חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם התכשירים שאמורים להילחם בהשמנת-יתר משיגים את מטרתם? חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

Naltrexone/Bupropion ER:
שילוב של 2 תכשירים אלה בשחרור מושהה, אושר
בשנת 2014 על ידי ה-
FDA להורדת משקל.
Nalterxone והמטבוליט שלו βb-naltrexol, הם אנטגוניסטים תחרותיים של קולטנים
אופיואידים במערכת העצבים המרכזית ונמצאו מפחיתים את צריכת המזון במכרסמים כבר
משנות ה-70 על ידי
Holtzman ב-Life Sciences
בשנת 1979.
התכשיר
naltrexone נמצא מפחית את צריכת
המזון המושרית על ידי נוירופפטיד
Y, (על
פי
Kotz וחב’ ב-Journal of Clinical Investigation משנת 1995).
טיפול נוירופפטיד
Y כטיפול יחידני הביא
להפחתה מינימאלית במשקל (
Lee
ו-
Fujioka ב-Expert Opinion in Pharmacotherapy משנת 2009).
נוירופפטיד
Y ובקיצור NPY הוא כנראה מרכיב מרכזי, בתרחישים
של העלאת המשקל. כשמזריקים
NPY
באופן ישיר למוחות עכברים הם מרבים לאכול, וכשפוגעים אצלם בגן המייצר את
NPY, מאבדים העכברים ממשקלם.
Bupropion הוא מעכב של דופאמין ושל פעולה מתחדשת של
נור-אפינפרין שכרגע ניתן לטיפול בדיכאון, בתסמונת חוסר קשב והיפראקטיביות ועזר
להפסקת עישון. כאשר
bupropion ניתן כטיפול יחיד ש לו
השפעה מתונה בלבד על הפחתת משקל (
Anderson
וחב’ ב-
Obesity
Research

משנת 2002).

בניסוי אחרון זה שהוגדר כ-phase III, גויסו 1,742 משתתפים עם BMI של 27-45 ק”ג/מ2, שסבלו מיתר לחץ דם או
מדיסליפידמיה, ואשר חולקו באקראי למספר קבוצות טיפול: קבוצה א’ טופלה בשני
התכשירים במינון של 16 מיליגרם
naltrexone
ו-360 מיליגרם
bupropion; קבוצה ב’ טופלו במינון
של 32 ו-360 מיליגרם של 2 התכשירים הללו בהתאמה, וקבוצה ג’ טופלו בפלצבו.
לאחר 56 שבועות ההפחתה במשקל לאחר ניפוי השפעת פלצבו בקבוצות א’ וב’ הייתה 3.7%
ו-4.8%, בהתאמה. ניסוי זה, ועוד 2 ניסויי
phase III שכולם נמשכו 56 שבועות (Wadden וחב’ ב-Obesity משנת 2011, ו-Apovian וחב’ באותו כתב עת משנת 2013) הראו שהשילוב
של 2 תכשירים אלה במינון הגבוה הפיק הפחתה של 4,5% במשקל מעל פלצבו, וכן הראו שמעל
50% מהמטופלים במינונים אלה השיגו לפחות הפחתה של 5% במשקלם.
בנוסף, נרשמו מספר שיפורים בפרופיל הליפידים, עם עליות קלות ברמת
HDL, והפחתות ברמת טריגליצרידים. ניסוי נוסף של Hollander וחב’ שהתפרסם ב-Diabetes Care משנת 2013, הראה שבמטופלים עם משקל עודף
וסוכרת שטופלו בהרכב האחרון של
naltrexone
ו-
bupropion, נמצאה ירידה של 0.5%
במדד המוגלובין
A1C בהשוואה לפלצבו.

תופעות לוואי של הטיפול האחרון כללו
בחילות, שהופיעו בפחות מ-30% מהמטופלים, אך לא נרשמה עלייה בפרכוסים, בנטייה
לאובדנות, ובמצבי רוח אחרים, שידועים ככאלה המופיעים לעתים בטיפול ב-
bupropion.
תופעת לוואי אחת שהופיעו בכל הניסויים המצוטטים היא עלייה קטנה בלחצי הדם הסיסטולי
והדיאסטולי שהתבטאה בסך הכול ב-0.1-0.3 מ”מ כספית, כמו גם עלייה זניחה בקצב
פעימות הלב שהתבטאה בתוספת של 1.5-2.5 פעימות בדקה.
בניסויים אלה נרשמו 2 מקרים של אירועים קרדיו-וסקולאריים משמעותיים בקרב המטופלים
בתכשירים של הפחתה במשקל לעומת מקרה דומה אחד במטופלי הפלצבו. למרות מספר זעיר זה,
יש הערת אזהרה ומעקב אחר מקרים אפשריים דומים, מעקב שאמור להיות מסוכם בשנת 2017.
מגבלה אחרת היא שכיוון ש-
naltrexone
הוא אנטגוניסט של הקולטנים לתכשירים אופיואידים, אין לתת אותו לאלה המטופלים באופן
כרוני על ידי אופיואידים.  

Liraglutide:
תכשיר זה הידוע בשמות המותג ויקטוזה או Saxenda, הוא אחד ממספר אגוניסטים המחקים את פעולת
ההורמון הטבעי
GLP-1 או glucagon-like peptide-1 שפותח לטיפול בחולי סוכרת
type 2.
בשנת 2015 הפך לירגלוטיד לתכשיר הראשון מסוגו שאושר על ידי ה-
FDA לטיפות בהשמנת יתר ובסוכרת. המינון של
לירגלוטיד להפחתת משקל הוא 3 מיליגרם ליום בהזרקה תת-עורית, הגבוה מהמינון היומי
המקסימאלי של 1.8 מיליגרם הניתן לטיפול בסוכרת.
אגוניסטים של הקולטן ל-
GLP-1, מחקים כאמור את פעולת
ההורמון הטבעי הזה, אשר בהשתחררו מהמעי הדק, הוא בעל מספר השפעות הכוללות הגברת
השחרור של אינסולין מהלבלב, דיכוי של הפרשת גלוקגון מבלוטה זו, האטה של התרוקנות
הקיבה וכתוצאה מכך הגברת תחושת השובע (
Flint
וחב’ ב-
Journal
of Clinical Investigation

משנת 1998, ו-
Willms וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 1996).

בניסוי phase III אחד, גויסו 413 איש עם עודף משקל עם תחלואות
נלוות נוספות שחולקו באקראי למטופלים בלירגלוטיד (3 מיליגרם ליום) או בפלצבו.
לאחר 56 שבועות ההפחתה במשקל בניפוי השפעת הפלצבו, הייתה של 6%. לאחר המתנה של 12
שבועות נוספים ללא טיפול, עדיין ההפחתה במשקל עמדה על 4% מעבר להשפעת פלצבו (
Wadden וחב’ ב-International Journal of Obesity משנת 2013).
ניסויים אחרים הראו גם כן שההפחתה במשקל מעבר להשפעת פלצבו בטיפול בלירגלוטיד
במינון יומי של 3 מיליגרם עמדה על 5.9-8.0% בהשוואה למשקל המטופלים בבסיס הניסוי (
Davies וחב’ ב-JAMA משנת 2015, ו-Pi-Sunyer וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
בכל הניסויים הללו נרשמו גם שיפורים קלים בלחץ הדם הסיסטולי, וברמת טריגליצרידים.
בחילות היו תופעות הלוואי השכיחות ביותר, מה שמאפיין את כל התכשירים האגוניסטים של
הקוטנים ל-
GLP-1.
 מגבלה נוספת היא שכיוון שטפול במכרסמים עם
לירגלוטיד גרם בחלק מהם הופעה של גידולים של תאי
chief בקיבה או ביותרת בלוטות התריס, אין להשתמש
בתכשיר המדובר באלה עם היסטוריה או בסיכון לממאירות בליבה של בלוטת התריס. 

מהי המשמעות של טיפול בתכשירים האמורים
באנשים עם משקל יתר?
יש מספר גורמים שיש להתחשב בהם כאשר
מחליטים לטפל בתכשירים שונים להפחתת משקל. ראשית, כל הניסויים שתוארו למעלה כללו
“מרכיב דיאטתי”, שדרש באופן כללי מהמשתתפים בניסויים אלה להפחית את
צריכת המזון שלהם ב-500 קלוריות ליום או יותר מכך.
יש לזכור שהצלחת תכשירים אלה מבוססת בעיקר על רצון אמיתי של הפרט לרזות, ועל
נכונותו להפחית מעט את המזון הנצרך, שהרי צריך להיות כסיל גמור בהמשכת השגרה של
האבסה עצמית מעל ומעבר לנדרש, וטיפול בעת ובעונה אחת עם תכשירים (לא זולים לעתים)
להפחתת משקל, שהרי מדובר ב”דבר והיפוכו”.
ואמנם, היענותם של המשתתפים בניסויים שלמעלה לדרישה להפחתת המזון הנצרך, באה
לביטוי בקבוצות הפלצבו בניסויים אלה, כאשר 15-20% ממטופלי פלצבו גם כן הפחיתו
לפחות 5% ממשקלם.
שנית, בכל אחד מהניסויים תגובת המטופלים לתכשירים השונים בירידה שבין 5-10% באה
לביטוי לעתים מיד לאחר התחלת הטיפול, לכן אין צורך להמשיך את הטיפול לפרקי זמן
ממושכים יותר שאין בהם להוסיף ולשפר את אחוזי הפחתת המשקל.

בנוסף, בכל הניסויים המתוארים ערכי BMI של המטופלים היו בעת גיוסם לניסויים בין
27-45 ק”ג/מ2, ואין לנו אפשרות לנבא מהי השפעת התכשירים השונים באלה שהם מאוד
כבדי משקל עם ערכי
BMI העלולים לעלות מעל 45
ק”ג/מ2.
נראה כמו כן מהניסויים המתוארים שהמשקל שפחת בתקופת הטיפול, “חוזר
לסורו” לאחר פרק זמן של מספר שבועות לאחר הפסקת הטיפול, והמסקנה היא שיש
להמשיך בטיפול לפרקי זמן ממושכים.
נראה לסיכום הדברים, שהתכשירים המתוארים יעילים בהפחתת המשקל בתחום שבין 3-9%,
כאשר השילוב
phenteramine/topiramate מצטייר כיעיל ביותר.
רק לשם השוואה, שמירה על דיאטה “מרזה” לבדה בשימוש בשיטות ההרזיה
הפופולאריות כמו
Zone, Atkins, Ornish או שפע התוכניות של “שומרי משקל”
למיניהן מניבות הפחתות משקל של 2-3% לאחר שנה של התגייסות לתוכניות אלו (
Dansinger וחב’ ב-JAMA משנת 2005).
נראה אם כן שהצלחת השאיפה להפחית במשקל תהיה גבוהה יותר אם הטיפול בתכשירים יהיה
במקביל לשינויים באורח החיים כמו צריכת מזון במידה ופעילות גופנית מתונה.

האם יש משמעות קלינית להפחתה מתונה וזמנית
במשקל?
אחת הראיות לחשיבות של הפחתת משקל גם לפרק
זמן מוגבל, באה מתחום מניעת סוכרת. התוכנית הידועה כ-
Diabetes Prevention Program הראתה שאנשים כבדי משקל
המצויים בסיכון לסוכרת, יכולים למנוע או לדחות את תחילת תסמיני הסוכרת ב-60%
מהמקרים, בשינויים באורח חיים שהניבו 7% הפחתה במשקל (
Knowler וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2002).
הגנה משמעותית זו מפני התפרצות סוכרת, נותרה בתוקפה משך 15 שנה , אפילו באלה שזרו
למשקלם “הכבד”, אם כי באחרונים ההפחתה בממדי הסוכרת פחתה ל-27% מהמקרים.
ואולי לא פחות חשוב הנתון שהטיפולים בתכשירים השונים להפחתת משקל שיפרו גם מדדי
בריאות נוספים כלחץ-דם, פרופיל לתחלואה קרדיו-וסקולארית. 

וכמו תמיד, חיוני להזכיר לקוראינו שבריאותם
חשובה להם, שעדיין הדרך היעילה, הזולה ונטולת תופעות הלוואי, להפחית במשקל הגוף
היא בברירת מזון בריא ובמידה, והפעלת הגוף אפילו למאמץ מתון, בהליכה יום-יומית,
בעשייה ספורטיבית לא עצימה, במשחקי כדור כטניס או כדור סל, בהם לעתים מנצחים את
היריב ולעתים מפסידים לו, אך תמיד יש בהם ניצחון בהיבט של הבריאות הטובה. 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים