האם ייתכן שמחלת סוכרת לא תאובחן לאורך זמן במי שלוקה בה?

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

על פי הערכות לא רשמיות, אלפי עולים שהגיעו לישראל בשני העשורים האחרונים ממדינות חבר העמים לשעבר, שהיו בעת עלייתם ארצה בני 40, ו-50 ו-60 שנה, אובחנו כאן כחולי סוכרת, והם אף לא היו מוּדעים לכך, שכן המחלה לא אובחנה אצלם במדינות מוצאם.

מסתבר שלמרות שמחדל אבחוני זה, בו אדם מנהל משטר חיים רגיל בלי שהוא מודע לכך שבגופו מקננת מחלה שתסמיניה מוכרים, לבטח מצביע על מוּדעוּת ציבורית נמוכה למחלה בהחלט משמעותית, שהיה ניתן לייחס אותה לכאורה לשירותי בריאות ציבורית לא מפותחים.

אך מסתבר שגם בארה"ב, שהיא לבטח המדינה עם רמת רפואה הציבורית מהגבוהות בעולם, מעריכים שבין השנים 1999 ו- 2002, היו 5.8 מיליון מקרים לא מאובחנים של סוכרת, כאשר 41 מליון אמריקנים חיים במצב של טרום-סוכרת (pre-diabetes), המוגדר כמצב של אי-עמידות לגלוקוזה.

על כן היה זה אמנם צו-השעה לפתח כלים לגילוי של סוכרת. איגוד הסוכרת האמריקני (ADA) ממליץ שרופאי המשפחה יבדקו את מטופליהם בני 45 שנה אחת ל- 3 שנים לאפשרות של סוכרת 2 type, בעיקר אם אלה הם בעלי מסת גוף (BMI) שמעל 25.0 ק"ג למ2 .

הגוף הבכיר האחר בארה"ב לרפואה מניעתית (USPSTF) ממליץ לעומת זאת שרק אלה עם לחץ דם העולה על 135/80 מ"מ כספית יעברו בדיקות סקר למציאות סוכרת 2- type. הגישה של ADA לוקה בחסר של סגוּליוּת (specificity), שהרי היא ממליצה על בדיקות לגילוי סוכרת בכל המבוגרים מעל גיל 45 שנה בלי יוצא מהכלל, ולעומת זאת המלצת ה-USPSTF לוקה ברגישות (sensitivity), כיוון שהיא מתייחסת רק לאלה עם יתר לחץ דם.

השכיחות של סוכרת בעולם נמצאת כידוע בקו-עליה מתמיד ותלול, כאשר מספר החולים בה צפוי לעלות בעולם כולו מ-171 מיליון בשנת 2000, עד 366 מיליון בשנת 2030.

בארה"ב בלבד היו בשנת 2002 כ-19.3 מיליון חולי סוכרת, אך מספרים אלה נראים צנועים לעומת הצפי לקראת סוף העשור השני של המאה הנוכחית. כיוון שהרוב הגדול של מקרי הסוכרת הם דווקא מקרי סוכרת type 2, וכיוון שסוג זה של סוכרת ניתן למניעה או לפחות לדחייה באלה במצב של טרום-סוכרת, על ידי שינויים והתאמות באורח החיים או על ידי שימוש בתרופות מתאימות, אין כלל ספק שהאבחון של כאלה בשלב של pre-diabetes, הופך חיוני עד מאוד.

אין כלל להכביר מלים על אותם מקרים של אלה החיים עם סוכרת לא-מזוהה, בהם תחילת טיפול והתאמות של דיאטה ואמצעים אחרים חיוניים ביותר.    

הבעיה הקלאסית ברפואה הציבורית הרב-אוכלוסייתית, היא במציאת "נוסחת הקסם" שהיא פשוטה ליישום וזולה, ואינה דורשת בדיקות מורכבות ואף חודרניות לעתים, שיהיה בה כדי לנבא או אפילו לרמוז על מפגע בריאות מסוים, על מנת שנוכל לקדם את הרעה.

התובנה שיש להתמיד ולהטיף אותה ללא הרף, היא תובנת הגילוי המוקדם, וזו נכונה לגבי תהליך סרטני, ומחלת לב, וכמובן גם סוכרת. כצפוי, מחקרים שונים הגיעו למסקנות שונות בדבר שיטת הגילוי המוקדמת האידיאלית של סוכרת בבדיקות סקר רב אוכלוסייתיות, ונראה מריבוי אותן פרדיגמות לגילוי מוקדם "וכמעט עצמי" של מחלה או של טרום-מחלה, שהדרך עוד ארוכה.

במאי 2008 התפרסם בכתב העת העוסקת בסוכרת,Diabetes Care , מאמר של חוקרים מסן-פרנסיסקו ומפילדלפיה, תחת הכותרת "Diabetes Risk Calculator", המתיימר להיות אמצעי הסריקה היחיד כרגע שאינו חודרני, שנועד לגלות מצב של טרום-סוכרת (pre-diabetes) ושל סוכרת בלתי מזוהה (undiagnosed diabetes). מדובר ב"עץ נתונים" המבוסס על אלפי נבדקים שיתרונו במיעוט הנתונים הנדרשים שהם בעיקרם נתונים של להשיגם, ואינם מחייבים בדיקת דם חודרנית. נביא כאן את "מחשבון הסיכון לסוכרת" הזה, רק כהדגמה לגישה מחקרית בתחום גילוי מוקדם של סוכרת, כדי לקדם את פני המחלה הקשה הזו, ההולכת ותופחת במימדיה.  

1. שאלה 1: האם גילך מתחת ל-44 שנה? אם התשובה חיובית נשאלת שאלה 2: האם היקף המותניים שלך גדול מ-98 ס"מ? אם התשובה לשאלה 2 שלילית, הסיכון שלך כאדם צעיר יחסית ללקות בסוכרת לא-מאובחנת הוא של 0.2% בלבד, אם כי סיכון שלך להיות במצב של טרום-סוכרת הוא של 11.9%.

אם התשובה לשאלה 2 במקרה שלך היא חיובית (דהיינו היקף המותניים גדול מ-98 ס"מ), ואת גם אישה, נשאלת השאלה הבאה (#3): האם כאשר היית בהריון אובחנת כמי שלוקה בסוכרת הריון? אם התשובה לשאלה זו שלילית הסיכון שלך להיות נגועה בסוכרת לא-מזוהה הם של 1.8% בלבד, אך הסיכון למצב של טרום סוכרת כלל אינו מבוטל: 35.4%.
אם התשובה לשאלה לגבי אבחון סוכרת הריונית אצלך היא חיובית, הרי שיש סיכון של 26.4% שאת לוקה בסוכרת לא מאובחנת, ויש סיכון של 9.7% שאת סובלת מטרום-סוכרת. כל אלה לגבי אנשים מתחת גיל 44 שנה.

כעת נעבור לאלה מאיתנו העונים תשובה שלילית לשאלה 1, דהינו שגילנו הוא מעל 44 שנה? השאלה הראשונה שנשאלת לגבי קבוצת גיל זו היא האם היקף המותניים שלנו הוא מעל 98 ס"מ? אם התשובה חיובית כי אז הסיכון שלנו להיות חולים בסוכרת לא-מזוהה הוא 15.6%, והסיכון שלנו להיות מאובחנים עם טרום-סוכרת, משמעותי בהחלט: 47.8%.

כעת נעבור לאלה ששייכים לקבוצת הגיל שמתחת ל-57 שנה. אם אף לא אחד מההורים שלנו, או מהאחאים (אח או אחות) שלנו היו סוכרתיים, הסיכון שלנו להיות עם סוכרת לא-מאובחנת הוא של 0.6% בלבד, וסיכון של 28% להיות טרום-סוכרתי. אם תשובה לשאלה האחרונה היא חיובית, דהינו מישהו מההורים או מהאחאים כן היה לוקה בסוכרת, ואנו במקרה גם מהגזע הלבן, נשאלת השאלה האם אנו סובלים מיתר לחץ-דם? אם התשובה שלילית הסיכון שאנו לוקים בסוכרת לא מאובחנת הוא של 2.0%, והסיכון שאנו לוקים בטרום-סוכרת הוא בן 29.5%. אם לעומת זאת אנו כן לוקים ביתר לחץ דם, בהיותינו לבנים ובנים או אחאים למי שלקה בסוכרת, הסיכון שאנו לוקים בסוכרת לא-מאובחנת הוא של 9.6%, והסיכון שיש לנו מצב של טרום סוכרת הוא של 54.2%.

אם אנו בני 57 שנה ומעלה, לפי "מחשבון הסיכון לסוכרת" המצוטט כאן, ומשקלנו מעל 77 ק"ג עם היקף מותניים מעל 98 ס"מ, יש לנו סיכון של 0.3% להיות עם סוכרת לא-מאובחנת, אך סיכון ממשי של 52.7% להיות טרום-סוכרתיים.
אם לעומת זאת משקלנו קטן מ-77 ק"ג, אך גובהנו נמוך מ-1.60 מ', אף לא אחד מהורינו לקה בסוכרת, ולחץ הדם שלנו תקין, הרי אז יש לנו סיכון של 2.5% להיות בעלי סוכרת לא מאובחנת, ובעלי סיכון של 29.5% להיות במצב של טרום סוכרת. אם כאשר הגיל שלנו מעל 57 שנה, עם יתר לחץ-דם, ללא הורה סוכרתי, ועם נתוני משקל וגובה כפי שצוינו, ואיננו עוסקים בפעילות גופנית סדירה הרי שהסיכון לסוכרת לא מאובחנת הוא של 8.2% ולטרום-סוכרת הוא 43.3%, ואילו אם אנו כן עוסקים בפעילות גופנית סדירה, הסיכון לסוכרת לא מאובחנת קטן יחסית רק 0.2%, בעוד שהסיכון למצב של טרום-סוכרת, משמעותי בהחלט-42.9%.

נתונים פרטניים ומייגעים אלה בהחלט נכתבים כאן עם חיוך קל, והכותב אותם משוכנע שהם גם נקראים עם חיוך קל. כי זהו כוחם של מבחנים סטטיסטיים רפואיים, שאוגרים לעתים ים של נתונים ומנסים להפיק מהם נוסחאות מחייבות. אין כלל ספק ש"מחשבון הסיכון לסוכרת" המצוטט כאן, שהתפרסם בכתב בעת החשוב Diabetes Care"", מצא קשר נוסחתי הלוקח בחשבון גיל, וגובה ומשקל והיקף המותניים, לחץ-דם ופעילות גופנית, וכמובן את הנתון הגנטי הרלבנטי של בני משפחת אחרים עם סוכרת, או סוכרת הריונית. כל הנתונים הללו יש להם השפעה על התפתחות הסוכרת  type 2, בשלב זה או אחר של החיים. אך האם לא פשוט יותר, לבצע אחת לשנה, מגיל 44, בדיקות מעקב גופניות, מה שהאמריקנים נוהגים "physical check-up"" ואז גם תתבצע בדיקת רמת הסוכר בדם, שהיא חשובה ומיידית ואינדיקטיבית מאין כמותה. אלא אם כן אתם מתעקשים לא לבצע בדיקה "חודרנית", במובן של נעיצת מחט בווריד ונטילת 3 מיליליטר של הנוזל האדום היקר.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע