חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם יש פעולות שהן בשליטתנו שיכולות לסייע בדחייה של תהליכי שיטיון (dementia) ?

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב


                      .


באפריל 2011 התכנס פאנל של מומחים במכוני הבריאות הלאומיים (NIH) בוושינגטון, לדון בדרכים למנוע או לפחות לעכב את הופעת מחלת אלצהיימר, ומסקנות דיון זה נראות בהחלט עגומות.


מומחים אלה קבעו ש”אין כל ראיות שהן אפילו בדרגת איכות מדעית ממוצעת” שיכולות לכרוך כל נושא, החל ברפואה צמחית או בתוספים תזונתיים או תרופות מרשם, וכלה בתנאים חברתיים, כלכליים או סביבתיים, עם הפחתה קלה ביותר בסיכון לפתח אלצהיימר.


יתרה מכך, ועדת מומחים זו העלתה את הטיעון שיש מעט מאוד ראיות בעלות משקל,  שיש פעולה כלשהי שאנו יכולים לנקוט בה על מנת לדחות צורות שונות של בעיות זיכרון, שאנו מייחסים אותן בדרך כלל לגיל המתקדם.


מסקנות פסימיות אלה, תפסו מטבע הדברים כותרות באמצעי התקשורת בעולם כולו, כאשר הן מכות בעיקר את אלה המעודדים את הבשורה של תכשירים “מאיצי מוח” ו-“משפרי זיכרון”, ואף משווקים אותם ברשתות הסופרפארם, שלא להזכיר את אלה המפרסמים ומשווקים בימים אלה דרך המִרשֶתֶת (אינטרנט) ומסכי הטלוויזיה תוכנות המיועדות ל-“cognitive training” .


הערך cognition או הכרה, מכיל בתוכו מושגים כמו למידה, ידע והבנה, חשיבה ותפיסה, קשב וזיכרון, יצירתיות, הסקת מסקנות, פתרון בעיות, ולעתים גם למידה תת-מודעת, ידיעה וחשיבה תת-מודעת. אם אמנם כך, אותן תוכנות לאימון ושיפור הקוגניציה, היו צריכות להיות באמת חובקות עולם ומלואו. 


 


האם אמנם צוות מומחים זה לא הגזים מעט במסקנותיו הנוגות? יש מומחים וחוקרים בתחומי הקוגניציה באופן כללי, וזיכרון באופן פרטי, שרטנו מעט למקרא המנשר השלילי שפרסם הפאנל האמור, בייחוד בכל הקשור לאמצעים בעלי פוטנציאל המקנה יתרונות כמו הימנעות מעישון, מניעת יתר לחץ-דם והקפדה על פעילות גופנית סדירה ועקבית.


ואמנם בחוברת ספטמבר 2011 של British Journal of Sports Medicine מופיעים דברי ביקורת על תחושה שהיא חסרת אונים במקצת העולה ממסקנות הפאנל ב-NIH, לפיה מוח האדם נכנס לתקופת הדמדומים שלו על פי עקרונות מוצקים שאינם ניתנים כלל לשליטה, או לפחות להשפעה כלשהי של בעל המוח עצמו. 


מטבע הדברים, המפרסמים את דעתם בכתב עת של רפואת ספורט, אמורים לשאוב את השראתם ודעותיהם מהפילוסופיה המייחסת לפעילות ספורטיבית יתרונות פיזיולוגיים לכלי הדם והלב, ואם כך הדבר, הם אף מאמינים שלמערכת הווסקולארית יש נגיעה לכל מה שקורה למוח ברבות הימים עם  “הזדקנותו”. 


אכן המחקר הרפואי בן זמננו, תר אחר רמזים לפיהם ללב יש תפקידים נוספים מעבר להזרמת דם רווי בחמצן למוח. חלק מתפקידים אלה יכולים לסייע למוח או לנו לעכב מעט את השתלטות אלצהיימר, או דעיכת הזיכרון מסיבות אחרות. 


 


שיטיון, או דמנציה, היא ודאי תופעה פיזיולוגית מאוד מורכבת. למרות שמחלת אלצהיימר היא אולי הסיבה השכיחה ביותר לשיטיון באנשים קשישים, היא אינה הסיבה היחידה.


מצבים נוספים עלולים לתרום לשיטיון באותה מידה, ולדוגמה ידוע שכאשר אדם סובל משבץ מוחי, כשאספקת דם למוחו הופרעה אם על ידי קריש דם, או על ידי דימום מוחי, אירוע כזה עלול להחיש תהליכי שיטיון.


יתרה מכך, מחקר עדכני הדגים כיצד אירועי שבץ מוחי (stroke) זעירים יותר, לכאורה לא מורגשים, אירועי שבץ שניתן לגלותם בשל מימדיהם הזעירים רק בעזרת מיקרוסקופ בדרך כלל בניתוח שלאחר המוות, אירועים אלה יכולים לתרום חלקם לתהליכי שיטיון.


בחינה פתולוגית בניתוח שלאחר המוות במי שסיים חייו בתוך ערפל שיטיוני, מגלה את אותם אוטמים מיקרו-וסקולאריים, או בתור ממצא יחיד או כתוספת לרבדים טרשתיים משמעותיים (plaques) או ביחד עם אותם גושי חלבון סיביים הידועים כסבכים או tangles השוקעים במוחות של חולי אלצהיימר. ממצאים אלה מעידים על כך שרוב מקרי השיטיון, אפילו אלה המיוחסים למחלת אלצהיימר, מוּחשים או מגוּרים על ידי תהליכים פתולוגיים משולבים, כאשר הטיפול בהם אינו יחידני, אלא חייב לכלול מספר כיוונים ואופציות טיפוליות.    


 


אך ההוכחה שטיפול או שיפור בתחום הקרדיו-וסקולארי יש בהם כדי להרחיק מעט את האלצהיימר מסף ביתנו, עדיין אינה בהישג יד. רק משום שמיקרו-אוטמים עלולים להחמיר את עוצמת השיטיון, אין פירושו שמניעתם תמנע את סך ההתדרדרות המוחית.


יש אף שיטענו שייתכן ששיטיון חמור כשלעצמו הופך את הלוקים בו ליותר פגיעים לאותם מיקרו-אוטמים, ורק משום שפיקוח ובקרה טובים יותר של יתר לחץ-דם ופעילות גופנית סדירה נתפסים כמפחיתים את סיכוננו ללקות בשבץ מוחי, אינו מוכיח פירושו בהכרח שהם יכולים להמעיט את הסיכון לסבול ממיקרו-אוטמים מוחיים.


בביולוגיה, יש לזכור, מִתאם טוב אינו בהכרח מצביע תמיד על גורם התופעה, או במילותיו של חתן פרס נובל לרפואה ג’רלד אדלמן, במעבדתו ביליתי 3 שנים,  Correlation does not necessarily imply causation”.  ייתכן מאוד שדווקא המשפט האחרון הדריך את אנשי הפאנל בפסיקתם לפיה “כל העדויות הקיימות מצביעות על כך שטיפול להפחתת יתר לחץ-דם אינו מניב כל יתרונות קוגניטיביים”.


עוד פסקו חברי פאנל זה ש”היתרונות בהגברת פעילות גופנית על ידי אנשים בגיל המתקדם בהם יש דעיכה של הזיכרון, הם רק בשלב של הוכחות פרלימינאריות”.   


 


נראה שההבדל בין מסקנות פאנל הקונצנזוס ב-NIH, לבין הביקורת שהוטחה במסקנות אלה מצד גורמים מחוץ לפאנל, מצטמצם למעשה להבדלים סמנטיים של ניסוח. על פי דבריה של Martha  Daviglus, החוקרת בתחום מניעת מחלות לב מאוניברסיטת Northwestern  באילינוי, שישבה בראש פאנל מומחים זה, “יתכן בהחלט שעישון ויתר לחץ-דם הם גורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים, וייתכן אף שיתבררו כגורמי סיכון להופעת אלצהיימר גם כן.


אך בשלב זה של הדברים, אין עדות משכנעת ומוצקה להשפעה כזו”. לעומתה, סבורים חוקרים מחוץ לפאנל “שיש עדות מסוימת לקשר זה”.


 


לגבי הסעיף של יתר לחץ-דם והשפעתו על תהליכי שיטיון קיימת בעיה! אחת הדרכים היעילות ביותר בה משתמשים חוקרים להוכיח “סיבה ומסובב” בתחום הרפואה, היא בתכנון של ניסוי אקראי ומבוקר, בו מחלקים את משתתפי המחקר באופן אקראי לשתי קבוצות: “קבוצת הביקורת” המטופלת בנוסף לטיפול המקובל הסטנדרטי גם בתכשיר ניטרלי הידוע כאינבו או פלצבו, בעוד ש”קבוצת הניסוי” מקבלת בנוסף לטיפול הסטנדרטי את התרופה או ההתערבות הקלינית הנבחנת.


הדרך הפשוטה ביותר להוכיח שטיפול ביתר לחץ-דם מסייע לעכב את תהליכי השיטיון הייתה יכולה להיות על ידי טיפול של קבוצה אחת בתכשירים למניעת יתר לחץ-דם, בעוד הקבוצה האחרת הייתה נותרת במכוון ללא כל טיפול רלוונטי, למען “הצלחת הניסוי” אף לא רופא אחד הנוהג על פי חוקי האתיקה הרפואית, כאשר המוטו ההיפוקראטי המפורסם Primum non nocere (או “בראש ובראשונה בל נגרום נזק לחולה”), עומד לנגד עיניו, היה מסכים ליטול חלק בניסוי כזה.


 


דרך מחקרית אחרת שהיא אולי חלשה יותר בעוצמת המסקנות שלה, היא דרך הניסוי הקליני התצפיתי (observational). בסוג ניסוי זה במקרה של הנושא בו אנו דנים, עוקבים אחרי אנשים בהתבגרם, כאשר חלקם נוטלים תרופות להפחתת לחץ דמם, בעוד אחרים אינם נוטלים תרופות אלה, אם משום שלחץ דמם “תקין” או כיוון שלא טרחו לבדוק אותו מדי פעם, או אף כאלה היודעים שלחץ דמם מוגבר, והם סרבני תרופות מסיבות של הזנחה עצמית, אדישות או חוסר אמצעים.


אם נשאל חוקר כמו Eric Larson האפידמיולוג הנודע מאוניברסיטת סיאטל בוושינגטון, הוא ימסור לנו שעל פי הנתונים שלו ושל אחרים, אנשים שהיו בפיקוח קבוע  ובאיזון טוב של לחץ דמם בין השנים 65 ו-85 לחייהם, הסיכון שלהם ללקות בשיטיון נמוך יותר בהשוואה של אלה שבמהלך 20 שנים אלה של “גיל הזהב” לא הקפידו לאזן את לחץ דמם. אמת היא, על פי Larson, שאחרי גיל 85 שנה הפיקוח על לחץ דם תקין הוא בעל השפעה פחותה בהרבה באשר להתרחשות שיטיון.


 


ומה באשר לפעילות גופנית סדירה במערכה נגד לגיונות אלצהיימר הצרים עלינו? הראיות החמות ביותר התומכות בפעילות זו למטרה של שמירה על צלילות המוח, מגיעות דווקא מאוסטרליה.


בשנת 2009 התפרסם מחקר אקראי ומבוקר של אנשי היבשת החמישית בו נבדק הנושא של פעילות גופנית סדירה ב-170 קשישים שהחלו מראים סימנים של בעיות זיכרון האופייניות לתחילת תהליך שיטיוני. חלק ממשתתפי הניסוי שהתגייסו לבצע פעילות גופנית מבוקרת משך 20 דקות מדי יום למשך 6 חודשים, וכאשר הסתיימה תקופת פעילות גופנית זו, ניכר היה באלה שבצעו פעילות זו שיש להם יתרון למשך 12 חודשים על קבוצת הביקורת ללא פעילות גופנית, במבחני קוגניציה מקובלים. 


אך יתרה מכך, השיפור שניכר בעקבות אותה פעילות גופנית, היה גדול פי-2 גם בהשוואה לנטילת התרופה נוגדת הקרישה donepzil (המוכרת יותר ששם המותג Aricept). זו הייתה הפעם הראשונה שמישהו הוכיח בניסוי אקראי-מבוקר שפעילות גופנית עשויה לשפר תפקוד מנטאלי באנשים עם בעיות קוגניטיביות אחדות.  


 


עדות נוספת ליתרון האפשרי שיש לפעילות גופנית בדחיית או בהחלשת תהליכי שיטיון מגיעה מ-Eric Larson וקבוצתו, במאמרם שהתפרסם ב-2006 ב-Annals of Internal Medicine.


במחקר זה השתתפו 1,740 איש בגיל שמעל 65 שנה, ללא כל חסר קוגניטיבי שהיו בביקורת פעמיים בשנה להערכת תפקודם על פי מדד CASI או Cognitive Ability Screening Instrument. בבדיקה דו-שנתית זו נבדקו מדדים כמו תפקוד קוגניטיבי, דיכאון, מצב בריאותי, מאפיינים של אורח חיים, סוג ותדירות הפעילות הגופנית, וכן נמדדה רמת Apo E-4 בדמם, שכן מסתבר שנוכחות אפוליפופרוטאין זה כרוכה בסיכון גדול פי 4 בהטרוזיגוטים (E-4/E-3) ופי 10 בהומוזיגוטים (E-4/E-4) ללקות באלצהיימר, ונמצא גם שמצב הומוזיגוטי   (E-4/E-4)  גורם להופעת מחלת אלצהיימר ב- 90% (!) מן הנשאים.


 


המעקב אחר אוכלוסיית קשישים גדולה זו במחקרו זה של Larson נמשך למשך ממוצע של 6.2 שנים, ובמהלכו 158 מהמשתתפים לקו בשיטיון, מתוכם 107 לקו באלצהיימר. שיעור ההתרחשות של שיטיון היה 13 מקרים לכל 1,000 שנות חיים בקרב משתתפי המחקר שעשו פעילות גופנית 3 פעמים ומעלה במשך השבוע, לעומת 19.7 מקרים של שיטיון שהופיע לכל 1,000 שנות חיים באלה מבין משתתפי מחקר זה שעשו פעילות גופנית פחות מ-3 פעמים בשבוע. הבדל בהחלט דרמטי!


 


אין כל מידע נכון להיום, שיסביר את המנגנון לפיו פעילות גופנית סדירה עשויה לכאורה לסייע למוח. נוירוביולוגית ממכוני הבריאות הלאומיים לחקר ההזדקנות בוושינגטון, Henrietta Van Praag, מייחסת השפעה מיטיבה זו לכך שפעילות נמרצת יותר של הלב בעת פעילות גופנית, מעודדת גורמי גדילה (growth factors) מסוימים לייצר תאי עצב חדשים במוח.


כבר בשנת 1999 הראתה Van Praag בניסויים בעכברים, שבאלה מהם שהיו פעילים גופנית, נוצרו יותר תאי עצב חדשים בהיפוקמפוס, אחד ממרכזי המוח החשובים בתחום הלמידה והזיכרון. ידוע שבמחלת אלצהיימר ההיפוקמפוס הוא אחד האזורים המוחיים הסובל מנזק, שבא לביטוי בבעיות זיכרון ואוריינטציה.   


 


נראה שנצטרך להמתין עוד 10-15 שנה עד שיתברר – או יישלל- הקשר בין פעילות גופנית סדירה בגיל המתקדם לדחייה אפשרית של תהליכי שיטיון. אך כבר עתה  ניתן להעריך שתהליכים מוחיים מושפעים ממגוון רחב של השפעות פיזיולוגיות, הנקבעות על ידי גורמים גנטיים  עליהם אין לנו שליטה, וגורמים “סביבתיים התנהגותיים” המעצבים את חיינו.


כך או כך, פעילות גופנית סדירה מומלצת בחום  גם מסיבות נוספות הקשורות לבריאות באופן כללי, אם זכרוני אינו מטעה אותי.


 

  בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים