האם המשימה של דיכוי משמעותי של הדבקות בנגיף HIV בעשור הקרוב יומרנית מדי?

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

המשאבים העצומים שהושקעו בארה"ב במניעת הדבקות ב-HIV בשלושת העשורים האחרונים, תרמו להפחתה דרמטית במספר המקרים החדשים של נשאי הנגיף במדינה זו, מאז שיא המגיפה באמצע שנות ה-80.

אכן, הושגה שם התייצבות בהדבקות חדשות מתחילת שנות ה-90, ואם בשנים 1984-6 נרשמו בארה"ב כ-130,000 מקרים חדשים מדי שנה, מספר זה פחת לכ-50,000 הדבקות חדשות בשנים 1991-3, ונותר יציב סביב נתון מספרי זה נכון לשנת 2010.

הנתונים המספריים עדיין גדולים מכפי שהיינו רוצים לראות, אם כי בהתייצבות נתוני ההדבקה ב-20 השנים האחרונות יש לראות "הישג" כשלעצמו.

אך דווקא העובדה שהקוקטיילים התרופתיים החדשים מאפשרים ליותר נשאי HIV לחיות ללא מחלה של ממש והחשש מאיידס שהתפוגג מעט, החלישו את גורמי ההרתעה מפני מחלה זו, באופן שהזהירות הנדרשת וההקפדה למניעת הדבקה, מובהקים פחות, וצילו של איידס מאיים פחות.

אף-על-פי-כן ולמרות "המתירנות המחודשת" בקיום יחסי מין בלתי-מוגנים, או השימוש במזרקים "רב-פעמיים" בצריכת סמים אסורים, לא הביאו בעשור האחרון למגמת עלייה בהדבקות חדשות, וניתן לגלות בנתון זה את טביעת האצבעות של המבדקים התקופתיים לנשאוּת HIV באלה בסיכון גבוה, כמו גם בחינוך, בהטפה ובהפנמה של עקרונות הזהירות מפני הדבקה.

ההפחתה במספר ההדבקות החדשות ב-HIV תועדה בכל 4 המגזרים הנמצאים בסיכון להדבקה זו:    

יילודים מודבקים עם HIV
בשנת 1995 המרכז לבקרת מחלות (CDC) באטלנטה, החל להמליץ על בדיקות סקר שגרתיות לגילוי נשאוּת HIV בנשים בהיריון, זאת בעקבות ממצאי מחקרים  שהראו שנטילת תרופות לדיכוי הנגיף בנשים הרות נשאיות HIV, הפחית משמעותית את הסיכון להעברת הנגיף לתינוקותיהם בעת ההיריון או הלידה.

ואמנם ב-10 השנים האחרונות, מבדקי נשים הרות בסיכון והטיפולים התרופתיים במקרים של גילוי נשאוּת, הביאו להפחתה דרמטית במספר התינוקות הנולדים עם HIV משיא של 1,650 מקרים בארה"ב בשנת 1991, לפחות מ-200 מקרים כאלה בשנת 2010.

צרכני סמים אסורים

מחקרים הראו שתכניות מניעה וטיפולים תרופתיים, כולל אספקה בחינם של מזרקים חד-פעמיים לצרכני סמים אסורים, הפחיתה באופן דרמטי את מספר ההדבקות החדשות בקרב מה שמוגדר כ-injecting drug users (או IDUs), משיא של כמעט 35,000 מקרי הדבקות חדשות בסוף שנות ה-80, לסך של 3,900 מקרים חדשים ב-2010.

הטרוסקסואלים

מספר ההדבקות החדשות עם HIV בקרב הטרוסקסואלים בארה"ב עלה בשנות ה-80, כאשר מספר זה הראה אי-יציבות של עליות וירידות בשנות ה-90, והגיע לשיאו בשנת 1998 עם 21,900 הדבקות חדשות. מאז חלה ירידה במספר זה והתייצבות יחסית בשנים האחרונות, עם 12,100 הדבקות חדשות בשנת 2010.  

גברים הומוסקסואלים או דו-סקסואלים

במגזר זה של גברים המקיימים יחסים עם גברים (men having sex with men או MSM), נרשם שיא הדבקות ב-HIV  בשנים 1984-5 עם למעלה מ-75,000 מקרים חדשים מדי שנה בארה"ב. בתחילת שנות ה-90 פחת מספר זה לפחות מ-18,000 מקרים חדשים בשנה, אך לאחר מספר שנים של יציבות, שוב חלה מגמת עלייה במספר המקרים החדשים במגזר זה במהלך שנות ה-90.

למרות שבשנים האחרונות מאמצים מוגברים של הסברה והמניעה במגזר זה סייעו להתייצבות מספר ההדבקות החדשות, מדובר עדיין בסדר גודל של 29,800 מקרים חדשים בשנה. חמור ומדאיג יותר הנתון לפיו קבוצת הסיכון היחידה בה ממשיך לעלות מספר ההדבקות החדשות הם דווקא הומוסקסואלים צעירים,         

בשנת 2002 גופי הרפואה הגלובאליים בתחום המלחמה בתחלואת  AIDS, פעלו לקראת השגת מטרה שנראתה אז מעט יומרנית ובלתי ניתנת להשגה: כותרת מטרה זו הוגדרה אז כ-“ 3 by 5”, או התחלת טיפולים תרופתיים בקוקטייל האנטי-נגיפי ב-3 מיליון נשאי HIV עד שנת 2005.

היוזמה להתחיל בטיפולים לא-זולים אלה במיליוני נשאי הנגיף במדינות העולם השלישי, נראתה אז בעייתית מבחינה לוגיסטית, ומקטרגים רבים סברו ש-"3 by 5" היא תוכנית לא מציאותית.

נכון לשנת 2014, מעריכים ש-13.6 מיליון נשאי HIV בעולם, מקבלים טיפול תרופתי משולב זה, כאשר בשנת 2014 בלבד החלו 700,000 נשאי הנגיף להיות מטופלים. למרות שהדרך עדיין ארוכה עד להשגת היעד האופטימאלי של טיפולים אלה לכל נשאי HIV בעולם, הגופים הגלובאליים הלוחמים באיידס, הציבו לעצמם יעד חדש ואף יותר אמביציוזי, שהכותרת שלו “90-90-90”, דהיינו: עד שנת 2020, 90% מנשאי HIV יהיו ערים לעובדה שהם אמנם נשאי הנגיף, 90% מהמאובחנים עם הנגיף אמנם יטופלו בטיפול התרופתי המשולב, ומתוך האחרונים ב-90% יושג דיכוי של רמת הנגיף בדמם לרמות שאינן ניתנות לזיהוי בשיטות המקובלות.

השגת 3 היעדים הללו, תהווה צעד חשוב לקראת היעד של "עולם ללא איידס".

על מנת להצליח בהשגת יעדים אלה, יש להבין ולזהות טוב יותר את האזורים הגיאוגרפיים הגלובאליים המוּעדים יותר לפורענות בכל הקשור להתפשטות ההדבקה ב-HIV, ולהגביר שם את אמצעי החינוך, המניעה והטיפול התרופתי.

Jones וחב' פרסמו בשנת 2014 ב-Lancet, נתונים על הפיזור הבלתי אחיד של נשאות HIV והמחלה עצמה באזורים גיאוגרפיים שונים, לעתים "איים של מחלה" במה שהם מכנים microepidemics. לדוגמה, למרות שבמדינה כמו קניה אחוז הנשאוּת של  HIV עומד היום על 5.6%  מכלל האוכלוסייה (אחוז מפחיד כשלעצמו), הרי שישנם במדינה זו אזורים ליד אגם ויקטוריה, בהם 15% (!!) מהתושבים שם נושאים את הנגיף.

בנסיבות אלה, השקעה שווה של משאבים כנגד הנגיף ברחבי קניה, ללא שימת לב מיוחדת לשכיחות המדהימה של נשאוּת הנגיף באזורים מוגדרים, תהווה מאמץ מניעתי וניצול משאבים בלתי אופטימאליים.

דו"ח מ-1 בדצמבר 2014 של UNAIDS (תוכנית האו"ם למלחמה באיידס), מצביע על כך ש"חבילות טיפול" ממוקדות לאזורים נגועים במיוחד ב-HIV, יוכלו למנוע עד שנת 2030 כ-600,000 מקרי הדבקה חדשים בנגיף, באותו תקציב ומשאבים המיועדים נכון להיום לתוכניות טיפול "לאומיות", בהן אין שימת דגש על טיפול באזורים מועדים במיוחד לפורענות.  

אך אפילו באזורים גיאוגרפיים ספציפיים פיזור הסיכון להדבקה ב-HIV, אינו אחיד.לדוגמה, בארה"ב הומוסקסואלים נותרו גורמי סיכון עיקריים להדבקה בנגיף, אם כי נשאוּת זו גבוהה פי-4 בקרב הומוסקסואלים שחורים מאשר בקרב הומוסקסואלים לבנים: 32% של נשאוּת לעומת 8%.

כמו כן רק 16% בקרב השחורים הנגועים ב-HIV המטופלים בטיפול התרופתי המשולב מגיעים לשלב של דיכויו בדם, לעומת 34% מבין ההומוסקסואלים הלבנים נשאי הנגיף המטופלים באותו טיפול תרופתי (על פי Rosenberg וחב' משנת 2014 ב-Lancet HIV).

אכן, נתונים של ה-CDC שפורסמו על ידי Bradley וחב' בשנת 2014 ב-Morbidity & Mortality Weekly Report, מצביעים על כך שפחות משליש מאלה החיים עם HIV בארה"ב השיגו על ידי הטיפולים דיכוי של רמת הנגיף בדמם, או בערך 360,000 מתוך 1.2 מיליון אמריקנים נגועים בנגיף.

כמו כן מצביע הדו"ח האחרון של CDC, שמתוך 840,000 נשאי HIV בארה"ב בהם לא הושג דיכוי הנגיף, כ-60% מתוכם שאובחנו עם HIV לא נכנסו לתכנית הטיפולים התרופתיים או שלא התמידו בה.

בסך הכול, 86% מכלל נשאי HIV בארה"ב יודעים את מצבם, אך למערכת הבריאות אין שליטה עליהם במובן הטיפולי. זוהי מסה קריטית ניכרת, שנחשפת לא רק למחלת איידס מחוסר טיפול, אלא גם מהווה סיכון להעברת הנגיף ביחסי מין או בדרך אחרת לאנשים אחרים.

אפריקה התת-משוונית, עדיין נותרת בראש הרשימה הקודרת של נגיעוּת בנגיף HIV, ובתחלואה ב-AIDS. מקור המחלה המשוער היא היבשת השחורה, ואורח החיים המתירני, המשאבים הדלים, מערכות הבריאות הפרימיטיביות, ואי ההיענות של ילידים שם לטיפולים, או לשינויים מפליגים בפעילותם המינית, הופכים אחדות ממדינות אפריקה, למקור בלתי-נדלה של תחלואה והעברת הנגיף לרחבי הגלובוס על ידי מהגרי עבודה, פליטים, ותיירות ערה למדינות אלה שאינה חפה מהדבקויות שם.

קרנות פילנטרופיים בנוסח "קרן מלינדה וביל גייטס" המעמידות עשרות מיליארדי דולרים למלחמה בתחלואה באפריקה, הן כטיפה בים.

גם תוכניות יומרניות של מילה (circumcision) של גברים אפריקניים שאמורה לסייע בהפחתת ההדבקה בנגיף אינן זוכות להצלחה רבה מדי. 35 שנה מאז התוודענו לנגיף זה ולמחלה שהוא גורם, ונראה שאנו עדיין רחוקים כברת דדך וזמן מהכחדתו.     

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע