האם יש דרך להקל מפני תסמונת הרגליים העצבניות המעצבנת 4% באוכלוסייה …וכן את בני הזוג
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
תסמונת הרגליים העצבניות, ועל פי הגרסא האנגלית של Restless legs syndrome, אולי ראוי יותר שתיקרא "תסמונת הרגליים הלא-שקטות", היא מפגע סנסורי-מוטורי הגורם לצורך בלתי נשלט להניע בעיקר את הרגליים, אם כי גם ידיים ולעתים גם כתפיים המונעות באופן לא רצוני נכללות בקטגוריה של תסמונת זו.
הסובלים מתסמונת זו "נאלצים" או "נכפים" לתנועות בלתי נשלטות אלה בעיקר בגין תחושות של אי-נוחות ברגליים גון תחושת בעירה, גרד או נימול, עקצוצים או תחושת קפיצות, שנוטים להופיע דווקא במצבים פסיביים כשכיבה במיטה, או בישיבה במהלך צפייה ממושכת בטלוויזיה.
תחושות אלה מונעות שכיבה או ישיבה בתנוחה קבועה, מה שמאלץ קימה, הליכה, או תזוזה של הרגליים להפגת התחושה המסוימת. ברוב המכריע של המקרים, יופיעו תנועות מחזוריות של הרגליים במהלך השינה, מה שפוגעת באיכות השינה, ומביא לרוב להפסקתה.
התסמונת פוגעת על פי הערכה ב-3 עד 5 אחוז מהאוכלוסייה הבוגרת, והיא שכיחה בנשים כפליים מאשר בגברים.
אחת התובנות המוטעות הרווחות בציבור מתייחסת לתנועות הקופצניות שכביכול נגרמות כאשר הלוקים בתסמונת מודאגים או מגוּרים במיוחד. אך למעשה "אי השקט" הבא לביטוי בתנועות הבלתי נשלטות ברגליים אינו כה טריביאלי, והוא עלול לשקף בעיה נוירולוגית שיש לה השלכות חמורות על התפקוד היומיומי מעצם העייפות המצטברת כתוצאה מהפרעות השינה.
"אגודת תסמונת הרגליים העצבניות" בארה"ב, המליצה ב-2011 לשנות את שם התסמונת למחלת Willis-Ekbom, כדי להנציח את שמות שני החוקרים שתרמו לזיהוי חלוצי של התסמונת, ואולי להדגיש יותר את התחושה שאין מדובר כאן על תסמונת אלא מצב חמור יותר שניתן להגדירו כמחלה, והוא קשור לשינויים גנטיים ונוירו-כימיים.
הרופא האנגלי Thomas Willis תאר ראשון את התסמונת כבר
ב-1672, ואילו הנוירולוג השוודי Ekbom הכניס את המושג "רגליים חסרות מנוחה" ב-1944.
הסובלים ממפגע זה, מתארים את אי הנוחות כתחושות של "זחילה מתחת לעור", או עקצוצים, או גרוד, או משיכה, או גרירה, או מתיחה, כאשר כל אלה מתרחשות מתחת לברכיים, כאשר במקרים קשים במיוחד תחושות אלה או חלקן מופיעות גם בידיים.
התנועות הנכפות עקב תחושות אי-נוחות אלו, מסייעות לכאורה להקל, וכך הלוקה במפגע לעתים קרובות נוטה לבצע פעולות בעיטה, או לעסות את הרגליים, או להתנועע בעצבנות או לצעוד במקום, או שמא לבצע כיפופי ברכיים.
התסמינים נוטים להחמיר בסובלים מהם בסוף היום, ומגיעים לשיאם בלילה, בדרך כלל במהלך חצי השעה הראשונה לאחר עלותם על משכבם. במקרים חמורים, התסמינים מכים מוקדם יותר בשעות היום, מה שמהווה בעיה באלה שנוהגים לשבת זמן ממושך בשעות העבודה, בישיבות מרתוניות, בעבודה משרדית ממושכת, או אף בשעות נהיגה ארוכות.
מה הגורמים לתסמונת הרגליים העצבניות?
ישנה צורת התסמונת הראשונית שהיא הצורה השכיחה ביותר, שהיא צורה לא-מוּדעת (idiopathic), אם כי 40% מהלוקים בסוג זה של המפגע הם בעלי רקע משפחתי, מה שאמנם מרמז למרכיב גנטי בתסמונת זו.
ככלל, 60% מכלל המקרים של תסמונת הרגליים העצבניות הם בעלי רקע משפחתי, וההורשה היא אוטוזומאלית-שולטנית, כאשר חוקרים זיהו שישה ואריאנטים של גנים שיכולים לנבא סבירות גבוהה יותר ללקות בה. אותרו אתרים עם מוטציה על פני הכרומוזומים 12q, 14q, 9p, 20p, 2p ו-16p12.1, שאופיינו במשפחות צרפתיות בקוויבק, באיטליה, בארה"ב , בצרפת, בדרום טירול וברוסיה, באלה עם התסמונת. זוהו אף 4 גנים הקשורים לתסמונת, גנים המסומנים כ-MEISI, BTBD9, MAP2K5 ו-PTPRD.
הסיבות לתסמונת הרגליים העצבניות:
אחת התיאוריות לגבי התסמונת הראשונית התמקדה בחוסר איזון בפעילות דופאמין, הנוירוטנסמיטור האחראי בין השאר על ויסות תנועת השרירים.
חלק מהטיפולים התרופתיים בתסמונת זו, פועלים על ידי חיקוי או שחזור פעילות דופאמין במוח. התסמונת יכולה להתפתח גם בגלל חסר ברזל בסובלים מהתסמונת, מה שעשוי להסביר מדוע היא שכיח יותר בקרב נשים, שרמת הברזל בדמן נמצאת בדרך כלל בחסר לעומת זאת של גברים.
ההשערות לגבי דופאמין וברזל, מבוססות גם על התצפיות לפיהן ברזל ו-levodopa, קדם-תרופה של דופאמין, שיכול לחצות את המחסום דם-מוח (blood-brain barrier), ולעבור במוח מטבוליזם בהפכו לדופאמין, יכולים לשמש בטיפול בלוקים בתסמונת. בנוסף, יש ראיות לכך שאלה עם התסמונת לוקים ברמות ברזל נמוכות ב"חומר השחור" במוח (substantia nigra), בו יש ריכוז גבוה של נוירונים דופאמינרגיים, והוא אחראי בין השאר על התנועה של הגוף.
מחקר אחד מצא שאנשים מבוגרים יחסית הלוקים בתסמונת הרגליים העצבניות לוקים ברמות פריטין נמוכות, וככל שרמת חלבון אגירה זה של ברזל נמוכה יותר, כך גם מחמירים התסמינים. יש ראיות לכך שרמת פריטין בנוזל השדרה כמו גם ב-substantia nigra במוח.
מטופלים בדיאליזה, נמצאים אף בסיכון מוגבר לתסמונת הרגליים העצבניות, כמו כאלה עם נוירופתיה על רקע סוכרת, ואלה עם טרשת נפוצה, מחלת פרקינסון, דלקת מפרקים שגרונתית, לופוס ותסמונת Sjögren.
יש לציין שתרופות מקובלות רבות עלולות להחמיר את תסמיני מפגע זה, כולל צריכת קפאין, אלכוהול, וניקוטין, כמו גם התכשיר האנטי-היסטמיני diphenhydramine המוכר כ-Bendaryl, הנמצא בגלולות רבות הנמכרות ללא מרשם רופא לטיפול בשפעת, אלרגיות ואף כגלולות שינה.
הטיפול בתסמונת הרגלים הלא שקטות:
אם רמת פריטין בדם נמוכה מ-50 ננוגרם למ"ל, יש למצוא את הסיבה לחסר זה, כולל שלילת דימום במערכת העיכול או דרכי השתן, או חסך בפריטי מזון עתירי ברזל כגון בשר, ביצים, וחלבונים אחרים מן החי, שעלולים להיות נפקדים מהדיאטה של טבעונים.
John Winkelman, ראש המרכז לחקר השינה במרכז המשותף של הרווארד
ו-Brigham בבוסטון, ממליץ שהסובלים מהתסמונת שרמת פריטין בדמם נמוכה, יצרכו 65 מ"ג ברזל פעם או פעמיים מדי יום (הכלול בטבלית ברזל סולפאט של 300 מ"ג) על קיבה ריקה עם כוס מיץ תפוזים טבעי, שכן ויטמין C מסייע לספיגת ברזל במעי. באלה שצריכת ברזל גורמת להם לתופעות כגון התכווצויות שרירים או עצירות, ייטיבו להתחיל במיון ברזל נמוך ויעלו איתו בהדרגה. יש ראיות לכך שהימנעות מניקוטין, מקפאין, ומאלכוהול, מקלה את התסמינים.
יש מגוון רב של תכשירים ותרופות שגורמים להקלה בתסמינים אך אין כל ראיה לכך שתרופות אלה תשפרנה את מצבם של כלל הסובלים מתסמונת זו, וכמקובל כל אחת או אחד מהנזקקים, אמור לנסות את התסמינים השונים עד שיתביית על התכשיר שעושה איתו חסד. בנוסף, יש נטייה שחלק מהתכשירים המומלצים מאבדים את יעילותם עם הזמן, כך שייתכן ויהיה צורך לתור אחר תכשיר אחר, בשלב מסוים של הטיפול.
עד כה אישר ה-FDA באופן ספציפי שלושה תכשירים לטיפול בתסמונת, שנסקור להלן: בקטגוריה של תכשירים דופאמינרגיים המחקים את פעולת דופאמין אושרו pramipexole (שמות מותג Mirapex, Mirapexin, Sifrol) וכן ropinirole (שם מותג Requip), ששימושם העיקרי לטיפול במחלת פרקינסון, והם מומלצים לאלה הסובלים מרגליים לא שקטות על בסיס יומיומי, אם כי יש לציין ששימוש ארוך טווח בשני תכשירים אלה עלול אף להחמיר את התסמינים, במובן של הופעת התסמינים בשעות יום מוקדמות יותר והתמשכותם לשעות ארוכות יותר.
יש להזכיר גם את תופעות הלוואי האפשריות של בחילה, חולשה, טשטוש, תנועות גוף לא רצוניות, ואף בעיות קוגניציה וזיכרון, אך כל כאלה כמובן לא באים כחבילת תופעות, ואינם גורפים כמובן בכל המשתמשים בהם.
תרופה נוספת שאישר ה-FDA ב-2011 ספציפית לטיפול ברגליים לא שקטות, היא נוגד הפרכוסים gabapentin enacarbil (שם מותג Horizant), המומלצת בדרך כלל לאלה הסובלים מהתסמונת של רגליים לא שקטות שתרופות דופאמין כבר אינן עוזרות להם. תכשיר זה הוא למעשה קודמן (precursor) של התכשיר gabapentin. תגובות הלוואי שעלולים לחוות כוללים טשטוש, עייפות, ישנוניות וקשיים בהליכה.
מבחר גדול של תרופות אחרות אושרו לשימוש במצבים קליניים אחרים, אך נמצאו עם הזמן מועילים גם לטיפול בתסמונת הרגליים הלא שקטות. בקבוצות תרופות
ה-off label האחרונות ניתן למצוא את אלה: ממשפחת הבנזודיאזפינים diazepam (Valium), clonazepam (Cloniopin) ו-temazepam (Restoril), הטובים לתסמינים מתונים או מזדמנים, אך צריך להישמר מנטייה להתמכרות קלה לתכשירים אלה, ואין להפסיק צריכתם בחטף כדי למנוע תסמיני גמילה. לאלה יש לעתים תופעות לוואי כאיטיות, טשטוש, עליצות שאינה במקומה, נמנום בשעות היום, וכאבי ראש.
בקבוצת תכשירי הדופאמין ניתן לכלול גם את cabergoline (Dosinex) ואת levodopa-carbidopa (שם מותג Sinemet). מקבוצת התכשירים המרגיעים/מהפנטים הניתנים בעיקר כטיפול לסובלים מנדודי שינה, אך עשויים לסייע בעיקר לאלה עם תסמיני רגליים לא שקטות באופן מזדמן, נזכיר אתzaleplon (Sonata) ואת zolpidem (Ambien).
מבין התכשירים האופיואידים, oxycodone (OxyContin) ו-tramadol (Ultram), יכולים לסייע למטופלים עם תסמיני רגליים לא שקטות קשים, שלא נושעו מתכשירי הדופאמין או מבנזודיאזפינים. בין תופעות לוואי אפשריות ניתן להזכיר דיכוי קל של הנשימה והצירקולציה, טשטוש וצהלת, נטייה להירדמות ביום שאחר הטיפול, עצירות, בחילה והקאות.
בין התכשירים נוגדי הפרכוסים,gabapentin (Neurontin)ׂו-pregabalin (Lyrica) עשויים לסייע במקרים בהם תכשירי דופאמין כבר אינם עוזרים. כאן ייתכנו תופעות לוואי כטשטוש, עייפות, רדימות, קשיי הליכה.
מעבר לטיפולים התרופתיים ישנן גישות נוספות בניסיון להקל על התסמינים. תמיד מומלץ לנסות לפתור או לשפר תחלואות שונות כגון אנמיה או מחלת ורידים, ויש הטוענים שורידי רגליים בולטים בנוסח דליות, כרוכים בצורה כלשי לתסמיני רגליים לא שקטות. יש הטוענים שגם בעיות בלוטת התריס משפיעות לרעה.
בתחום הטיפולים הפיזיים יש הממליצים על עיסוי הרגליים או סדרת לחיצות על השוקיים לפני ההליכה לישון בשעות הערב, כמו גם גרביונים חמים או השריית הרגליים במים חמים, מסייעים. יש המצדדים בטיפול פוטותרפי על ידי הארה/חשיפה של הרגליים לאור מונוכרומטי באורך גל קרוב לזה של אולטרה-אדום כשטיפול זה נמשך לאורך 4 שבועות. יש הגורסים שמתיחת שרירי הרגליים טובה, ויש מצדדים בהליכות לאורך היום, או בשחייה הטובות לשרירי הרגליים ומצמצמות את תסמיני הרגל הלא שקטה.
אחד התרגולים המומלצים הוא "מתיחת שרירי הסובך של השוק" או ה-Calf stretch.
יש לעמוד במרחק של 60 עד 90 ס"מ מקיר. יש להושיט רגל אחת קדימה עם ברך כפופה, כאשר הרגל הנותרת מאחור עמורה להיות ישרה לחלוטין. יש להניח את כפות הידיים על הקיר לתמיכה, ויש לדחוף את האגן קדימה במידת האפשר תוך שמירה על העקב של הרגל הנותרת מאחור צמודה במלואה לרצפה. יש להתמיד בתנוחה זו 10 עד 20 שניות, ואח"כ לחזור על הפעולה תוך החלפת הרגליים ותנוחתם. מומלץ לחזור על תרגיל זה 5-10 פעמים בכל צד. ראה ציור מדגים: 
בברכה, פרופ' בן- עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
