חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם התכשירים שאמורים להילחם בהשמנת-יתר משיגים את מטרתם? חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

בין השנים 1980 עד 2014 השכיחות של
השמנת-יתר (
obesity) ברחבי העולם הכפילה את
עצמה, והיא נחלתם של יותר מ-600 מיליון מבוגרים ו-40 מיליון ילדים, זאת על פיח
הערכת ארגון הבריאות העולמי בדו”ח מינואר 2015.
בארצות המערב המפותחות השמנת-יתר משפיעה על כשליש מהאוכלוסייה, כאשר במספר
תת-אוכלוסיות כמו האפרו-אמריקנים כמעט מחצית מתוכם לוקים בעודף משקל. התוצאות
הבריאותיות של משקל יתר רבות ונוגעות לתחלואה קרדיו-וסקולארית, לסוכרת, לכבד
שומני, ואפילו לאוסטאו-ארתריטיס (
Abumrad  ו-Klein
ב-
Current Opinion on
Clinical Nutrition & Metabolic Care
משנת 2010).

ולא נוכל להתעלם מההכבדה הכלכלית של תחלואה
על רקע השמנת-יתר כאשר מאות מיליארדים של דולרים יורדים לטמיון בטיפולים הרפואיים
הכרוניים בתחלואה זו ובספיחיה הנפשיים, בנכות שהיא גורמת בהפיכה של אנשים פעילים
ונמרצים למוגבלים הנאלצים לפרוש מעבודתם, והופכים נטל על בני משפחותיהם (
Cawley וMeyerhoefer- ב-Journal of Health Economy משנת 2012).
יתרה מכך, אנשים כבדי-משקל מתים טרם-עת עם הגברה של 20-30% בסיכון למות מסיבות
כלשהן, בהשוואה לאלה שגזרתם נאה (
Flegal
וחב’ ב-
JAMA משנת 2013).

הפחתת התופעה של השמנת יתר הפכה לאחד
האתגרים הבולטים של הרפואה המניעתית בעשורים האחרונים, אך נראה שהניתוחים
הבריאטריים של קיצורי או מעקפי קיבה הם בעלי שיעורי ההצלחה הגדולים ביותר כיום (
Chang וחב’ ב-JAMA Surgery משנת 2014).
אך ניתוחים אלה אינם חפים מסיכונים, ואף אינם מתאימים או נחשקים על ידי רבים מכבדי
המשקל, ולכן נמשך במרץ החיפוש אחר תכשירים בלתי חודרניים אך יעילים להפחתת משקל.

באופן בסיסי השמנת-יתר נובעת משילוב של
עודף קלוריות הנצרכות במזון ומיעוט של קלוריות ה”נשרפות” בפעילות
גופנית.
זו אמנם האשמה שנוהגים לייחס לצורת החיים המודרניים, שיש בהם פיתוי  לצריכת מזון עשיר בקלוריות, ולפעילות גופנים
פחותה. אך ראוי לציין שקיימים גורמי סיכון אחדים הקובעים את משמני גופו של ראובן
למרות ששמעון ידידו דק הגזרה, צורך את אותה כמות מזון ואף רובץ שעות אל מול מסך
הטלוויזיה ממש כמו ראובן.
קיימים גורמים גנטיים ההולכים ומתבררים הקובעים נטיית פרט זה או אחר להשמין כפי
שסיכמו במאמר מכונן
Locke  וחב’ ב-Nature משנת 2015.
מעניין לציין שמוטציות ברבים מהגנים שאנו מייחסים להם משמעות בהשמנה כגון
melanocortin receptor-4, קשורות להיפו-תלאמוס
במוח המווסת את האיזון של תחושות רעב, שובע ומאזני האנרגיה.
המיקום המדויק במוח המווסת תחושות אלו הוא ה-
arcuate nucleus הממוקם בהיפו-תלאמוס, שהפך להיות גם היעד של
אחדים מהתכשירים החדשים לטיפול בהשמנת-יתר (
Kim וחב’ ב-Clinical Pharmacology & Therpeutics משנת 2014).  

הדור הקודם של תרופות לאיבוד משקל:
תכשירים רבים נכשלו בעבר בתחום הפחתת
המשקל, ואם נרחיק לכת לשנות ה-50 של המאה הקודמת, נוסו נגזרות של אמפטמינים או תרופות
עם דרגת רעילות גבוהה ממשפחת ה-
metabolic uncoupling agents שגרמו לתחלואה ואף למקרי מוות (Valentino וחב’ ב- Clinical Pharmacology & Therpeuticsמשנת 2010).
נציין רק ש-

uncoupling agents

הם כימיקלים המנתקים תהליכי חמצון מתהליכי זרחון במסלולים מטבוליים, באופן שסינתזת
החומר עתיר האנרגיה
ATP אינה מתרחשת.
דוגמה לתכשירים האחרונים הם אותם
ionophores
המונעים מעבר אלקטרונים על ידי השפעתם על גרדיאנט הפרוטונים בממברנות של
המיטוכונדריות בהם נוצרת האנרגיה לפעילות התא.

וכך לדוגמה התכשיר rimonabant. שהוא אנטגוניסט של קולטנים קנבּינואידיים
במוח היה זמין באירופה, אך הוסר מהמדפים לאחר זמן קצר כיוון שהוא הגביר דיכאון
ונטייה לאובדנוּת (
Ioannides-Demos וחב’ ב-Journal of Obesity משנת 2011).
“פרשה” אחרת הייתה זו של התכשיר המשולב שזכה לכינוי העממי
Fen-Phen או fenfluramine/phentermine שאושר בשנת 1996 על ידי ה-FDA למטרת איבוד משקל.
Fenfluramine הוא תכשיר סרוטונרגי, ואילו phentermine הוא חומר דמוי אמפטמין הפועל כמו אמפטמין
לשחרור של נור-אפינפרין ודופאמין בהיפותלאמוס מה שגורם לתחושת שובע.
לעומתו,
fenfluramine נקשר לקולטן של סרוטונין
הידוע כ-
5HT-2C, על פני נוירונים בהיפותלאמוס
המבטאים את הפוליפפטיד הקודמן
POMC  או pro-opiomelanocrtin
המסונתז בהיפופיזה ומכיל 241 חומצות אמינו.
התקשרות זו לקולטן
5HT-2C גורמת לביקוע POMC ליצירת α-melanocyte stimulating hormone ולשפעול הקולטנים של  melanocortin 4,
מה שגורם להפחתה בצריכת מזון (
Heisler
וחב’ ב-
Annals of
NY Academy of Sciencves

משנת 2003).
למרות ש-
fenfluramine הוא אגוניסט הנקשר באופן
סלקטיבי לקולטני
5HT-2C במוח, המטבוליט שלו-norfluramine אינו סלקטיבי והוא משפעל קולטני 5HT-2B המצויים על פני מסתמי
הלב, מה שגורם התעבות של מסתמים אלה (
Connolly
וחב’ ב-
New
England Journal of Medicine

משנת 1997). לכן הוסר
Fen-Phen מהמדפים בארה”ב
מהחשש לתחלואת מסתמי לב.

Orlistat:
תכשיר זה אושר על ידי ה-FDA בשנת 1998 והיה זמין ללא מרשם רופא החל בשנת
2007, ושימש כתכשיר היחיד לשימוש ארוך טווח לטיפול בהשמנת-יתר עד שנת 2012.
אורליסטט הוא מעכב רב-עוצמה של האנזים הפנקראטי ליפאזה, ובכך מעכב ספיגת שומנים
במעי, ובאופן לא מפתיע גרם להרבה מתופעות הלוואי הבלתי נסבלות כמו שלשולים,
נפיחנות מריבוי גזים במערכת העיכול, ואי שליטה על הפרשת צואה.
ניסוי למשך 4 שנים, אקראי ומבוקר כנגד פלצבו, בקרב 3,340 אנשים עם השמנת יתר, מצא
שאורליסטט שניתן 3 פעמים ביום עם הארוחות במינון של 120 מיליגרם, הביא להורדה של 3.6
ק”ג לעומת 1.4 ק”ג בקבוצת הפלצבו (
Torgerson וחב’ ב-Diabetes Care משנת 2004).
אך במקביל, אורליסטט נכרך מקרים של הפאטיטיס, שהסתיימו במוות או בהשתלת כבד (
Sall וחב’ ב-Clinical Diabetes משנת 2004).
אך אלה היו מקרים בודדים על רקע של מיליוני צורכים של אורליסטט בעולם כולו, לכן
תכשיר זה נחשב בטיחותי. זהו גם התכשיר היחיד המאושר על ידי ה-
FDA לשימוש על ידי ילדים מגיל 12 שנה ומטה
בארה”ב.

בין השנים 2012-14 אושרו על ידי ה-FDA להפחתת משקל 4 תכשירים חדשים, כאשר חלקם
מהווים שילוב של תכשירים קיימים שמשמשים לטיפול בתחלואות אחרות, אך נמצאו בעלי
השפעה של מדכאי תיאבון. תכשירים חדשים אלו הם
lorcaserin, phenteramine/topiramate, naltrexsone/bupropion ו-liraglutide כאשר כל התכשירים הללו פועלים על מערכת
העצבים בשליטה על רעב ושובע.

Lorcaserin:
תכשיר זה (שם מותג
Belviq) הוא חומר סרוטונרגי
שאושר ב-2012 על ידי ה-
FDA, למטרת איבוד משקל באנשים
עם מסת גוף (
BMI) של למעלה מ-30
ק”ג/מ2 עם מצוקות נלוות של עודף משקל.
Lorcaserin הוא משפעל מאוד ספציפי של הקולטן 5HT-2C שכמו שתואר למעלה גורם להפחתה
בצריכת מזון.
מה שמאוד משמעותי הוא ש-
lorcaserin
נקשר לקולטני
5HT-2C בזיקה הגבוהה פי-100מזו
של הקישור לקולטני
5HT-2B שעל מסתמי הלב (Smith וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2010).
בניסוי האחרון של
Smith וחב’ שהיה אקראי ומבוקר
כנגד פלצבו שנמשך שנתיים, ובו נוסה
lorcaserin
במינון של 10 מיליגרם פעמיים ביום לעומת פלצבו, גויסו 3,182 מטופלים עם
BMI של 27-45 ק”ג/מ2, עם תחלואות הקשורות
לעודף משקל כמו יתר לחץ-דם, דיסליפידמיה, הפרעות נשימה בשינה, סוכרת או מחלות
קרדיו-וסקולאריות. אחת ל-6 חודשים בוצעה למשתתפי הניסוי בדיקת אקו-לב לבחון אפשרות
של מחלת מסתמי לב. 

לאחר הניפוי של הפחתת המשקל בקבוצת הפלצבו,
התקבל שממוצע הפחתת המשקל בקבוצת
lorcaserin
לאחר שנת טיפול אחת היה 3.6%. כאשר הסבו מחצית מהמטופלים עם
lorcaserin לקבל טיפול בפלצבו בשנת הניסוי השנייה,
התברר שכל הקבוצה האחרונה עלו במשקלם באופן שבסוף הניסוי לאחר שנתיים משקלם היה
זהה לאלה שטופלו בפלצבו משך שנתיים.
נתון חשוב נוסף הוא שלא היה הבדל בבעיות מסתמי הלב או בתופעות דיכאוניות בין
המטופלים בתכשיר לאלה המטופלים בפלצבו.
תוצאות ניסוי זה אוששו ב-2 ניסויים אחרים במינון זהה של
lorcaserin, כאשר גם באלה הייתה הפחתה של 3.0% עד 3.9%,
לאחר ניפוי השפעת פלצבו (
Fidler
וחב’ ב-
Journal
of Clinical Endocrinology & Metabolism
משנת 2011, ו-O’Neil וחב’ ב-Obesity משנת 2012).
בניסוי של
O’Neil וחב’ בו נכללו חולים עם
סוכרת, הטיפול ב-
lorcaserin הפחית את רמת המוגלובין A1C ב-0.6% לאחר ניפוי השפעת פלצבו.

ב-2 מחקרים אחרים בהם לא נכללו חולי סוכרת
נמצא שיפור קל בהפחתת רמת טריגליצרידים ב-5.9-6.0%, כמו גם הפחתה של 0.6-2.0
מ”מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי, וכן הפחתה של 0.5-2.3 מ”מ כספית בלחץ
הדיאסטולי.
למרות שההורדה במשקל הייתה מתונה, היא הייתה באופן כללי נסבלת, כאשר תופעות הלוואי
העיקריות כללו כאב ראש, טשטוש ובחילות.

יש סיכון תיאורטי של תסמונת סרוטונין
בטיפול עם
lorcaserin, בעיקר אם תכשיר זה נלקח ביחד
עם תכשירים ממשפחת
SSRI או selective serotonin reuptake inhibitors. תסמונת סרוטונין היא מצב
חירום המאופיין לרוב על ידי  בלבול, אי
שקט, חרדה, עלייה בלחץ הדם, שלשול, הזעה, תגובתיות-יתר של השרירים (
hyper-reflexia), התכווצות שרירים, קשיחות שרירים, איבוד
הכרה ואף מוות.
המצב מתרחש בד”כ עקב שילוב של שתיים או יותר תרופות שגורמות לעלייה של ריכוז
הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית (
CNS).

בנוסף, כנראה שיש ל-
lorcaserin השפעה טומורוגנית
במכרסמים (גידולים במערכת ההנקה ואסטרוציטומה), ולכן נאסר השימוש בו על ידי ה-
EMA באירופה.

Phenteramine/Topiramare ER:
תכשיר זה בשחרור מושהה ER או extended release
 (שם
מותג
Qsymia), הוא שילוב של אמין סימפטומימֶטי
(פועל בדומה למערכת העצבים הסימפטתי) שהוא ה-
phenteramine בשחרור מיידי, והתכשיר האנטי אפילפטי topiramate בשחרור מושהה, אושר לשימוש ב-2012 לטיפול
בהשמנת-יתר באנשים עם
BMI של מעל 30 ק”ג/מ2 עם
סיבוכים. 
Phenteramine היה זמין משנות ה-50, והוא התכשיר הנצרך
ביותר להפחתת משקל. אם כי לתקופת שימוש מוגבלת של עד 12 שבועות, בגלל החשש
להתמכרות.
ל-
topiramate שהוא תכשיר אנטי-אפילפטי
יש השפעות אנורקטיות שעשוי להביא להפחתה מתונה במשקל כאשר הוא נצרך בעצמו, אך מנגנון
השפעה זו אינו ברור (
Fleming וחב’ ב-Annals of Pharmacotherapy משנת 2013).
השילוב של 2 התכשירים הוא בעל השפעה חזקה יותר מאשר
topiramate בעצמו, ושלא בדומה לטיפול היחידני ב-phenteramine הוא מאושר לטיפול לטווח ארוך.

ניסוי אקראי ומבוקר גייס 2,487 מטופלים עם BMI שבין 27-45 ק”ג/מ2, עם שתיים או יותר
תחלואות נלוות, וחילקה אותם באקראי ל-3 קבוצות: קבוצה א’ שקבלה את התרופות במינון
מתון (7.5 מיליגרם
phenteramine ו-46 מיליגרם topiramate); קבוצה ב’ שטופלה במינון גבוה (15 מיליגרם phenteramine ו-92 מיליגרם (topiramate; קבוצה ג’ שטופלה בפלצבו.
בעלי

הניסוי, Gadde וחב’ ב-Lancet משנת 2011, מצאו לאחר ניפוי השפעת פלצבו
הפחתה במשקל של 6.6% ושל 8.6% במטופלי המינון המתון והגבוה, בהתאמה. כמו כן היו
ירידות קלות בלחצי הדם הסיסטולי והדיאסטולי, שוב בהתאמה למינוני שתי התרופות,
ואילו בחולי סוכרת, נרשמה דווקא הפחתה זהה של 0.4% בהמוגלובין
A1C במינונים השונים של 2 התרופות. 

מחקר נוסף חילק באקראי 1,267 משתתפים
למינון נמוך (
phenteramine פעמיים ביום 3.75
מיליגרם, ו-
topiramate ברמה של 23 מיליגרם),
למינון גבוה של 15 ו-92 מיליגרם, של התכשירים בהתאמה, ולקבוצת פלצבו.
Allison וחב’ ב-Obesity משנת 2012 דיווחו שהורדת המשקל בקבוצת
המינון הנמוך הייתה בשיעור של 3.5%, בעוד שהפחתת המשקל בקבוצת המטופלים במינון
הגבוה הייתה 9.3% לאחר ניפוי השפעת פלצבו.
בשלושת ניסויים קליניים אלה, אחוז המשתתפים בניסויים שהגיעו להפחתה של 5% לפחות
במשקלם היה 66.7% עד 79.3% בין המטופלים במינון הגבוה. תופעות לוואי כללו עצירות,
פה יבש וחישות מדומות בערך ב-15-20% ממשתתפי הניסויים. כמו שאר התכשירים להפחתת
משקל גם השילוב הזה של 2 תרופות אסור לשימוש בהיריון, כאשר במקרה של
phenteramine/topiramate הסיכון הוא בלידת תינוקות
עם שפה שסועה.

נמשיך ונדון בתכשירים להפחתת משקל הגוף
במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים