האם יש לנו מחויבות להביא לעולם נקי ממלריה: ויכוח ראש בראש בין שני נוגעים בדבר.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

אולי באופן מעט לא מקובל כדאי להתחיל דווקא
את הדיון בנושא זה תוך התבוננות מעבר לכתף מה עלה בגורלה של מחלה מגפתית עולמית
אחרת שהוחלט לעשות מאמץ עילאי להביא להכחדתה המוחלטת מסדר היום הרפואי.
מדובר במחלת האבעבועות השחורות הידועה כ-small pox, שהיא אולי המחלה ה"מיקרוביולוגית"
החמורה ביותר שהכתה באנושות במרוצת אלפי שנים מתועדות, והיא המחלה שגרמה לתמותה
הנרחבת ביותר על פני כדור הארץ. אבעבועות שחורות שנגרמה על ידי נגיף ה-variola, זכתה שלא לטובתה להיות המחלה שהביאה לניסוי
הקלאסי של הרופא הכפרי האנגלי אדוארד ג'נר, בחיסון ילד בן 10 כנגדה, ניסוי מוצלח
המקובל כתחילתו של מדע האימונולוגיה או תורת החיסון.

כבר במאה ה-19 כאשר התברר אופיו הנגיפי של
גורם המחלה, התחילו לחסן ברחבי העולם כנגד נגיף זה, תוך ניצול העובדה שזו מחלה
הפוגעת רק באדם, ואין לה מאחסן או פונדקאי בבעלי חיים אחרים, מהם עלולה המחלה
לעבור לבני אדם במחזוריות זו או אחרת.
אך באופן מדעי ומאורגן יותר, רק בשנות ה-50 של המאה ה-20, החל ארגון הבריאות
העולמי לחסן באופן אגרסיבי אל כל שוכני כדור הארץ האנושיים, בגישה של הכחדה מלאה
של נגיף זה והוצאת המחלה מרשימת המחלות המסוכנות שיש להיאבק בהן. הרעיון היה
שהמחלה תוכחד רק כאשר לא יוותר אף נשא אנושי של הנגיף, ובאופן זה תימנע הדבקה סביבתית
ותודבר המחלה באופן מוחלט. 

אכן, גישה זו זכתה להצלחה מלאה, ומספר
המקרים של הופעת אבעבועות שחורות התדלדל עד מהרה ושאף לאפס. במיוחד הודברה המחלה
ביעילות בארצות המערב המפותחות, וארה"ב הייתה אף המדינה הראשונה שהחליטה בשנת
1972 להפסיק בחיסון תינוקות כנגד הנגיף מספר שנים לאחר שהוכרז במדינה זו על
היעלמות מוחלטת של המחלה.
בהדרגה, במרוצת 40 השנים האחרונות הוחלט על הפסקת החיסון במדינות נוספות, והוא
המשיך להינתן רק במדינות ובאזורים עניים יותר של העולם השלישי, המועדים לפורענות.

ואמנם, גישה זו הוכיחה את עצמה. מספר אפסי
של מקרי אבעבועות שחורות שניתן לספרם על אצבעות יד אחת תועדו ב-40 השנים האחרונות
ברחבי העולם: בשנת 1977 היה זה עובד בית חולים בסומליה, ששרד את המחלה, ושנה לאחר
מכן נפטרה במחלה אשת צוות רפואי בברמינגהם שנדבקה במחלה כתוצאה מניסוי אסור בנגיף
ה-variola שבוצע על ידי מיקרוביולוג
מקומי, וכתוצאה מתקלה במערכת מיזוג האוויר רחפו באוויר נגיפי המחלה והדביקו את
אותה גברת. המיקרוביולוג הסורר התאבד במהלך התחקור שלו על הניסוי האסור שערך.

נכון להיום, הצטוו כל מעבדות הנגיפים ברחבי
העולם להשמיד באופן מוחלט את הנגיף האמור, ונותרו מספר מבחנות אטומות הרמטית עם
הנגיף במעבדות ה-CDC באטלנטה, וכן במעבדת
נגיפים לאומית במוסקבה, שאושר להן להמשיך להחזיק בו לשם מחקר עתידי על אבולוציה של
נגיפים.
אך בעשור הקודם החליט ארגון הבריאות העולמי בשנת 2014, שיושמד גם הנגיף השמור ב-2
מעבדות אלו. כצפוי, החלטה אחרונה זו לא עברה בלי ויכוח סוער ועקרוני, במהלכו היו
שהביעו התנגדות להכחדה סופית וטוטאלית שלו בנימוק הגובל בהתחסדות דתית ויפייפות-נפש
לפיו "אין לאדם רשות להבעיר במכוון מהעולם יצור כלשהו שנכלל בבריאה האלוהית,
גם אם מדובר בנגיף קטלני".
בשנת 1980, ולאחר שלא נרשם ברחבי העולם בתקופת 3 השנים האחרונות כל מקרה ספונטאני
של אבעבועות שחורות, התכנסו אנשי ה-WHO
בשוויץ וחתמו באופן חגיגי על מגילת קלף שהכריזה על כך שנגיף האבעבועות השחורות
הוכחד מהעולם ופסקה שיש להפסיק באופן מידי חיסון נגדו ברחבי העולם. וכך כמעט 200
שנה מהחיסון שהביא תהילה לרופא אדוארד ג'נר, אבי תורת החיסון, הושם קץ לחיסון כנגד
נגיף שעשה לאורך ההיסטוריה שמות באנושות. 

כעת ניתן לעבור לדיון דומה בכל הקשור למחלה
טפילית שממיתה אף היא מדי שנה מאות אלפי אנשים בעולם, מלת המלריה, ולשאול את השאלה
האם ניתן לשכפל במלחמה במלריה את הצלחת ההכחדה של האבעבועות השחורות.  

אלא שלמרות ששתי המחלות הנידונות כאן,
אבעבועות שחורות ומלריה, עשו ואחת מהן עדיין עושה שמות במספר עצום של אנשים, הן
שונות באופן מהותי במנגנוניהן, ואם היה "קל" יחסית להיפטר אחת ולתמיד
מהראשונה, אין הדבר פשוט כלל ועיקר לגבי השנייה, ועל כך נסוב הוויכוח ראש בראש,
בין שני המתדיינים לגבי המחויבות להכחיד את המלריה באופן סופי ומוחלט
מעולמנו.
מי שמצדד בסוגיה זו הוא Bruno
Moonen
הפועל כחבר בקרן של Melinda ו-Bill Gates, התורמת כזכור סכומי עתק לביעור תחלואות
שונות ביבשת אפריקה, וכן במסגרת העמותה Roll Back Malaria והארגון המחפש פתרונות לתחלואה עולמית
של האו"ם.

טענתו של Moonen היא שארגוני הבריאות הגלובאליים כמו גם
האזורים האנדמיים למלריה, כבר הביעו מחויבות להכחדת גורמי המחלה, כמו היתוש הנשא
אנופלס והטפיל הגורם למלריה פלסמודיום, אלא שלא נקבעו עדיין תאריכי יעד להשגת מטרה
זו.
מחצית העולם הצליחה למעשה לבטל את מצוקת המלריה, ועל כך מתבטאת Melinda Gates בהרצאה שנשאה בפני ה-Malaria Forum שהתכנס בשנת 2007: "כל מטרה שנציב
בפנינו שאין בה השמדה טוטאלית של מלריה, משמעותה המעשית היא שלמדנו לחיות בשלום עם
המחלה, ושאנו אף מסכימים לתשלום הכבד של קורבנות בנפש שהיא גובה. אל נסכים לגישה
של המדינות העשירות שטוענות שאין צורך להכחיד את המחלה מכל פינה של כדור הארץ, ודי
להן בכך שהן השכילו להכחיד את המחלה מארצותיהם העשירות. זו גישה בלתי נסבלת". 

אך כמקובל בפרויקטים רחבי היקף וכמעט
יומרניים כאלה, נדרשים תקציבי עתק כדי לממנם וכפי שמסכמים Cohen וחב' ב-Malaria Journal משנת 2012, אם גורמי מלריה לא יוכחדו באופן
שיטתי וגלובאלי, היתוש ימשיך לעקוץ, וטפיל הפלסמודיום ימשיך להכות. 
יש להתמיד ללא הרף בהשקעות במחקר ובפיתוח משאבים סביבתיים לביעור מאגרי מים בהם
מקננים היתושים, בחינוך של האוכלוסיות החלשות והנבערות על מחזור חיי הטפיל, ובכך
להגדיל את הסיכוי למדינה נקיה ממלריה (Smith
וחב' ב- Philosophical Transactions of the Royal Society of
London Biological Sciences).

אך נראה שדווקא אנשי הממסד הרפואי
אינם משתכנעים שכדאי לעשות להכחדה מוחלטת של מלריה מעולמנו. Chris Whitty, היועץ המדעי הבכיר של משרד הבריאות
הבריטי קובע: "ניסיון וכישלון להשיג הכחדה זו יקר בהשקעה כספית, גורם לשאיבת
משאבים מתחומים רפואיים בעלי עדיפות מידית, ומעלה התנגדות בקרב נזקקים אחרים
שבריאותם עלולה להיפגע. עמדת המוצא שלנו היא שאין צורך ללכת על אתגרים מרחיקי לכת
שאינם בהכרח ניתנים להשגה, וברוב המקרים כמו במלריה, אמנם אין ודאות שרף הציפיות
להכחדה אינו גבוה מדי (Whitty
ב-Clinical Medicine משנת 2014).

את הגישה הצינית מעט של Whitty ניתן אולי לסתור על ידי ציטוט ההודעה של
ארגון הבריאות העולמי מתאריך 5 בספטמבר 2016, בה הוכרזה סרי-לנקה כמדינה שהצליחה
להכחיד באופן מוחלט את המלריה בגבולותיה. זו בהחלט הודעה נוסכת השראה, כסיפור
הצלחה רפואי ואכן מאמרם של Senaratne ו-Singh ב-Lancet משנת 2016 תחת הכותרת: "Against the odds: Sri Lanka eliminates
malaria",
מובא סיפורה של מדינת-אי זו באוקיינוס ההודי שמספר תושביה 22 מיליון, והיא המדינה
הגדולה ביותר שהכנסת תושביה נמוך עד בינוני ברצועה הטרופית של הגלובוס, שהצליחה
להגיע להישג זה. זאת למרות שההכנסה לנפש בסרי לנקה נמוכה בהרבה מזו המקובלת
במדינות שהצליחו להכחיד מחלה זו. 

למעלה מ-80% מתושביה מתגוררים באזורים כפריים, הידועים ככאלה המהווים מערכות אקו
אידיאליות ליתוש Anopheles
culicifacies
שהוא המעביר (vector) העיקרי של המחלה באזור.

יש המזכירים את העובדה שכבר בשנות ה-60 של
המאה הקודמת הייתה תכנית שזכתה לשם Global Malaria Eradication Programme, אך זו לא יצאה לדרך, והתוצאה המידית של
כישלון זה באה לביטוי בהתגברות העמידות של טפילי הפלסמודיום לחומרים כמו chloroquine ולחומר הדברה כ-DDT. באותן שנים התחלואה במחלה זו והתמותה ממנה
הגיעה לשיאים במדינות תת-הסהרה ביבשת אפריקה (Najera ב-Parassitlogia משנת 2001). 

כיום קיימת התחושה שקשה להכחיד את המלריה
בגישה הצרה של טיפול במפגעים הסביבתיים המעודדים התרבות האנופלס בלבד, או
בגישה של יצירת תכשירים חדשים ויעילים יותר לנטרול הטפיל, או אף בגישה האופטימית
אך מורכבת מאוד של יצירת תרכיבים לחיסון נגד המחלה, ויש צורך בגישה כוללנית יותר (Hemingway
וחב' ב-PLos Biology
משנת 2016). 
אם מלריה נחשבת כמחלת האזורים הכפריים העניים (Sachs ו-Malaney ב-Nature משנת 2002), יש לה סיכוי טוב יותר להיכחד
שהרי מגמות ההגירה הפנימית של תושבים ברחבי העולם היא מאזורים כפריים לערים, תהליך
אורבניזציה המנוגד לשאיפות היתוש המציק. מגמה זו אינה בהכרח משפרת את סיכויי
ההכחדה של מחלות אחרות, ולדוגמה קדחת Dengue
דווקא מועברת על ידי vector שמעדיף את הסביבה
העירונית (Neiderud ב-Infection Ecology & Epidemiology משנת 2015).

יתרה מכך, שלא בדומה למחלת ה-Polio, כנדה נמשכים החיסונים ברחבי העולם ללא
הפסקה גם בעצם הימים האלה, ישנם מדינות רבות שהיו בעבר אנדמיות למלריה, בהן
הופסקו תכניות ההכחדה של המחלה, והפסקת תכניות אלה באזור אחד אינן בהכרח
מהוות סכנה גלובאלית של מחלה זו.
Moonen מזכיר לנו שהחל מראשית המאה ה-21 היו הישגים
ניכרים במלחמה במלריה (Bhatt וחב' ב-Nature משנת 2015), אך מציין במקביל שעוד בסוף המאה
ה-20 נפטרו ברחבי העולם מדי שנה מיליון ילדים ממחלה זו. 

לעומתו, Clive Shiff ממכון Bloomberg לבריאות הציבור במרכז הרפואי Johns Hopkins בבולטימור, מתנגד להצגת תאריך
יעד להכחדת מלריה בעולם. הוא מזכיר לנו שהשגת היעד של הכחדה מוחלטת של מחלה
מגפתית בעולם, הושגה עד כה רק פעם אחת, במקרה של אבעבועות שחורות.
הצלחת הכחדה של מלריה תלויה בתרכיב חיסוני שיספק הגנה למחוסנים לתקופה ארוכה מאז
החיסון הראשוני, אך גם מבצע חיסונים גורף כזה נראה משימה כבירה שאינה ניתנת בשלב
זה להשגה. כאשר ארגון הבריאות העולמי ניסח את תכנית ההכחדה הגלובאלית של מלריה כבר
בשנות ה-50, הדרישה שלו הייתה למעורבות מוחלטת של שלטונות הבריאות במדינות
האנדמיות למחלה. אך כפי שהתברר לדוגמה במדינה קטנה יחסית כמו Swaziland, מעורבות כזו לא הושגה (Mastbaum ב-Journal of Tropical Medicine & Hygiene משנת 1957).

לתכנית ההכחדה של מלריה מלפני 60 שנה נרשמו
הצלחות בהרחקה של המחלה ב-34% מהאזורים, שנקבעו כאנדמיים למחלה (Shiff ב-Clinical & Microbiological Review משנת 2002).
למרות שפרויקטים של מחקר על מלריה הניבו באפריקה נתונים ומידע רב על המחלה,
המדינות המעורבות לא עמדו בתנאי הפיקוח על המחלה בבסיס התכנית הגלובאלית להכחדתה (Draper ו-Smith ב-Transactions of the Royal on Tropical Medicine & Hygiene משנת 1972 המבוסס על כישלון תכנית ההכחדה
בטנזניה, ו-Molyneux  ו-Gramaccia ב-דו"ח ה-WHO משנת 1980). לכן שינה ה-WHO את מדיניותו המקורית על מלריה, לכזאת שתתמקד
בשיפור התרופות להפחתת התמותה מהמחלה, במקומו של chloroquine שנכשל.

היכולת להביא להכחדת מלריה מחייבת
התחייבויות מסונכרנות של מדינות רבות בהן המחלה עדיין אנדמית, אך נכון להיום
לממשלות של מדינות אלה יש סדרי עדיפויות שונות.
בכינוס משנת 2000 ב-Abuja, הסכימו ראשי המדינות
האפריקאיות לפקח על המחלה, אך רק מעטים מראשי מדינות אלו התחייבו להקצות משאבים
להכחדתה.
יש אמנם מספר פילנטרופים וארגונים בינלאומיים המסייעים לאזורים אנדמיים באפריקה
בנושאים נקודתיים כגון רכישת כילות למיטות למניעת עקיצות בשעות הלילה בהן היתוש
פעיל במיוחד, אך כילות אלה מיועדות רק לנשים הרות או לילדים מתחת לגיל 5 שנים.

רוב המדינות האפריקאיות חסרות כוח אדם
מיומן שיפקח על פעילות ההכחדה המוצעת (Mnzava וחב' ב-Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine
& Hygiene משנת 2014).
מדובר בכוח אדם עם מומחיות וניסיון בבחירת ומתן תרופות, באבחון, ובתחום ההדברה עם
קוטלי יתושים.
גם אנשי רפואה מקומיים הנשלחים למדינות מערב להתמחות באנטומולוגיה ואפידמיולוגיה,
נוטים בסוף תקופת ההתמחות שלא לחזור לארצות מוצאם הנחשלות. אכן, פרט לדרום אפריקה,
אף לא אחת ממדינות היבשת השחורה מגלות מחויבות להכחדת המחלה.

ולבסוף, מציין Shiff שאין לנו היום עדיין חיסון נגד מלריה.
השליטה ביתוש מעביר המחלה תלויה בחומרי הדברה (insecticides), שאף יעילותם עדיין לא מושלמת. מתקיימים
ניסויים בניסיון לגרום לשינויים גנטיים ביתושי האנופלס השונים (הדברה ביולוגית),
אך הסיכוי של ניסויים אלה להבשיל בקרוב אינו גדול.
קיימים כידוע לנו למעלה מ-40 זני אנופלס המעבירים באופן פוטנציאלי את טפיל
הפלסמודיום.

לסיכום דעתו של Shiff הוא ממליץ שהדרך ההגיונית ללכת בה היא
התנהלות מתאימה עם מאפייני המחלה באזורים האנדמיים. תוך התבססות על דעתו של שר
הבריאות של Zimbabwe (רודזיה לשעבר) שהושמעה
בכינוס מיניסטריאלי שנערך בשנת 1992 באמסטרדם, נראה שהקצאת משאבים כספיים עצומים
בהכחדת מלריה ביבשת בלתי יציבה מבחינת השליטים והממשלים במדינות השונות, תהווה
גישה אופטימית ובלתי מוצדקת.      

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.