האם החיסון נגד נגיף הפאפילומה (HPV) יהווה נקודת מפנה אמיתית במניעת סרטן צוואר הרחם? חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בין עשרות סוגי הסרטן בהם "התברכנו", סרטן צוואר הרחם הוא בעל מעמד ייחודי.

עשרות שנים של מחקר נמרץ ברחבי העולם על מנגנוני התהליך הסרטני, הגיעו אך למסקנה מעורפלת באשר לגורמים המיידיים לתופעת הסרטן.

כל שהעלו המדענים במחקריהם, היא ההשערה שהפגיעה בחומצת הגרעין של תא שהיה נורמאלי עד כה ולפתע יצא משליטה, מקורה כנראה בחשיפה לקרינה כלשהי, או שמא חשיפה לכימיקאלים מסרטנים (קרצינוגנים), או שמא הדבקה על ידי נגיפים מסרטנים או שילוב של יותר מאחד מהגורמים האלה.

אך אלה תוֹבנוֹת שאנו ניזונים מהן כבר מאז שנות ה-50, כאשר ההנחה שגם נגיפים עלולים לגרום לסרטן מונחת לפתחנו שנים רבות, אם כי רק בשני מקרים ניתן היה לשלוח אצבע מאשימה כלפי נגיף מסוים.

למעשה הראשון שזיהה נגיף המחולל מחלה סרטנית בתרנגולות היה Peyton Rous באוניברסיטת רוקפלר בניו-יורק בשנת 1911, והנגיף אכן נקרא על שמו RSV, או Rous Sarcoma Virus. אך זו הייתה כאמור מחלה שאינה רלבנטית לאדם, מה שמחזיר אותנו לסרטן צוואר הרחם.

למעשה, עיקר הקרדיט צריך להינתן לחוקר הנגיפים הגרמני Harald zur Hausen, שאמנם זכה בשנת 2008 בפרס נובל לרפואה על תגליתו שסרטן צוואר הרחם נגרם על ידי נגיף הפפילומה האנושי (HPV).

חוקר זה בעל הכשרה של וירולוג, התעסק שנים בבעיות מחלות הקשורות להיגיינה (גהוּת) אישית וסביבתית.

כבר בשנות השבעים המוקדמות פרסם zur Hausen מאמר, בו העלה את ההשערה שהעובדה שהיצאניות בעיר המבורג לקו בסרטן צוואר הרחם באחוזים גבוהים במיוחד, נובעת כנראה מסיכונן הגבוה יותר להידבק ב"גורם אינפקטיבי" במהלך קיום יחסי מין לא מוגנים.

בשנת 1977 בודד zur Hausen לראשונה נגיף HPV זן 6 באופן פשוט, על ידי שנטל "יבלות גניטליות" (קונדילומות) מאברי המין באישה, וסִרכּז את החומר שהוא מיצה מיבלות אלה, וכך בודד את הזן האמור של HPV.

בשנת 1983 זיהה zur Hausen לראשונה בגידול סרטני מצוואר הרחם חומצת גרעין (DNA) של זן 16 של HPV, ושנה לאחר מכן זיהה גם את זן 18 של הנגיף באותם גידולים. שני זנים אלה, 16 ו-18, הם הזנים האלימים הגורמים ל-75% מכלל מקרי סרטן צוואר הרחם.

ממצאים אלה לא התקבלו באהדה על ידי חוקרים מובילים אחרים, שהחזיקו שנים בדעה שדווקא נגיףHerpes simplex הוא הגורם לסרטן צוואר הרחם.

הנה כי כן, מאמץ לגמרי אינדיבידואלי של חוקר גרמני קפדן ועיקש, הביא לזיהוי ראשון של נגיף מסרטן ספציפי הגורם באופן ישיר ובלעדי למחלת סרטן באדם.

נראה שהדומיננטיות הרבה של סרטן השד בנשים, בעשייה הרפואית כמו גם בדעת הקהל, האפילו שנים רבות על סוגי סרטן אחרים בנשים, כמו סרטני השחלה, רירית הרחם וצוואר הרחם.

נתונים אפידמיולוגיים ברחבי העולם מראים שסרטן צוואר הרחם שני במעלה רק לסרטן השד במצוקה שהוא גורם.

מעריכים שמדי שנה מתגלים בארה"ב למעלה מ-11,000 מקרים חדשים של סרטן צוואר הרחם, כאשר מדי שנה נפטרות שם בממוצע 4,070 נשים מסיבה זו. זו הסיבה לתקווה ולהתרגשות שעורר בקרב העוסקים בנושא, החיסון נגד הזנים האלימים של נגיף HPV שהוחל בו ב-4 השנים האחרונות. 

בעולם כולו, נגיף HPV הוא הגורם השכיח ביותר של צורת הדבקה המועברת במגע מיני.

לדוגמה, יותר מ-80% מהנשים האמריקניות נדבקו עד הגיען לגיל 50 שנה לפחות בזן אחד מזני HPV. למרות שרוב הנשים שנדבקות עם נגיף HPV באברי המין, ברובן לא יגרום הנגיף לשום סיבוכים, ואף על פי כן מעריכים שבעולם כולו כל שנה יתגלו 470,000 מקרים חדשים של סרטן צוואר הרחם, שיביאו ל-233,000 פטירות ממחלה זו מדי שנה.

כ-80% המפטירות הללו מתרחשות במדינות עניות, בהן בדיקות Pap לגילוי המחלה נדירות, ולבטח לא נהוג בהן חיסון כנגד הנגיף.

בארה"ב נגועות כיום 25 מיליון נשים בנגיף HPV, כאשר מדי שנה נדבקות בו 6.2 מיליון נשים.

מדי שנה, בין 250 אלף למיליון נשים בארה"ב מאובחנות עם נגע חריג (dysplasia) בצוואר ברחם הנגרם על ידי HPV. מכל זני HPV הידועים כמדביקים את תאי האפיתל באברי המין, בערך 15 זנים ידועים כמסרטנים, או בעלי כושר לגרימת סרטן (אונקוגנים). אכן, זני נגיף אלה התגלו ב-99.7% מכלל מקרי סרטן צוואר הרחם, נתון הנחשב כראייה מוחלטת על הקשר הנסיבתי הישיר בין גורם יחיד החשוד כמחולל מחלה, לבין המחלה עצמה.

נגיף HPV זוהה כמי שמשחק תפקיד מרכזי בסוגי סרטן שונים המופיעים באיברים המשתתפים בפעילות מינית כמו סרטן הפּוֹת, הנרתיק, הפּין, פּי הטבעת, חלל הפּה והגרון. יחד עם זאת אין ספק שנשים נפגעות מנזקי HPV הרבה יותר מאשר גברים.

ההנחה ההגיונית שקיום יחסי מין מוגנים עם קונדום עשויים להעניק הגנה מספקת בפני הידבקות ב-HPV, אך הוא לא הוכח כמוחלט כמעניק הגנה מוחלטת.

סטודנטיות בקולג'ים בארה"ב שהקפידו על שימוש בקונדום באופן מוחלט, עדיין נדבקו ב-HPV בשיעור של 37.8% מדי שנה, אם כי בסטודנטיות שקיימו יחסי מין לא מוגנים שיעור ההדבקה בנגיף הגיע ל-89.3%.

כמו שכבר הוזכר, זני HPV שמספריהם 16 ו-18, הם שני הסוגים השכיחים ביותר שנמצאו במקרי סרטן צוואר הרחם, ברחבי העולם.

מעריכים שבין שני אלה, זן 16 שכיח ב-52 עד 56% מהמקרים, ואילו זן 18 מופיע ב-13 עד 22% מהמקרים. בהשוואה לסוגים אונקוגניים אחרים של HPV, הידבקות בזן 16 כרוכה גם בסיכון גבוה יותר לפתח נגעים טרום-סרטניים, אותם נפרט בהמשך.

זנים אונקוגניים שכיחים נוספים של HPV, כוללים את הזנים 45, 31 ו-52, אשר תורמים יחדיו עוד 8% מכלל מקרי סרטן צוואר הרחם.

כדאי להתעכב מעט על הנושא של הדבקה עיקשת ב-HPV, הנחשבת לגורם סיכון גדול במיוחד להתפתחות נגעים טרום-סרטניים, ובעקבותיהם הופעת סרטן צוואר הרחם.

מחקרים אחדים הגדירו "הדבקה עיקשת" ככזו בה מתגלה אותו זן של נגיף HPV בשתי בדיקות עוקבות המתבצעות באישה בהפרש של 4 עד 6 חודשים. למרות שרוב ההידבקויות בנגיף HPV, מתבררות כארעיות ומתפוגגות תוך שנה אחת, קשה להעריך מראש אצל מי מהנשים הדבקה זו תימשך ותוגדר כעיקשת. לכן, כל הנשים בהן המתגלה הידבקות בזן אונקוגני של HPV, נמצאות בסכנה פוטנציאלית להתפתחות נגעים קדם-סרטניים, וסרטן צוואר הרחם, מה שמדגיש את הצורך לקיים מערך סריקות לגילוי מוקדם ומנע של מחלת סרטן זו. 

 הנטל הכבד של סרטן צוואר הרחם:

מדי שנה מתקבלות בארה"ב בערך 4.5 מיליון תוצאות חריגות בבדיקות סקר לגילוי סרטן צוואר הרחם.

נתונים בין השנים 2003 ו-2006 מראים שמדי שנה נמצאות 2.4 מיליון בדיקות עם ממצאים ציטולוגיים בצוואר הרחם שמשמעותם אינה מוגדרת, ב-1.62 מיליון בדיקות נמצאים מקרים עם נגעים טרום-סרטניים בדרגה נמוכה, ואילו ב-500 אלף מקרים נוספים מתגלים נגעים טרום-סרטניים בדרגה גבוהה.

העלויות בארה"ב הכרוכות בהמשך מעקב, וטיפולים בכל אותם מקרים בהם מתגלים ממצאים מחשידים מגיעות מדי שנה לכ-4 מיליארדי דולרים.

רבות נכתב ונאמר על התגובות והתחושות המיידיות של נשים בהם מתגלה ממצא חריג בבדיקות אלה, או בעצם הגילוי שהן נדבקו בנגיף HPV.

ממצאים אלה לעתים קרובות מוליכים לתחושות של אשמה, הפתעה, חשש, האשמה עצמית וכעס.

התגובה הרגשית המקובלת ביותר בתגובה לתוצאה חיובית של בדיקת Pap, היא החשש של אי-ודאות באשר למה שיש לצפות, בשל החשש מאבחון אפשרי של סרטן צוואר הרחם.

רבות מתחושות אלה נובעות מחוסר הבנה והכרת סוג זה של סרטן, ומדגישות את הצורך בחינוך אוכלוסייתי רחב בנושא זה, ובייעוץ פרטני לנבדקת הרלבנטית.  

מניעת סרטן צוואר הרחם:

כמו במחלות סרטניות אחרות, הסיכוי לטיפול ולריפוי גדל באופן משמעותי ככל שגילוי המחלה מוקדם יותר.

דווקא בסרטן צוואר הרחם גילוי מוקדם משפר בהרבה את הסיכוי לריפוי מוחלט ולהישרדות.

בדומה למניעת סרטן שד, הכרוך בבדיקות עצמיות או אחרות באופן שגרתי, גם בדיקות סקר של צוואר הרחם, מומלצות לצורך גילוי מוקדם של ממצאים ציטולוגיים בלתי נורמאליים.

יותר מ-50% מכלל המקרים של סרטן צוואר הרחם, התרחשו בנשים שלא עברו מעולם בדיקת סקר כזו, ו-60 עד 80% מהמקרים החדשים של גילוי סרטן צוואר הרחם, מתגלים בנשים שלא עברו בדיקה זו למעלה מ-5 שנים טרם גילוי המחלה.

כאשר האבחון נעשה מוקדם, מעל 90% מהנשים המאובחנות עם סרטן צוואר הרחם תשרודנה 5 שנים לפחות.

האיגודים המובילים בתחום בריאות האישה בארה"ב, ממליצים כיום על ביצוע בדיקת Papanicolaou (מה שמוכר כ-Pap smear)  כבר 3 שנים לאחר תחילת קיום יחסי מין, אך לא מאוחר יותר מגיל 21 שנה.

נשים מתחת גיל 30 שנה אמורות לבצע בדיקת Pap רגילה אחת לשנה, או אם היא מבצעת את בדיקת Pap המדויקת יותר בה התאים הנלקחים מצוואר הרחם מועברים לנוזל, שם הם נבחנים ומזוהים, ניתן לבצעה אחת לשנתיים.

בגיל 30 שנה, נשים בהן שלוש בדיקות Pap עוקבות נתקבלו תקינות, יכולות להיבדק אחת לשנתיים עד שלוש שנים.

חיסון כאמצעי מניעה ראשונית של סרטן צוואר הרחם:

למרות שבדיקת הסקר של תאים חשודים בצוואר הרחם חיונית לגילוי של שינויים לא-טיפוסיים בתאים, שיטה זו היא כמובן רק אמצעי מניעתי משני.

בדיקת סקר אינה מגנה כנגד הידבקות בזן אונקוגני של HPV, ואפילו נשים המקפידות לבצע בדיקות שנתיות לגילוי סרטן הרחם, עדיין עלולות לפתח סרטן זה.

לעומת זאת, החיסון הוכח להיות יעיל כמעט ב-100% בהגנה מפני הידבקות ראשונית בזני הנגיף האלימים במיוחד, 16 ו-18.

הדור האחרון של חיסונים כנגד HPV, מבוסס על חלקיקי חלולים דמויי-הנגיף, שנוצרו מאיחוי של חלבוני מעטפת של HPV שנוצרו בשיטות ריקומביננטיות של הנדסה גנטית.

הזרקה של תכשיר זה לאישה, גורמת אצלה ליצירת נוגדן המנטרל את הנגיף השלם כאשר היא נדבקת בו.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע