האם כדאי להתחסן כנגד הגורם לשלבקת חוגרת (herpes zoster)?

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כאשר מזכירים את המושג "חיסון", קופצת באופן כמעט טבעי לתודעה התמונה של תינוק בימיו הראשונים, או בחודשי חייו הראשונים, או בהיותו בכיתה נמוכה של בית הספר, מקבל בזרוע זריקת חיסון זו או אחרת, כאשר הוא מעווה את פניו בהבעה מיוסרת.

אך הרפואה המודרנית ממליצה מדי פעם על הצורך של מבוגרים ואף קשישים להתחסן, כנגד בישין מרעין מזדמנים לרגע, כגון החיסון נגד נגיף השפעת בימי החורף, או זה הניתן בגיל 65 כנגד חיידק הפניאומוקוקוס הגורם לדלקת ריאות, וכן חיסון הדחף (booster) נגד טטנוס אחת ל-10 שנים.

אלה מאיתנו הנוסעים לארצות אקזוטיות באסיה ובאפריקה ואף בדרום אמריקה, מתחסנים כנגד נגיפי הפאטיטיס או טפילים חד תאיים שונים שפגיעתם רעה.

ולכל אלה מצטרפת בתחילת 2008 המלצה רשמית של וועדה רפואית אמריקנית עליונה בנושאי חיסון, על כך שכל האמריקנים בגיל 60 שנה ומעלה יתחסנו כנגד הנגיף הגורם לשלבקת חוגרת (shingles), אפילו אם הם כבר לקו כבר בהתקפים האופייניים למחלה מכאיבה ומציקה זו. המלצה זו סותרת כתב-עמדה קודם, שהמליץ שאין צורך להתחסן כנגד שלבקת חוגרת, אם כבר לקיתם בעבר במפגע זה, שכן "אין זה סביר שאנשים שכבר סבלו משלבקת חוגרת, ישובו ויסבלו ממנה פעם נוספת".

אמנם, מחקר של Mayo Clinic הראה שרק 24 איש מתוך מדגם של 1,669 (1.4%) מאלה שסבלו מהתקף של שלבקת חוגרת, סבלו מהתקף חוזר.

כמו מהלכים חדשניים והמלצות ראשוניות בתחומים רבים של הטיפול הרפואי בכלל, אין ביטחון וודאות כיצד תתקבל בציבור ההמלצה על התחסנות כנגד נגיף השלבקת החוגרת.

הרופאים עשויים להראות גישה חיובית לנושא, אך אין ביטחון שמטופליהם יתפתו לקבל את החיסון, מה גם שהגופים העוסקים בביטוח הרפואי, כמו קופות החולים, לא ימהרו לכסות חיסון זה, שאינו חובה אלא רשות. 

עלות החיסון כיום מוערכת במאות דולרים, ואין בו אפילו ביטחון מוחלט במניעת התפרצות המחלה.

ניסוי שנערך בנושא זה, בקרב 39,000 מחוסנים, הראה שבערך מחצית מהמקרים החיסון לא הגן על המחוסנים מהתפרצות המחלה, אם כי החיסון היה יעיל יותר במניעת התופעה של פגיעה עצבית הידועה כ-postherpetic neuralgia שהיא כאב נירופתי המופיע לאחר שהפריחה האופיינית על פני העור שוככת, בערך ב-10 עד 15% מאלה העוברים אירוע של שלבקת חוגרת.

כאב נירופתי הוא מצב כרוני הנגרם על ידי פגיעה במערכת העצבים כתופעה מאוחרת של מחלה נגיפית כשלבקת חוגרת, בה נגרמת פגיעה תחושתית או תחושתית-מוטורית בעיקר בעצבים היקפיים. בין המבוגרים הלוקים בשלבקת חוגרת (shingles) הנירלגיה נובעת כתוצאה מפגיעה משנית בעצבים היקפיים על ידי נגיף ההרפס-זוסטר, ומוערך שכמיליון איש בארה"ב סובלים מהמפגע האחרון.

סיבה אחרת בגללה לאנשים יש ספקות אם אמנם להתחסן נגד שלבקת חוגרת, היא הפחד שמא חיסון זה עלול כשלעצמו לגרום למחלה לפרוץ.

החיסון נגד נגיף varicella-zoster, מורכב מנגיף מוחלש, והיו מקרים נדירים בהם חיסונים של נגיפים מוחלשים אך חיים, גרמו לאותה מחלה מפניה הם היו אמורים להגן.

דוגמה טובה שניתן להביא באותו ההקשר, היא זו של התרכיב המוחלש של נגיף ה-polio, שאכן גרם לאי-אילו מקרים של שיתוק ילדים בעקבות החיסון.

אך דווקא במקרה של שלבקת חוגרת, נראה שהחשש מפני תאונות מהסוג האחרון, הוא בלתי מוצדק.

מחקר משנת 2007 מצא שרק 0.3% (55 מתוך 19,270 מחוסנים כנגד זוסטר) לקו במהלך החודש הראשון לאחר החיסון בפריחה עורית דמוית- אבעבועות-רוח או זוסטר.

על פי חברת Merck יצרנית החיסון האמור, מתוך 1.3 מיליון אמריקנים שקיבלו את החיסון במהלך 15 החודשים הראשונים מאז יציאתו לשוק, היו רק 241 מקרים של זוסטר  בעקבות החיסון, שפירושם 0.02% בלבד.

אגב, העובדה שבאחוז קטן ככל שיהיה מאלה המתחסנים כנגד זוסטר מופיעות תופעות דמויות אבעבועות-רוח ושלבקת חוגרת, אינה כלל ראיה חותכת שתופעות אלה נגרמו ישירות כתוצאה מהחיסון. יש לזכור שהחיסון מגן רק בכ-50% מהמחוסנים בפני התקף זוסטר בעתיד, כך מראש ניתן להעריך שבמחצית המקרים של הופעת תסמיני זוסטר לאחר חיסון, הם נגרמו על ידי נגיף ה-varicella-zoster  "הטבעי" שקונן רדום בתאי העצב תקופה ארוכה ו"התעורר" לפעולה, ולאו דווקא תוצאה מאותו זן מוחלש של הנגיף הידוע כ-Oka/Merck ששימש לחיסון.

לכן, ההערכה היותר מדויקת היא שרק 5,000 מקרים של התקפי זוסטר נגרמים ישירות לכל מיליון מחוסנים עם הנגיף המוחלש.

כמו בכל התערבות רפואית, החיסון נגד שלבקת חוגרת משקף פעולה מאזנת, שבה העלות הלא זניחה של החיסון והחששות המטרידים בקשר לבטיחות הפעולה צריכים להישקל מול היתרונות שהחיסון עשוי להביא: 50% סיכוי שהוא אמנם ימנע את הופעת המחלה ובערך 66% סיכוי שהוא ימנע את הסיבוך המאוחר של נירלגיה מכאיבה. כי זאת יש לזכור: לרוב האנשים העוברים התקף שלבקת חוגרת, זוהי תופעה בהחלט לא נעימה ואפילו מכאיבה, אך היא בעלת משך התרחשות מוגבל.

לעומת זאת הנירלגיה המופיעה באחד מכל שבעה אלה שעברו התקף שלבקת, יכולה להימשך חודשים אחדים, לעתים אף שנים, והיא בהחלט גורמת לנכות רגשית ולנטרול פעילות די חמור. אם אמנם החיסון מפחית 2/3 מהסיכון ללקות במצב קשה זה,  עובדה זו עשויה לשכנע את המסופקים כן ליטול את התרכיב.

הביטוי הלועזי לשלבקת חוגרת הוא הֶרפֶס זוֹסטֶר, ולעתים רק זוסטר. כאמור הוא נגרם על ידי הנגיף וָאריצֶלָה-זוסטר, שהוא אותו נגיף הגורם לאבעבועות רוח.

לאחר שההדבקה הראשונית שגרמה למחלה הילדות המקובלת והשכיחה של אבעבועות רוח התפוגגה, נגיף הואריצלה-זוסטר (להלן VZV) יכול להישאר רדום בגנגליונים (קבוצת גופי תאי עצב האחראיים כידוע על העברת מסרים ואיתותים של תחושות מגע, וכאב ואחרים אל עצבי עמוד השדרה ולמוח.

התקפי הזוסטר (שהאמריקנים נוהגים לכנות shingles), מתרחשים כאשר הנגיף הרדום מתעורר, וחוזר לפעילות.

שלבקת חוגרת מוגבלת אם כן במיקומה להתפלגות של שורשי העצבים המעורבים בדבר (דרמטוֹמים) על פני העור. אז מודלקים עצבים, ורקמת העור הסמוכה להם, ועוד רקמות בסביבה הקרובה, כאשר נזק מתמשך לתאי העצב הוא שגורם לכאב המתמשך האופייני לפאזה שהוגדרה כ-post herpetic neuralgia .

אלה שלקו בהתקפי זוסטר מתארים את הכאב המופיע אף לפני הפריחה העורית בדמות שלפוחיות כתחושת בערה, הַלמוּת או דקירות. הפריחה השלפוחייתית עצמה מתחילה להתייבש ולהגליד כבר לאחר 7 עד ימים, אך אם איתרע מזלו של האדם שעובר התקף זוסטר ללקות בפאזה המלווה של נירלגיה, הכאבים הם לכאורה בלתי נסבלים, באופן שמשככי כאבים רגילים אינם עוזרים להפגת הכאב.

כאשר מערכת החיסון של האדם תקינה (בעיקר תאי T), היא מצליחה לשמור מפני הנגיף VZV, אך כאשר מסיבות שונות מערכת החיסון מוחלשת, אז יבואו לביטוי התקפי הזוסטר.

לדוגמה, מי שסובל ממחלת Hodgkin, סוג סרטן הפוגע ביכולת תאי החיסון של הגוף להילחם בפתוגנים מדביקים, הוא גם מועמד ללקות בשלבקת חוגרת, כמו גם אלה הנושאים את הנגיף מחולל האיידס, HIV.

לעתים טיפולים בתרופות שונות המיועדות לסייע במצבים קליניים לא רלבנטיים עלולים להחליש את מערכת החיסון ולעודד התקף זוסטר. יש ראיה לכך שהתקפי זוסטר שכיחים יותר בחודשי הקיץ, מה שהביא חוקרים אחדים לחפש קשר לחשיפה לקרני שמש אולטרה-סגולות.

אך הקשר המובהק ביותר הוא של התרחשות מוגברת של אירועי זוסטר בגיל המתקדם, ואין ספק שבשנות החיים המאוחרות, מערכת החיסון של הגוף בדעיכה.

לפי חישובים אפידמיולוגיים, כמחצית האנשים שהגיעו לגיל 85 שנה, כבר חוו התקף זוסטר במרוצת השנים. גם הסיכון לנירלגיה כתופעה מלווה התקף זוסטר, גדל עם הגיל.

אנשי המרכז הרפואי המפורסם Mayo Clinic במינסוטה, ערכו מחקר שכלל 1,669 חוסים קשישים במרכז לדיור מוגן במחוז Olmsted שם, שבעברם אירוע זוסטר. נמצא שבערך 20% (50 מתוך 246) מבין אלה שלקו בזוסטר בהיותם בני 80 ומעלה, חוו כאבים עצביים שנמשכו לפחות 3 חודשים מאירוע הזוסטר. לעומתם, רק 5% (17 מתוך 314) מבין אלה שעברו אירוע זוסטר בגיל שבין 50 ל-59 שנה, סבלו מאותה חוויה מכאיבה לאחר התפוגגות ההתקף הראשוני.

המופע הקלאסי של שלבקת חוגרת הוא רק אחד מהבעיות שהתעוררות מחודשת של נגיף VZV יכולה לגרום. לעתים יש כאבים ורגישות בעור ללא הופעת שלפוחיות, כאשר יש תחושת חולשה בידיים וברגליים, ויש אף מקרים בהם הנגיף פוגע בסעיף הראייתי של העצב הגולגלתי הטריגֶמינָאלי, מה שגורם לדלקת עיניים ועפעפיים. חוקרים אחדים סבורים שכרבע מהמקרים של תופעת השיתוק הפוגע במחצית הפנים הידועה כ-Bell's palsy, עלולה אף היא להיגרם על ידי הנגיף VZV. 

הטיפול התרופתי בהתפרצות של נגיף VZV, עשוי להפחית את הכאב ואולי אף מפחית את הסיכון לתופעות ההמשך של נירלגיה.

מחקרים אחדים מצביעים על כך שנטילת תרופות נוגדות דלקת כגון פרדניזון יחד עם טיפול אנטי-נגיפי, עשוי להפחית את הכאבים, ולהביא להחשת העלמות השלפוחיות. Acyclovir (הידועה כ-Zovirax) היא התרופה המובילה בנושא שלפנינו, אך יש לקחת אותה 5 פעמים ביום, כאשר valacyclovir (או Valtrex) יש ליטול רק 3 פעמים ביום, ונראה שהוא יעיל מבין השתיים, אלא שהתרופה האחרונה יקרה בהרבה.

חלופה נוספת היא בנטילת famciclovir (ידועה כ-Famvir). ללא קשר איזה מתרופות אנטי-נגיפיות אלה נלקחת, יעילותה תגדל ככל שמקדימים ליטול אותה מיד לאחר תחילת ההופעה של התופעות העוריות.

החיסון כנגד שלבקת חוגרת, שהוא כאמור תוצרת Merck , ומשווק תחת שם המותג Zostavax, עשוי מאותו זן של VZV  הידוע כ-Oka/Merck, המשמש לחיסון ילדים כנגד אבעבועות רוח, אלא שהוא פי-14 חזק יותר. התגובה המקובלת לחיסון בזרוע העליונה היא הופעת אדמומיות מקומית, נפיחות קלה, ולעתים אף כאב ראש מתלווה. הצלחתו של חיסון זה היא שאלה פתוחה, ורק הזמן יוכיח אם רבים הקופצים עליו, כדי לנסות ולהימנע מהתופעות של השלבקת החוגרת.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע