האם יש שיפור בתחלואת כלי הדם והלב ? כרגיל, הנתונים מגיעים מארה"ב.

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

תמיד חונכנו על כך שמחלות כלי דם ולב מושפעות משני גורמים עיקריים:

הגורם התורשתי והרכב הגנים שלנו שאותם ירשנו לטוב או לרע מהורינו והשפעתנו עליהם מועטה, וכן הגורמים הסביבתיים – הנרכשים, שאנו יכולים ל"שלוט" עליהם במידה חלקית כגון במשטר חיים "בריא" המתבטא באכילה נכונה, בפעילות גופנית סדירה, באי-עישון, וב"אי לקיחת דברים ללב".

לכאורה הדברים פועלים לטובתנו: הגנטיקה היא גורם קבוע לכאורה, שאינו הולך ומחמיר במובן של תחלואת הלב.

בחלק הנרכש לעומת זאת, הדברים אמורים "רק להשתפר": אנו יודעים מה טוב לבריאות הלב יותר מאשר ידענו אי-פעם, אנו נבדקים לעתים יותר תכופות, אמצעי המעבדה מדויקים ורגישים יותר, התרופות זמינות יותר ויעילות יותר, ועל אף כל אלה, לבנו עדיין בוגד בנו!

מחלות לב הן עדיין הסיבה המובילה בעולם המערבי כגורם תמותה:

בארה"ב, בשנת 2006 הלב שפעימותיו פסקו, הביא למותם של 631,636 בני אדם. מחלת לב כלילית (קורונארית) הייתה אחראית ל-68% מכלל מקרי מוות אלה, והיא משפיעה על יותר ממיליון אמריקנים בכל שנה נתונה.

גורמי הסיכון המקובלים למחלת עורקים כליליים הם יתר לחץ – דם, רמת כולסטרול גבוהה, עישון סיגריות, השמנת-יתר, וסיפור משפחתי של מחלת לב.

חלק גדול מגורמי סיכון אלה הם בשליטה או בהשפעה של אורח חיים וטיפול תרופתי, ואמנם שיעור התמותה ממחלות לב נמצא בקו ירידה מאז 1950, בעיקר אודות להפחתה ברמת העישון, ואיזון יעיל יותר של לחץ הדם.

מאז שנת 2000 נרשמו ירידות עוד יותר משמעותיות בקצבי התמותה ממחלת לב: ירידה של 22% בקרב גברים, מ-320 פטירות ל-249 פטירות, לכל  100,000, ואילו בין הנשים ירידה של 23% מ-211 ל-162 פטירות לכל 100,000.

 דו"ח עדכני של המרכז לפיקוח על מחלות (CDC) באטלנטה, הצביע על הבדלים משמעותיים ביותר של שיעורי התמותה ממחלות לב במדינות שונות בארה"ב.

כך, על קצה המזלג, באוקלהומה, מיסיסיפי, טנסי ולואיזיאנה, וכן באזור הגיאוגרפי ההולך לאורך הרי האפלצ'ים (העובר דרך מרב פנסילבניה, מערב וירג'יניה, קנטאקי, טנסי עד צפון אלבאמה), בכל המדינות והאזורים הללו מתים פי-2 יותר אנשים בממוצע ממחלת לב מאשר בשאר האזורים בארה"ב, מה שמרמז לחשיבות הגורם הכלכלי-חברתי (סוציו-אקונומי) בתחלואה זו.

למרות שהשינויים המוחלטים בשיעורים של גורמי הסיכון למחלת לב נראים קטנים, יש לקחת בחשבון שגם שינוי של 1% משמעותו ש-2.2 מיליון אמריקאים (מתוך 221 מיליוני האמריקאים מעל גיל 18 שנה החיים בארה"ב) מושפעים מכך.

העובדה שעישון בקרב מבוגרים בארה"ב פחת מ23.1% ל-19.7% (סך הכול ירידה של 3.4%), והעובדה שהשכיחות הממוצעת של אלה עם רמת כולסטרול הגבוהה מ-240 מיליגרם לדציליטר, פחתה מ-17.0% ל-16.3%, הם שני הפרמטרים הבולטים בארה"ב בעשור האחרון.

אך נראה בניתוח פיזור התמותה ממחלת לב ב-50 המדינות המרכיבות את ארה"ב חוסר אחידות משווע באופן שבאותן 5-6 מדינות שהוכרו לעיל, מתים פי-2 יותר מבוגרים ממחלת לב בהשוואה לאחוז הפטירה הממוצע ממחלות אלה המקובל ביתר המדינות וזהו באמת הבדל מפתיע ומשמעותי ביותר, המביא אותנו לגורם הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלת לב שבדרך כלל לא נוהגים להזכירו בנשימה אחת עם גורמי הסיכון הקונבנציונאליים, והכוונה למעמד הסוציו-אקונומי, המאגד בתוכו את כל גורמי הסיכון הידועים.

 כך מתברר במלוא החריפות שאוכלוסיות חלשות גם במדינה העשירה והחזקה בעולם, נידונו להפליה ולחוסר הגינות גם בהקשר לרמת התחלואה שלהם, ממש כפי שהדבר נוהג במדינות חלשות יותר בעולם כולו.

ניקח לדוגמה נתון מהחומר שפורסם על ידי ה-CDC, לפיו באלה החיים מתחת לקו העוני במדינות החלשות בארה"ב, עלו שיעורי אלה החיים עם כולסטרול הגבוה מ-240 מיליגרם לדציליטר ב-0.4% בעשור האחרון, שעה שאחוז אלה מעל קו העוני החיים עם כולסטרול גבוה בארה"ב דווקא ירד ב-0.4 עד 2.2% בתקופה זו.

ממצא זה מעיד על כך שחיים במצוקה כלכלית ומתוך קיפוח חינוכי, גובים תשלום נוסף בקיפוח בריאותם.

אך לעומת שיפור קל במדדי העישון ורמת הכולסטרול, דווקא עלתה בארה"ב שכיחותם של גורמי סיכון אחרים בעשור האחרון.

שיעור הסובלים מיתר לחץ – דם שם עלה במקצת מ-30% ל-31.3%, כאשר  בקרב נשים אמריקניות עלייה זו הייתה זעומה-0.3% בלבד, אך בקרב הגברים העלייה ביתר לחץ-דם הייתה מאוד משמעותית, והגיעה ל-3.0%. אך דווקא בתחום העלייה בכלל האוכלוסייה ביתר לחץ – דם נמצאה השפעה מעניינת של הסטאטוס הסוציו-אקונומי.

 לדוגמה, בקרב אלה מתחת לקו העוני נרשמה אף ירידה של 1.5% בלוקים ביתר לחץ דם בעשור האחרון בארה"ב, כאשר דווקא באלה בסטאטוס חברתי שמעל קו העוני נרשמה עלייה של 2.0 עד 2.9% באחוז הלוקים ביתר לחץ-דם.

בעשור הראשון של המאה ה-21, האחוז של המאובחנים עם סוכרת type 2 בארה"ב עלה מ9.4% ל-10.2% בכלל האוכלוסייה, עליה ממוצעת של 0.8%, מתוכה נרשמה בקרב גברים אמריקנים עלייה של 0.5%, ואילו בקרב נשים שם העלייה הייתה של 1.1%. ומה באשר להשמנת יתר (obesity)? זו הרימה ראש באופן משמעותי בארה"ב בעשור האחרון כאשר בכלל האוכלוסייה האמריקנית נרשמה עלייה של 3.0% בפלח האנשים השמנים יתר על המידה, מ-31.4% ל-34.1% בכלל האוכלוסייה שם, עם הבדלים בולטים בין שני המינים: בעוד שרק 1.2% מהנשים האמריקניות הצטרפו לחוג השמנות, התווספו 5.0% מהגברים שם לכבדי המשקל.

כאשר מפלחים את העלייה במשקל-יתר בארה"ב, מוצאים מתאם ישר עם הסטאטוס הסוציו-אקונומי: בקרב העניים המרודים מתחת לקו העוני נרשמה עלייה צנועה של 0.3% באחוז כבדי המשקל, בהשוואה לתוספת של 1.8% של "שמנים חדשים" בקרב אלה שהכנסתם הכספית הייתה של עד פי-2 מעל הכנסת המינימום, בעוד שבקרב אלה שהכנסתם הכספית היא פי-2 ומעלה מעל הכנסת המינימום נרשמה תוספת של 3.6% אנשים שמנים בעשור האחרון.

נתונים אלה מצביעים על כך, שבנושא השמנת – יתר, ככל שהכנסתך גבוהה יותר בארה"ב, סיכוייך להשמין יתר על המידה גדולים יותר. נתון זה סותר את התיאוריות לפיהן אחוז המשמינים גדל באופן תלול דווקא במדינות עניות, ואף נתונים מוקדמים על אחוז מוגבר של משמינים בקרב האוכלוסייה החלשה בארה"ב, לכאורה בגלל שאוכלוסיות חלשות אלה נגישות פחות לפריטי מזון בריא, ונוטות פחות לעסוק בפעילות גופנית אם במועדוני כושר או באופן עצמאי.

מגמות אלה בשיעורי גורמי הסיכון באוכלוסייה האמריקנית, מצביעים על הפחתה בתחומים מסוימים של עישון ויתר כולסטרול, אך לעומת זאת על החמרה בתחומים של יתר לחץ-דם, סוכרת והשמנת-יתר. ביוני 2010 התפרסם ב-  New England Journal of Medicine דו"ח בריאות על אוכלוסיית צפון קליפורניה המאוגדת תחת ארגון הבריאות הגדול ביותר במערב ארה"ב, Kaiser Permanente, שהגיעו לאשפוז בבתי חולים שם עם התקפי לב. ניתוח נתוני מאושפזים אלה, הצביע על קשר מובהק בין שימוש מוגבר בסטאטינים, בתרופות חוסמות ביתא, במעכבים של האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE) או במעכבי הקולטן לאנגיוטנסין, לבין ההפחתה בשיעורי התקפי הלב שם.

גם ה-CDC באטלנטה דיווח על עלייה משמעותית בשימוש בסטאטינים בארה"ב לאורך שנות ה-90 דווקא בקרב הגברים בני 45 עד 64 שנה, אך מעט פחות בקרב נשים שם: נרשמה עלייה בשימוש בסטאטינים בארה"ב בעשור זה מ-2.5% ב-1991 עד כדי 16.8% (!!) בשנת 2001 בקרב גברים, כאשר באותה תקופה השימוש בסטאטינים בקרב נשים עלה שם מ-1.9% עד 13.5%.

יתרה מכך, כאשר האמריקנים חוצים את גיל 65 שנה, השימוש בסטאטינים הופך נפוץ עוד יותר: רק 1.9% מכלל הגברים  בני 65 שנה ומעלה הטריחו עצמם ליטול סטאטינים ב-1991, ואחוז הגברים מעל גיל 65 נוטלי הסטאטינים שם הגיע ב-2001 עד כדי 38.9% (!!), ואחוז הנשים בגיל זה הצורכות סטאטינים בארה"ב עלה מ-3.5% בשנת 1991 עד 32.8% בשנת 2001.

נתונים אלה נותנים על חומר למחשבה: האחוז הגבוה יותר של נוטלי סטאטינים באוכלוסייה היותר קשישה, בהשוואה לצורכים תכשיר זה להפחתת כולסטארול-LDL בקרב בני 45 עד 64 שנה, נובע בעיקר מכך שסטאטינים נצרכים בעיקר למניעה שניונית של אירועי לב חוזרים אחרי שהאירוע הראשון כבר התרחש, ואינם מקובלים עדיין למניעה ראשונית של אירועי לב (primary prevention). לכן יש סיכוי סטטיסטי גדול יותר שרק כאלה בגיל היותר מתקדם של 65 שנה ומעלה יתחילו לצרוך סטאטינים, וייתכן שאם תרופה זו הייתה מומלצת למניעה ראשונית ומתחילה להיצרך בשנות ה-40 או ה-50 לחיים, יותר אירועים קרדיו-וסקולאריים היו נמנעים.

לפי נתוני ה-CDC הניסיון לחנך את האמריקנים "לנייד יותר את גופם" בפעילות גופנית סדירה לא זכה לשיתוף פעולה נמרץ. בעשור האחרון הייתה רק עלייה זעירה באחוז האמריקנים המבוגרים העושים "פעילות גופנית" כלשהי באופן סדיר, מ-29.5% ל-30.8%, כאשר דווקא הנשים נמרצות יותר עם עלייה מ-26.0% ל-29.0% בעוסקות בספורט כלשהו, ואילו הגברים שם ירדו דווקא מ-33.5% הפעילים גופנית ל-32.9%.

דווקא תחום הפעילות הגופנית הסדירה נכרך עם סטאטוס חברתי גבוה יותר, כאשר אלה עם מצוקה כלכלית, ראשם אינו נתון בדרך כלל לפעילות המוגדרת על ידי רבים מהם כ"יאפית", הן במועדוני כושר במסגרת ה-country club, או אף בהליכה נמרצת משך 30 דקות כל יום בצידי הדרך. כאשר מצוקות החיים רבות בהווה, אין הדעת נתונה למצוקות הלב בעתיד.

 לפיכך, בקרב אמריקנים שהכנסתם גבוהה עד פי-2 מהכנסת המינימום עלה אחוז העוסקים בפעילות גופנית ספורטיבית מ-21.6% ל-23.0%, בעוד אחוז אלה שהכנסתם גבוהה מעל פי-2 מהכנסת מינימום והעוסקים בפעילות גופנית סדירה עלה מ-33.0% ל-34.6%.

לעומת זאת, אלה מתחת לקו העוני באופן מובהק פחות פעילים גופנית, ובמהלך העשור האחרון אחוז זה אף פחת מ-20.1% עד כדי 19.7%, אמנם ירידה קלה, אך המגמה בהחלט שלילית, מה גם שבאופן בסיסי הממצאים לעיל מבליטים את העובדה שבעוד שכשליש מאלה במעמד חברתי גבוה מקדישים זמן וכסף לפעילות גופנית, רק כחמישית מהחלשים באוכלוסייה עושים זאת.

אולי ההבדלים הניכרים בתמותה מאירועים מוחיים או מהתקפי לב בין האוכלוסייה הלבנה והשחורה בארה"ב הם המדד המשכנע ביותר לכך שפער בסטאטוס החברתי הוא הגורם המכריע בפער התחלואה.

רבות נאמר ונכתב על פער אחרון זה בין הלבנים היותר מבוססים לשחורים בארה"ב, ולא מעט ניסו לייחס זאת להבדלים גנטיים-פיזיולוגיים בין אלה לאלה, אם כי הטיעונים האחרונים פחות משכנעים. מוות מותאם לגיל כתוצאה משבץ מוחי גבוה בין שחורים בארה"ב בהשוואה ללבנים שם ב-48% (!!) על פי נתוני שנת 2006, ובאותה שנה היה פער של 31% בתמותה מהתקפי לב בין שחורים ולבנים שם, וגם במדד זה השחורים במצב קשה יותר.

אך לא רק הפער התחלואתי בין שחורים ולבנים מטריד:

נתוני ה-CDC מצביעים על עליה בין השנים 2000 ו-2002 של 1.5% בתמותה ממחלת לב כלילית בקרב כלל הנשים בארה"ב בשכבת הגיל הצעירה יחסית של 35 עד 54 שנה, שנחשבה פעם לשכבת גיל עם תחלואת לב נמוכה יחסית בהשוואה למה שמקובל בקרב גברים בגיל דומה. מתקבל אם כן הרושם שחלק מהמטלות או לפחות חלק מהפוטנציאל של הפחתת התחלואה הקרדיו-וסקולארית במדינה עם רפואה ומחקר וידע רפואי כה מתקדמת  כארה"ב, אינם מגיעים למיצוי מלא.

ראוי אם כן לדון בתמורות שחלו בהתייחסות של האמריקנים לנושאי בריאות וקיום אורח "חיים בריאים" בעת האחרונה, כדי להבין את השפעת האחרונים על מגמות התחלואה הקרדיו-וסקולארית והתמותה ממנה במדינה שכל העולם נושא אליה עיניים ולמד ממנה בנושאי רפואה.  

בספטמבר 2009 התפרסם בכתב העת הרפואי החשוב Circulation , מחקרם של  Earl Ford וחבריו האפידמיולוגים מה-CDC  באטלנטה, בו הם מדווחים על מגמות בשכיחות מה שהם מגדירים כ"פרופיל סיכון נמוך לתחלואה קרדיו-וסקולארית" באמריקנים מעל גיל 30.

סיכון נמוך לתחלואה זו, הוגדר כמשטר חיים ללא עישון, לחץ-דם תקין, רמת כולסטרול תקינה, משקל תקין, והעדר סוכרת. מחקר זה הראה שבעוד שבשנות ה-70 וה-80 הייתה עלייה בארה"ב באחוז אלה עם "פרופיל סיכון נמוך", התברר במחקרים בין השנים 1988 עד 1994, וכן בין השנים 1999 עד 2004,  שחלה ירידה במדד "פרופיל הסיכון הנמוך" בעיקר בגלל העלייה בפרקי זמן אלה בהשמנת יתר (obesity), וכן ביתר לחץ הדם ובשכיחות סוכרת. Ford ואנשיו השתמשו בנתונים מ-4 סקרי בריאות כלל אמריקניים גדולים בהם השתתפו בני 25 עד 74 שנים.

בין השנים 1971 עד 1975 היו באוכלוסייה האמריקנית בטווח הגילים האמור רק 4.4% כאלה שנחשבו "בריאים" על סמך פרופיל סיכון הבריאות הנמוך, כאשר בין השנים 1988 עד 1994 עלה אחוז זה עד כדי 10.5%.

אך אם היינו מצפים להמשך מגמה חיובית זו של "אמריקנים נמוכי סיכון" בשנים שלאחר מכן, הסתבר דווקא שבין 1999 עד 2004 ירד אחוז האמריקנים "קטני הסיכון" ל-7.5%. אגב, בכל הסקרים הללו לנשים נמדדו אחוזים גבוהים יותר מאשר לגברים במדדי הסיכון הבריאותי, אם כי כאמור גם אצלן נרשמה מגמה כללית של ירידה באחוז הנשים נמוכות הסיכון בין 1999 ל-2004. כצפוי, בכל אחד מפרקי הזמן הנסקרים, היה אחוז השחורים בארה"ב בעלי "פרופיל סיכון נמוך" קטן משמעותית מזה שנמדד בקרב לבנים.

החוקרים מ-CDC הניחו לגבי הסיבות לירידה הגדולה בתמותה הקרדיו – וסקולארית בין השנים 1980 עד 2000, שהן כללו שיפור רב בעצם הטיפול הרפואי, אך לא פחות מכך הירידה בגורמי הסיכון הרלוונטיים.

הם העריכו שחלה בין השנים 1980 ו-2000 ירידה של 24% של אלה עם רמת כולסטרול מעל 200 מיליגרם לדציליטר, ירידה של 20% של אלה עם לחץ דם סיסטולי מעל 120 מ"מ כספית, וכן ירידה באותן 20 שנים ברמת העישון בארה"ב. יחד עם זאת ב-20 השנים הללו חלה עלייה של 8% בפלח האמריקנים השמנים, וכן עלייה של 10% בפלח האמריקנים המאובחנים עם סוכרת.

אך כאמור, המגמה הכללית החיובית של ירידת התמותה ממחלות כלי דם ולב, משנה כיוון בערך בשנת 2000, באופן שקטן אחוז האמריקנים על פרופיל סיכון נמוך. מהו ההסבר המיידי לשינוי מגמה זו? ברור שלכך אין תשובה מהירה, ונצטרך להמתין עוד שנים אחדות להבין את פשר ומשמעות הדבר.