האם החיסון נגד נגיף הפאפילומה (HPV) יהווה נקודת מפנה אמיתית במניעת סרטן צוואר הרחם? חלק ג`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן       לקריאת חלק ב' לחץ כאן

גופים ציבוריים ועמותות דוגמת Family Research Council ו-Focus on the Family, אינן מתנגדות לעצם רעיון החיסון, אך מתנגדות לחיסון מנדאטורי.

מתברר שדווקא בארה"ב ההתלבטות באשר לחיסון זה נמשכת, ומספר המדינות בה אושרה מדיניות חיסון אינו גדול.

באלסקה אושרה תוכנית חיסון רשות (voluntary), בקנטאקי אישר בית הנבחרים המקומי תקנה לפיה ילדות הנכנסות לחטיבת הביניים התחתונה (גיל 12) נדרשות להיות מחוסנות, בנבאדה אושרה כחוק תקנה המחייבת את חברות הביטוח הרפואי לכסות את הוצאות החיסון, בניו-המפשייר אושרה תקנה בדבר חיסון ברשות בחינם, וניו-מכסיקו אישררה תקנה המחייבת ילדות בגיל 9 עד 14 להתחסן נגד HPV כתנאי לקבלתן לבית הספר.

רוב המדינות האחרות בארה"ב עדיין דנות ומתווכחות על נושא זה בבחינת "עומד ותלוי" (Pending) ואילו מספר מדינות דרומיות בעיקר אף דחו את ההחלטה, או אפילו פסלו אותה (מערב ווירג'יניה), מתוך השקפה שמרנית.

מאז שהוכנסה בשנות ה-50 בדיקת הסקר לסרטן צוואר הרחם הקרויה על שמו של Papanicolau (הידועה כ-Pap smear), התמותה מסרטן זה פחתה בלמעלה מ-70% במדינות המפותחות.

בדיקת Pap, היא דוגמה קלאסית להתערבות יעילה במובן של "בריאות הציבור", שהישגיה בחצי המאה האחרונה נכבדים ביותר, וזאת למרות שהבדיקה התחילה בתקופה שאף לא היה ידוע גורם המחלה. רק כשלושים שנה מתחילת הביצוע השגרתי של בדיקות Pap בנשים, קשר zur Hausen הגרמני בין נגיפי HPV לבין המחלה, תגלית שאפשרה פיתוח תרכיב כנגד הנגיף מחולל המחלה.

ב-7 ביולי 2009 התפרסמו ב-Lancet תוצאות מחקר שבא לבדוק את יעילות החיסון כנגד נגיף הפפילומה ב-8,093 נשים, שחוסנו בטווח הגילים שבין 15 ל-25 שנה, בהשוואה ל-8,069 נשים שלא חוסנו.

בחינת הנשים נעשתה כ-3 שנים לאחר השלמת החיסון שלהם במסגרת מחקר גדול זה שקיבל את השם PATRICIA או PApilioma Trial against Cancer In young Adults.

בניסוי זה נוסה תרכיב סרוויקס המגיב בעיקר כנגד שני זני הנגיף האלימים ביותר HPV-16 ו-HPV-18, והנשים המשתתפות בו חוסנו ב-3 נקודות זמן לאורך 6 חודשים, כאשר מטרת המחקר הייתה להעריך את יעילות החיסון כנגד נגע טרום ממאיר מסוג cervical intraepithelial neoplasia 2+ (CIN2+) הקשור לזנים 16 ו-18 של HPV, בנשים עם אשר בתחילת המחקר לא נמצאו בהן נוגדנים כנגד נגיף הפאפילומה,  וכן בדיקת DNA (להערכת מציאות פיזית של הנגיף) נמצאה שלילית בתחילת המחקר ולאחר 6 חודשים.

נמצא לאחר 3 שנות מעקב, שבנשים המחוסנות הייתה ירידה של 93% בהתרחשות CIN2+ שנגרמה על ידי זני הנגיף 16 ו-18, וכן נרשמה ירידה של 53% בהתרחשות הנגע הסרטני  CIN2+ שנגרם על הזנים 31, 33, 45, 52 ו-58 של נגיף הפאפילומה, שלא נכללו בחיסון.

נראה שהתגובה של הופעת נוגדנים המנטרלים את הנגיף גדולה לאין ערוך אחרי חיסון הנשים בתרכיב האמור, מאשר התגובה הטבעית בה הגוף מייצר נוגדנים בהדבקה ספונטאנית עם הנגיף. יחד עם זאת, כנראה שחיסון פעיל מהסוג הנבחן כעת לא ישיג חיסון כנגד הנגיף לכל החיים, מה שיחייב חיסוני דחף כל כמה שנים.

נראה שיעילות החיסון כנגד HPV מבחינת מניעה מוות מסרטן צוואר הרחם, תהיה רבה במיוחד בארצות המתפתחות. יחד עם זאת, לחיסון זה תהיה השפעה רבה על מחלה זו, ועל מניעת הצורך בטיפולים מכאיבים או ניתוחיים גם במדינות המפותחות.

המטרה העיקרית של תוכנית חיסון כלשהי בהיבט של בריאות הציבור, היא לעצור את התפשטות ההדבקה עם הנגיף, וממילא הכחדת המחלה.

כרגע, היעד של חיסון כנגד HPV הן נערות ונשים צעירות בגילים של 11 עד 26 שנה, לפני התחלת קיום יחסי מין.

למרות שהמטרה של תוכנית החיסון הזו, הייתה להפחית את מקרי סרטן צוואר הרחם באופן מעשי 2 עשורים מתחילתה, אין בכוחו של חיסון של נשים בפלח הגיל הזה, להגביל באופן יעיל את התפשטות הנגיף. הדרך היחידה למנוע את התפשטותו היא על ידי חיסונם של גברים ונערים הפעילים מינית.

בניסויים קליניים, ילדים בגיל 10-15שנה הראו תגובה חיסונית לתרכיב ה-HPV שהיה דומה לזה של נשים, מה שמוכיח את יעילות החיסון גם בגברים.  

העולם הצליח להכחיד לפני 40 שנה את הנגיף variola שגרם בשעתו לאבעבועות שחורות, על ידי תוכנית חיסון גורפת שהקיפה כל תינוק ללא הבדל גזע ומין.

כאשר נגיף HPV שכיח בערך ב-25-30% מכלל הנשים בגילים שבין 14 ו-60 שנה, ובשכיחות דומה בין הגברים, ההדבקה על ידי HPV יותר שכיחה מזו של נגיף variola בשעתו. לכן עצירת נגיף הפאפילומה היא אף יותר חיונית. היקף ההדבקה ב-HPV באוכלוסיה הפעילה מינית לאורך כל שלבי החיים הוא בין 80 ו-90%.למרות שהנגיף עוזב את גופם של 80% מהנדבקים בו תוך שנתיים, ההדבקות הופכות להיות ממושכות ולא ניתן להשתחרר מהן באנשים מבוגרים יותר, או באלה עם מערכת חיסון לא איתנה במיוחד. ואם ההדבקה בזנים האונקוגניים שלHPV  דוגמת 16, 18, 31 ו-45, היא תנאי הכרחי להופעת סרטן צוואר הרחם, היא גם סיבה משמעותית לסרטן פי הטבעת, והיא תורמת לסרטן הפין, הגרון והשקדים, שהם סוגי סרטן שכיחים יותר דווקא בגברים.

מה שנראה היום מעט מרחיק לכת, אוטופי ואולי דמיוני, מזכיר במידה מסוימת את התחושה לפני מספר עשרות נשים כאשר יצאה לשוק הגלולה נגד היריון, כאשר הייתה תחושה שאין כל סיכוי שנשים בכל העולם תיקחנה על עצמן את האחריות הכבדה של פיקוח על ילודה שהייתה עד אז נחלת שני המינים. אם יש לכל אישה ואיש צעירים שמץ של אחריות כלפי עצמם, וכלפי החברה בה הם חיים, לא נראה שהקורבן בקבלת חיסון שעלותו מספר מאות שקלים, גדול מדי, בפרט אם שלטונות הבריאות יממנו חיסון המוני זה.

הנה כי כן, הכול דנים ואף מתלבטים סביב שאלת החיסון כנגד HPV, וזו אכן סוגיה כבירה. לכאורה, מצאנו את גיזת הזהב!  מעולם לא היה מצב דומה בתחום המחקר על מחלות הסרטן, בו אותר וזוהה נגיף הגורם באופן ישיר ובלעדי לסוג מסוים של סרטן בבני אדם.

HPV וסרטן צוואר הרחם – חד המה! ואם יש חיסון יעיל, ובטיחותי שכבר הוכיח את עצמו המסוגל לנטרל את הנגיף ולמנוע מצב עתידי של סרטן צוואר הרחם, מדוע לא לחייב חיסון מנדטורי של נערות, כפי שהוחלט לגבי החיסון המשולש בו מחסנים כל תינוק ועולל. כאן כמובן נכנסים שיקולי העלות-יעילות של חיסון כזה, כאשר יש עדיין כמה שאלות פתוחות באשר לטווח השנים בהם חיסון זה מקנה הגנה בפני הידבקות בנגיף. שהרי יש חיסונים המקנים הגנה "לכל החיים", דוגמת החיסון נגד נגיף הפוליו. אך במקרה שלפנינו, כיוון שמדובר בהתרחשות של 4-5 השנים האחרונות, נצטרך כנראה להמתין עוד שנים לא מעטות כדי להיווכח אם אין צורך לחזור ולחסן ב-Gardasil או ב-Cervarix חיסון דחף כל מספר שנים, מה שעלול להגביר את העלויות הכרוכות בסוג חיסון זה לאישה או לגוף המממן את החיסון, ולהשפיע על חישובי העלות-יעילות באופן מהותי.

אך נראה שלמרות כל השיקולים הכלכליים העומדים לדיון וברור מתמשך, עדיין השיקול העקרוני-מוסרי-אתי עומד מעל הכול. בישראל מתגלים מדי שנה כ-200 מקרים חדשים של סרטן צוואר הרחם, וכ-50 נשים מתות אצלנו מדי שנה מסרטן זה. וגם אם לא מדובר במקרי מוות, יש סבל מתמשך מהסממנים של יבלות ואי-סדירויות אחרות באברי המין הנשיים, מה שעלול להתבטא בדימומים, הפרעה ליחסי מין סדירים ועוד.

בארץ העלות של החיסון התלת-שלבי מסתכמת בכ-2,500 שח', סכום שאינו מבוטל בהחלט אם משפחה צריכה לממן אותו ברצונה לחסן בת משפחת צעירה, ואולי שתיים, ואולי אף שלוש….האם היה הוגן לדרוש שחיסון זה ימומן על ידי המדינה, או קופות החולים?

האם ניתן לדרוש שגופים אלה יעמידו סכום של עשרות מיליוני שקלים מדי שנה כדי לחסן אלפי נערות המגיעות כל שנה לגיל היעד המומלץ לחיסון זה?

האם לא היה מוטב להקציב סכום זה למימון טיפולים ותרופות וטכנולוגיות אחרות, מצילות חיים או מונעות סבל גופני?

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע