חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם יש להפסיק את התוכנית לאספקת ויטמין A לילדים במדינות מתפתחות?

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, 

זה שנים אחדות, שמתקיים ויכוח ער בין אלה
המצדדים בהמשך טיפול זה בוויטמין
A בילדים בגיל הרך בארצות בהם המזון דל יחסית,
לבין אלה השוללים המשך טיפול זה. נציג כאן את הוויכוח “ראש-מול-ראש” בין
Mason ו-Sachem מאוניברסיטת Tulane בלואיזיאנה המצדדים בטיפול האמור, לבין West, Palmer ו-Sommer מהמרכז הרפואי Johns Hopkins השוללים את הצורך בהמשך הטיפול הזה. 

לדעת Mason ו-Sachem, תכנית העשרה זו של UNICEF, שנועדה במקורה להפחית תמותת תינוקות, אינה
יעילה יותר, היא בזבזנית, ואף מעלה שאלות בטיחותיות.
Mason טוען בסוגיה של מניעת תמותת תינוקות,
שהטיפול בוויטמין, לא הוכח כיעיל בנושא זה. מתן ויטמין
A בשנות ה-80 וה-90 הביא למניעת תמותה בעיקר
מחצבת ומשלשולים. מסתבר שכיום השכיחות של התפרצויות חצבת וממילא התמותה מחצבת
נמצאת בשפל, זאת כתוצאה מהחיסונים הכלל-אוכלוסים אתיים כנגד נגיף החצבת, וגם
התפרצויות של שלשולים כרוניים קשים מטופלות ביעילות ונמצאות בשליטה (
Victoria וחב’ ב-Bulletin of World Health Organization משנת 2000).
ואמנם, מחקר שהתבצע בגאנה מצא שרק ילדים של חוסנו בהיותם תינוקות, הפיקו תועלת
מהטיפול בוויטמין
A
(על פי
Benn וחב’ ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2009). 

על פי Mason וחב’ במאמרם ב-International Journal of Epidemiology משנת 2015, בעבר כאשר
החיסון הגורף של תינוקות בעולם היה פחות גורף, התמותה שנמנעה על ידי טיפול
בוויטמין
A הייתה בשיעור של 23%, אך
כיום כאשר תכניות החיסון מוקפדות יותר, ההשפעה של ויטמין
A במניעת תמותה בקרב ילדים בגיל חצי שנה עד 6
שנים, אינה עולה על 2%.
זו הייתה גם מסקנתם של
Stevens
וחב’ ב-
Lancet
Global Health

משנת 2015, לאחר סקירה מקיפה של הנתונים ב-ב-138 מדינות עם הכנסה נמוכה ובינונית
לנפש בין השנים 1991 עד 2013). שני מחקרים נוספים שהתייחסו לנתונים שהצטברו משנת
2000 ואילך, מצאו גם הם שתכניות
VAS או Vitamin A Supplementation, היו חסרות השפעה על
תמותת תינוקות וילדים בגיל הרך. 
מחקר שנעשה בצפון הודו על ידי
Awash
וחב’ (
Lancet משנת 2013) בקרב מיליון
ילדים מתחת גיל בית-ספר, לא מצא שמתן טיפול דו-שנתי בוויטמין
A השפיע על הפחתת תמותה בקרב ילדים אלה.
בנוסף, גם
Fisker וחב’ ב-Pediatrics משנת 2014 לא מצאו יתרון לטיפול בוויטמין A להפחתת התמותה.

במחקר של Fisker שהיה אקראי וכפול-סמיות, חולקו הילדים
בגילאים 6-23 חודשים באופן אקראי לשתי קבוצות: בני 6-11 חודשים טופלו במינון של
IU 100,000, ואלה בני 12-23 חודשים קיבלו מינון של
200,000
IU, או פלצבו בעת החיסון של
ילדים אלה במדינת
Guinea-Bissau.

שיעורי התמותה הושוו על בסיס המגדר בשיטת 
Cox proportional-hazards model. בתקופה שבין אוגוסט 2007
ונובמבר 2010, גויסו 7,587 ילדים למחקר. תוך 6 חודשים של מעקב התרחשו במדגם זה 80
מקרי-מוות שלא כתוצאה מתאונות, כאשר 38 מתוכם היו בקבוצת מקבלי ויטמין
A ו-42 מקרי מוות נמצאו בקבוצת הילדים שלא
טופלו בוויטמין.
תוצאות מחקר זה הראו שכאשר משווים טיפול בוויטמין ש לטיפול בפלצבו, שיעור התמותה
היחסית היה 0.91, אך נמצאו הבדלים מאוד משמעותיים בין השפעות הוויטמין על תמותה
בבנים בהשוואה לבנות: בעוד שבקרב הבנים עלתה התמותה במקבלי הוויטמין ביחס
למטופלי-פלצבו ב-92%, פחתה התמותה בקרב בנות מטופלות בוויטמין ביחס למטופלות פלצבו
ב-55%. 
בגיוס למחקר 42% מהילדים קיבלו תרכיב חצבת חי, 29% קיבלו תרכיב המכיל חיידקי
דיפטריה-טטנוס-שעלת שעברו אינאקטיבציה, ו-21% מהילדים קיבלו תרכיבים חיים ומומתים.
השפעת
VAS לא הייתה שונה בין קבוצות
החיסונים השונות.

השאלה השנייה העולה היא מהי העלות של
התוכניות העכשוויות למתן ויטמין
A לילדים? מתברר שעלות של טיפול אחת ל-6
חודשים לילד יכולה להגיע לעלות כוללת של למעלה מ-500 מיליון דולר לשנה (
Mason ו-Margetts ב-World Nuitrition משנת 2017 וכן נתוני הבנק העולמי משנת
2006).
עלות זו אינה כוללת את העלויות הכרוכות בהעסקת עובדי בריאות באלפיהם באותן מדינות
בהן טיפול זה ניתן (
Hanvoraongchai
וחב’ ב-

Journal of Infectious Diseases
משנת 2011).
אם משווים הוצאות כספיות אלו לאלה הכרוכות בהתערבויות טיפוליות ותרופתיות אחרות
הנועדות להפחית תמותת תינוקות וילדים בגיל הרך, נראה שעלות התרכיב של
BCG או – Bacillus Calmette Guérin שניתן בשנת 2004 ל-100
מיליון תינוקות ברחבי העולם למניעת שחפת נמוכה יותר, והיא עשויה להפחית תמותת
תינוקות משחפת לפחות ב-30% (
Biering-Sørensen וחב’ ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2017).
גם תכניות נוספות עם השפעה רחבה יותר על הסעד הניתן לתינוקות במדינות עניות
ומתפתחות עשויות להיות מוצדקות יותר מהטיפול בוויטמין
A.

השכיחות של חסר ויטמין A היא בסביבות 30%, וישנן מספר התערבויות של
מתן ויטמין זה במינון נמוך שיעילותן מוכחת, והן עדיפות על התוכניות הקיימות של מתן
הוויטמין במינון גבוה (מסקנות ותיקות של תת-ועדה לבדיקת הנושא האמור כבר משנת
1994).
אך נראה שלמרות ההסתייגויות שלמעלה, מדינת הענק של הודו (שאוכלוסייתה מוערכת כיום
כגדולה בעולם), ממשיכה לנקוט במדיניות הטיפול הדו-שנתי בוויטמין במינון הגבוה
אפילו במדינה כמו
Kerala,
בה תמותת תינוקות מתחת לגיל 5 שנים דומה לזו שבמדינות עשירות יותר (
Kapil ו-Sachdev ב-National Medical Journal of India משנת 2010).
לסיכום קובעים
Mason
ו-Sachdev שאלה המצדדים בתוכניות למתן ויטמין A לילדים מתייחסים לנתונים ישנים יחסית שהיו
בתוקף לפני 20 שנה, לא הראו עלות-יעילות (
cost effectiveness של תכניות אלו, ואף מתעלמים מנתונים
המצביעים על כך שתוכניות אלו אינן מונעות חסר בוויטמין ואף עלולות לגרום נזק
לתת-קבוצות של מטופלים. 

לעומת Mason ו-Sachdev טוענים West, Palmer ו-Sommer שאין להפסיק את התוכנית הנוכחית למתן פומי
דו-שנתי של ויטמין
A
במינון גבוה לתינוקות במדינות עניות ומתפתחות. תכניות אלו שהחלו בשנות ה-70
המוקדמות, התרחבו בעולם בעשורים האחרונים בשל היותן מוכחות כמפחיתות תמותת ילדים
בגיל שלפני בית הספר, בשיעור של 23-34%, באוכלוסיות עם רמת תזונה נמוכה (
Beaton וחב’ בדו”ח הוועדה על תזונה בעולם משנת
1993, ו-
Fawzi וחב’ ב-JAMA משנת 1993).
כיום, מתן משלים של ויטמין
A
מוערך על ידי
UNICEF
ככזה הניתן פעמיים בשנה ל-70% מהילדים המהווים כ-270 מיליון ילדים בגיל שבין 6-59
חודשים, ב-82 מדינות (
Wirth
וחב’ ב-
Nutrients משנת 2017). האם יש
להפסיק תכנית זו על פי הצעת
Mason
וחבריו באופן מידי, או להמשיכה ולהפסיקה באופן הדרגתי כאשר תזונת הילדים במדינות
העניות תשתפר, ואז הפסקת הוויטמין תתבצע באופן בטיחותי?

West וחב’ מצדדים מזה שנים בכך שמדיניות הטיפול
בוויטמין
A צריכה להתפוגג בהדרגה,
תוך שפעולה זו תהיה מודרכת על ידי הוכחה של חסר לא בולט ברמת הוויטמין כמו גם
ההתרשמות שהדיאטה של ילדים בגיל הרך במדינות האמורות משתפרת או אף מאוזנת ונכונה (
West וחב’ ב-World Nuitrition משנת 2010,Palmer  וחב’
ב-
Public
Health Nuitrion

משנת 2012 ו-
West וחב’ ב-International Journal of Epidemiology משנת 2015).
אך קיימת בעיה של אמינות הנתונים הדמוגרפיים על חסר בוויטמין
A ועל תמותה מחסר זה, כפי שהם מסוכמים
ומסופקים על ידי שלטונות הבריאות במדינות עניות ומתפתחות (דו”ח של
WHO משנת 2009, ו-Stevens וחב’ ב-Lancet Global Health משנת 2015).
יתרה מכך חסר של ויטמין
A
יכול להיות שונה במדינות שונות באותו אזור גאוגרפי, לכן ההערכות בדבר חסר או
אי-חסר בוויטמין זה אינן ודאיות בלשון המעטה, וממילא ההחלטה האם להמשיך או להפסיק
בתכנית הטיפול הדו-שנתי בוויטמין.

למרות היעילות של ויטמין A בהפחתת תמותה, תופעות של עיניים יבשות (xerophthalmia) ואיבוד שמיעה כתוצאה מדלקת חדה באוזן
התיכונה (
otitis
media
)
(
Shmitz וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2012), הראיות
הזמינות מצביעות על כך שהטיפול בוויטמין
A מעלה את רמת retinol בנסיוב באוכלוסיות עם תזונה חסרה רק לחודשים
אחדים, כאשר היתרונות הקליניים נמשכים 6 חודשים ומעלה.
סקר של רמות רטינול בנסיוב של ילדים 3-5 חודשים לאחר קבלת מינון גבוה של ויטמין
A אמנם אינו יכול לשקף את היתרונות הקליניים
של טיפול זה, אך עשוי להצביע על מידת היעילות של מתן ויטמין
A במינון גבוה על מנת להחליט האם להמשיך בו
מכאן ואילך.
היה זה מסוכן ולא ראוי להחליט על הפסקת התכנית הקיימת במתן ויטמין
A, לפני הדגמה של תזונה ראויה באוכלוסייה
המטופלת, ואם רמת רטינול  בנסיוב נמוכה מ-
200  מיקרוגרם/ליטר באוכלוסיית הילדים המקומית, נמדדת
בפחות מ-5% מהילדים.
Mason
וחב’ מטיפים להפסקה מידית של מתן ויטמין
A תוך שהם מכריזים על טיפול זה כיקר, לא-יעיל,
מזיק ובזבזני.
West
וחב’ אינם בטוחים לגבי מקורות המידע המביאים את
Mason להכרזה זאת. על פי West , הראיות התומכות בהמשך התכנית להפחתת תמותה
בקרב ילד, אין להם מקבילה בשדה התזונה.

בהתבסס על 8 ניסויים גדולי-היקף בשנות ה-80
וה-90, הבנק העולמי הכריז בשנת 1993 שמתן ויטמין
A הוא אחד הצעדים עם העלות-יעילות הגדולה
ביותר בהשוואה תכניות אחרות שנועדו להפחית תמותת ילדים. חמש עשרה שנים לאחר מכן,
בשנת 2008, “קונצנזוס קופנהאגן” הבלתי תלוי, דירג את מתן ויטמין
A כגבוה ביותר בין 40 ההתערבויות הבריאותיות הגלובאליות
להפחתת תמותת תינוקות הנחקרות ביותר, עם עלות יעילות גבוהה (
Horton וחב’ משנת 2008).
הדו”ח העדכני ביותר משנת 2017 של
Midas וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review, מעריך שמתן ויטמין A עשוי להפחית תמותת ילדים מכל-סיבה ב-12-24%.
לכן קובעים
West וחב’ שיהיה זה פזיז ולא
ראוי להפסיק את תכנית ההעשרה של ילדים בוויטמין
A בעת הזו, במדינות בהן התזונה דלה.

בברכה, פרופ’ בן- עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים