חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם יש בשורות בתחום סרטן הערמונית

אהבתם? שתפו עם חבריכם

האם יש בשורות בתחום סרטן הערמונית (prostate cancer) – סוגיות של מניעה וטיפול

חלק ב`- לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

יוברט הַאמפרי, סנאטור פופולארי ממינסוטה, שהיה אף סגן נשיא ארה”ב בשנות ה- 60, אובחן כחולה בסרטן הערמונית, בהיותו בן 62 שנה. בראש הצוות שטיפל בו ואף ניתח אותו להרחקת הערמונית הנגועה, עמד Willet F. Whitmore, האורולוג המהולל מהמרכז לחקר הסרטן סְלואן-קֶטֶרינג בניו-יורק. אך לשווא. למרות מלחמתו המאוד מתוקשרת במחלה, שהציבור עקב אחריה מתוך סימפטיה לפוליטיקאי האהוד, נפטר האמפרי בשנת 1978 בגיל 67, ובעל-טור ידוע כתב אז: “מה שעשה האמפרי לסרטן הערמונית, לא עשו עשרות אלפי אמריקאים המתים ממחלה זו מדי שנה. מחלתו של סגן הנשיא ומותו, העלו את מודעות הציבור למחלה, ויותר גברים במחצית שנותיהם ייבדקו לאפשרות שמא היא מקננת בהם, וכך ניתן יהיה להציל חיים רבים”. באותה עת הזדמן לי לשמוע הרצאה שנשא Whitmore על סרטן הערמונית, וזכורות לי מספר אמיתות שאמר בנימה מהורהרת: “הערמונית-צורתה כשל אגוז, והיא מסתתרת מתחת לשלפוחית השתן, ומשקלה הנורמאלי כ- 20 גרם, ומשך עשרות שנות חיים אין הגבר מתעניין בה, למרות שהיא מפרישה את הנוזל הסֶמינָלי המקנה לזרע המופרש את היכולת לנוע ולהפרות את הביצית, הפעולה הגברית האולטימטיבית. ודווקא כשמגיע הגבר לעשור השביעי של חייו, כאשר דועכים חיי המין שלו, והערמונית אמורה הייתה להצטמק בהכנעה ולהשלים עם סיום תפקידה ובלשונו
(”get off the stage with finesse”) היא מתעקשת לחזור למרכז הבמה, ועל פי Whitmore “השיקולים סביב הטיפול הנכון בשאת הערמונית, קשים לעתים יותר מהניתוח עצמו”.

ואמנם בניגוד לרוב הגידולים הסרטניים האחרים בהם מקובלת הרחקת האזור הנגוע בניתוח, או אף טיפול כימותרפי לפני הניתוח לצמצום אפשרי של ממדי הגידול, קרצינומה של הערמונית, מציגה בפני הרופא אתגרים טיפוליים לא קלים. מעבר לעובדה שכימותרפיה מקובלת בחומרים ציטו-טוקסיים לא הוכיחה עצמה בסרטן הערמונית, יש גורמים מובְנים רבים המביאים לשונות ניכרת במהלך המחלה, הקשורים בין השאר להורמונים האנדרוגניים כגון טסטוסטרון, שהשפעתם רבה בהיווצרות השאת ובמהלכה. כ- 95% מכלל שאתות הערמונית מוגדרים כאַדֶנו-קרצינומה, והשאר הם סארקומות, קרצינומות תאי הקשקש (squamous) או transitional cell carcinoma – TCC. ברוב המקרים השלבים המוקדמים של שאת הערמונית מתרחשים ללא תסמינים, ויכולים להמשך כך שנים אחדות עד התפשטות מסת הגידול לתוך השָפכָה (urethra) והתופעות הנלוות של קשיים בנקיטת שתן, שלא תמיד ניתן להבדילם מאלה הנגרמים כתוצאה משגשוג שפיר של בלוטת הערמונית (benign hyperplasia). גם מהלך המחלה קשה לחיזוי: בחלק מהחולים היא יכולה להתפתח באיטיות רבה והיא מקוננת בהם 10 שנים ללא טיפול, כאשר באחרים מהלכה מהיר, עם יצירתה של גרורות בעיקר ברקמת העצם, והמוות מתרחש תוך חודשים מעטים מגילוייה.

תרומה משמעותית לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית הביאה בתחילת שנות ה- 90 הכנסתו של מדד ה- (PSA (prostate specific antigen שרמתו נקבעת בנסיוב, והיא נחשבת נורמאלית בריכוז שמתחת ל- 4 ננוגרם/מ”ל. אכן, בארה”ב עלו בשנות ה- 90 בצורה תלולה מספר המקרים המאובחנים של סרטן הערמונית, בעקבות מדידת PSA בגברים ללא כל תסמינים או תלונות שהיו עלולות להחשיד בעיה בערמונית. אך למרות יתרונו של PSA על השיטה המעבדתית שהייתה נהוגה שנים רבות, מדידת פעילות האיזו-אנזים הפרוסטתי של פוספטאזה חומצית, הרי גם ל-PSA יש מגבלות.
הוא מוגבר רק ב- 65% מהמקרים של שאת הערמונית, וכן אין לו דרגת סגוליות
(specificity) גבוהה, והוא יהיה מוגבר גם במקרי שגשוג-שפיר של הבלוטה, או במקרים של דלקת הערמונית (prostatitis). ואמנם חלק מהוויכוח הניטש עדיין בקהיליית האורולוגים על היתרון בסריקה גורפת של אוכלוסיית הגברים משנות ה- 50 המוקדמות שלהם לרמת ה-PSA, נובע מהמספר הרב של תוצאות מוגברות של PSA המתגלות בבדיקות גופניות תקופתיות, כאשר בחלקן הן מביאות לבדיקות נוספות כגון בדיקה דיגיטאלית דרך החלחולת (DRE) או אף ביצוע ביאופסיה במהלך סונוגרפיה (TRUS), המתבררים בדיעבד כתקינים. בשנים האחרונות הוכנס שיפור משמעותי ברגישות ובסגוליות של PSA, ע”י קביעת היחס בין רמת PSA חופשי לבין רמת PSA הקשור לחלבון בדם. מדד זה משפר את המקובל עד כה במדידת הרמה הכוללת של האנטיגן (total PSA).

אך בתחום כל כך חיוני הזה של גילוי מוקדם ככל האפשר של קרצינומה בערמונית, החיפושים אחר מדד רגיש אינם פוסקים: החל משנת 2000 התפרסמו מחקרים אחדים המצביעים על HK-2 או human kallikrein-2 כמדד בעל עוצמה אבחונית עדיפה על PSA. חלבון אחר שנבחן כעל לאותה מטרה הוא cgA או chromogranin A, שודאי נשמע עליו בקרוב בשגרת אבחון שאת הערמונית.
החיוניות של גילוי סמנים בעלי רגישות וסגוליות גבוהים חיונית דווקא כיון שסרטן הערמונית מצטייר כשֵאת “חמקנית” (elusive) בשלביה הראשונים. לא ייפלא אפוא שבעבר הלא-רחוק, למעלה מ- 80% מהמקרים נמצאו בשלב מקומי מתקדם או אף בשלב גרורתי עם גילוי המחלה לראשונה, ובאנגליה עד עצם היום הזה כ- 60% מהחולים עם שאת זו מאובחנים כאשר מחלתם כבר מפושטת. התלונות העיקריות של אלה המאובחנים בדיעבד עם המחלה הן (בסדר יורד): קשיים במתן שתן, קשיים בנקיטת שתן, הגברת תכיפות ההשתנה, עצירת שתן, כאבי גב או כאבים בצוואר הירך, ושתן דמי (הֶמָאטוריה).

ההתלבטויות לגבי הטיפול האופטימָאלי בשלבים השונים של שאת הערמונית, הביאו בהכרח לחידוד יתר בהגדרת שלב המחלה (stage) ודרוגה (grade). ואמנם הדרוג המקורי משנות ה- 80 של 8 שלבי מחלה ע”ש Whitmore-Jewett, הוסב ב- 1992 לדרוג TMM בן 10 השלבים החל בשלב במוקדם ביותר בו הגידול אינו נמוש ותופס פחות מ- 5% מכלל בלוטת הערמונית (T1a), וכלה בשלב M1 המאוד מתקדם עם גרורות רחוקות. בחינה היסטופתולוגית של ביאופסיה מהשאת הביאה גם היא לסולם בן 10 דרגות עפ”י Gleason המבטא את חומרת הגידול. מרגע בו נעשה אבחון ודאי של השאת בערמונית, ונקבע דירוגו, כאן מתחילה מערכת שיקולים והערכות בדבר סוג הטיפול עדיף: האם טיפול רדיקלי בהרחקה ניתוחית של הבלוטה, או שמא טיפול שמרני יותר כהקרנות ממקור חיצוני, או אולי הטיפול היותר מודרני של brachytherapy (השתלת מקור קרינה רדיואקטיבית לרקמה הסמוכה לערמונית הנגועה). אפשרות שלישית בטיפול ישיר או הורמונאלי שמטרתו לפגוע בסינטיזת האנדרוגנים, הורמוני המין הזכריים כגון טסטוסטרון שמקורם באשכים. גישה אחרת המתבקשת מעצם היות שאת הערמונית לעתים איטית ורדומה משך שנים לא-מעטות, היא הגישה “הלא-טיפולית” של “watchful waiting” דהיינו, אי נקיטת טיפול מעשי ומעקב צמוד הכולל בדיקה חד או דו-שנתית של רמת PSA ובדיקה דיגיטלית רקטאלית (DRE).

בחמש השנים האחרונות נכתבו מאמרים רבים, ובשל חשיבות הנושא, אף מאמרי מערכת רבים בכתבי-עת מובילים ברפואה, והכל דנים בסוגיה מה עדיף: ניתוח מיידי להרחקת הגידול radical) prostatectomy) או שמא טיפול יותר שמרני. יש כאן בפירוש שתי אסכולות המתנגחות ביניהן, כל אחת מעמדת שכנוע פנימי רב. האונקולוג והמומחה להקרנות JP Littrup השתמש באחד ממאמריו באנלוגיה של “The butcher and the baker” להבדיל בין גישת האורולוג מנתח (“הקָצָב”) לבין זו של האונקולוג חסיד ההקרנות (“האופֶה”). לכאורה נראה שהגישה הניתוחית המיידית, אף בשלב של שאת הממוקמת בגבולות הבלוטה, צמצמה באופן בולט את שיעורי התמותה ממחלה זו. ב- 20 השנים שבין 1982 ל- 2002 קצב ניתוחי הרחקת הערמונית עלה באופן תלול בארה”ב, כאשר בשנת 1992 בלבד בוצעו 104 אלף ניתוחים כאלה. ואמנם, המספר המוערך של מקרי המוות מסרטן הערמונית דעך מ- 40,400 פטירות בשנת 1995, ל- 30,200 בשנת 2002.

אחד הטיעונים המועלים תכופות בהקשר לאיכות החיים לאחר הרחקת מלאה של בלוטת הערמונית, התייחס באופן מסורתי לעובדה שמקובל היה לחשוב ששני מאפיינים חשובים נפגעים אנושות בניתוח כזה: איבוד של האונות וכושר הזִקפה, ובמקביל דליפת שתן ואיבוד השליטה על סוגרי השלפוחית (incontinence).
אך שיפורים מפליגים בטכניקת הניתוח ב- 20 השנים האחרונות, עקב ממצאים אנטומיים אחדים, הביאו לעידון בגישה הניתוחית. ואכן, בקרב גברים המועמדים באופן אידיאלי לניתוח (אלה שגילם נמוך מ- 65 שנה, שמחלתם ממוקמת בבלוטה ואין להם סיבוכים נוספים) חל שיפור מפתיע בשני גורמים אלה: במאמר של פטריק וולש מהמרכז הרפואי של Johns Hopkins מהאורולוגים המובילים בארה”ב, שפורסם בשנת 2000 ב-Urology מסתבר שהאונות נשתמרה בממוצע ב- 74% מהמנותחים, ואילו השליטה על השלפוחית נותרה בעינה ב- 92 עד 95 אחוזים. אך נראה שהבחינה המדוקדקת של יתרונות הגישה הניתוחית, והשוואתה לגישה השמרנית ו”הזהירה” יותר, יתמידו גם בעתיד.

בספטמבר 2002 התפרסם ב-New England Journal of Medicine מאמר מרשים של הקבוצה הסקנדינבית בראשות Holmberg שעקבו בין השנים 1989 עד 1999 אחר כ- 700 גברים עם סרטן הערמונית שנותחו להרחקת הבלוטה בהשוואה לגברים שנותרו תחת מעקב צמוד ללא ניתוח. בתום 8 שנים בממוצע לאחר ניתוח הבלוטה, נרשמו בערך 50% פחות מקרי מוות כתוצאה משאת זו או התפתחות גרורות מרוחקות (4.6%) בהשוואה לנתונים בקבוצת “הבלתי מנותחים” (8.9%). אך בהערכה של ההישרדות או התמותה הכוללת מסיבות שונות בשתי קבוצות גברים אלה מקץ 8 שנות מעקב התוצאות נראו פחות מבטיחות: בין הגברים שלא נותחו והיו בהשגחה צמודה (watchful waiting) נפטרו מכלל הסיבות 8.9%, ואילו בקבוצת המנותחים הפטירה מכלל הסיבות כולל סיבוכים של הניתוח, 10.6%. האם משמעות המחקר השוודי היא שלכאורה אין יתרון בניתוח להסרת הערמונית שהרי בסיכום הכולל מספר הפטירות מסיבות כלשהן עולה ב- 1.7% בקבוצת המנותחים לעומת אלה שלא נותחו? התשובה היא שלילית, ויש בה להדגיש את הקושי והסיבוך הקיימים בהערכה שקולה של גורמי “בעד” ו”נגד” בסוגיית סרטן הערמונית.
נכון אמנם שבטווח 8 שנות המעקב במחקר השוודי, התקבלו תוצאות הביניים הלא מחמיאות לתהליך הניתוחי, אך יש לקחת בחשבון את השיקול הבא: הסכנה למוות מסרטן הערמונית שרירה וקיימת אפילו עד 20 או אף 25 שנים לאחר אבחון השאת הזו, ובסקר השוודי נמצא ש- 63% מבין הגברים שלא נותחו וטופלו “שמרנית”, ימותו בסופו של דבר למעלה מ- 10 שנים לאחר שהמחלה התגלתה בהם. זאת כיוון שהניתוח הפחית את התפתחות הגרורות המרוחקות לרקמת העצם ב- 14% בהשוואה להופעת הגרורות בגברים שלא נותחו בסקר זה, ובגרורות אלה לצערנו, טמון גזר דין מוות מנדטורי.

בדצמבר 2001 הופיע בכתב העת הרפואי הבריטי החשוב Lancet מאמר תחת הכותרת: NEVER ENOUGH INFORMATION, פרי עטו של מהנדס גרמני בשם Gebhard המתאר את תלאותיו מרגע בו אובחן בגיל 58 כלוקה בסרטן הערמונית. האיש מתאר את הניתוח לכריתת הבלוטה שנערך בו מייד עם אבחון המחלה, בלי שהוצגו בפניו חלופות טיפוליות אחרות, וחמור מכך, בלי שהוסברו לו הסיבוכים האפשריים בעקבות הניתוח. הוא מתאר את איבוד “גבריותו”, אי השליטה על שלפוחית השתן, וגרוע מכך, העלייה הבלתי פוסקת ברמת PSA שהחלה מייד לאחר הניתוח. ממצא אחרון זה הביא את הרופאים לטפל בו טיפול הורמונאלי לעצירת ייצור הטסטוסטרון, מה שגרם אצלו להגדלה ניכרת של החזה, עד כדי כך שנאלץ שנה לאחר הניתוח המקורי, לעבור ניתוח נוסף, הפעם להקטנת החזה. האיש מתאר תופעות לוואי קשות נוספות, ומסיים בטרוניה: בגרמניה, כמות להסרת הערמונית היא מהגבוהות בעולם, ולכן חשוב להציג בפני החולה את כל הסיבוכים האפשריים של ניתוח כזה, שכן לדעתו, רמת הדיכאון והתחלואה הנלווית (morbidity) בגין תופעות לוואי אפשריות לעתים גדולות מנשוא. ועצתו של המהנדס הגרמני Gebhard למי שמגיע לצומת קשה זו, לשאול בעצתם של רופאים אחדים, לפני כל החלטה על סוג הטיפול.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים