף מוכר מעט יותר, יש להימנע מהגזמה (Ioannidis ב-European
Journal of Clinical Investigation משנת 2020).     

בברכה, פרופ' בן-מי סלע.