האם הוגן או אֶתִי "לקנוס" כספית את אלה המזלזלים ב"ניהול חיים בריאים"?

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בארה"ב אושררה לפני שנים אחדות התקנה הידועה כ-Patient Protection and Affordable Care Act ובקיצור ACA, הקובעת שגופים המשווקים פוליסות ביטוח בריאות לאנשים פרטיים, אינם מותרים לדרוש פוליסת ביטוח בריאות יקרה יותר מאנשים חולים במחלה משמעותית, או לדרוש תשלום פוליסה יקרה יותר ממצטרפים חדשים לביטוח בריאות ממי שאינו בריא לחלוטין.

בתקנה זו יש הרחבה לתקנה משנת 1996, הידועה כ-HIPAA או Health Insurance Portability and accountability Act, האוסרת על תכניות ביטוח בריאות קבוצתיות להתנות מצב בריאות תקין ממצטרפים לתכנית ובמיוחד לא להפלות כספית חולי סרטן, מחלת לב או סוכרת.

אך שתי תקנות אלו, HIPAA ו-ACA, לא שללו לחלוטין התייחסות למצב בריאות המבוטח, שכן בשתיהן נכלל סעיף חריג המאפשר למעביד המבטח את עובדיו, לשקול השתתפות העובד בתוכניות לשיפור הבריאות או למניעת מחלות, בקביעת עלות חבילת הביטוח, כמו גם להתייחס לגורמי סיכון של הפרט המבוטח כגון עישון מוצרי טבק, מסת הגוף (BMI) וגורמי סיכון נוספים.

למעשה, גם ה-HIPAA  בגרסה משנת 2006, וכן ACA בגרסה העכשווית מרשים לגופים המבטחים להעניק למבוטחים בונוס כספי בצורת פוליסה זולה יותר, אם הם אינם מעשנים, אם מדד ה-BMI שלהם נמוך מ-25.0 ק"ג/גובה במ' בריבוע, או אם הם משתתפים באופן פעיל בפעילות בריאותית מוכחת.

תכנית HIPAA משנת 2006, מאפשרת מתן בונוס כספי שאינו עולה על 20% מעלות הביטוח לאלה המוכיחים שיפור במדד ה-BMI שלהם או ירידה בלחץ דם מוגבר בכיוון לחץ הדם האופטימאלי. לדוגמה, אם עלות הפוליסה היא 5,000 דולר לשנה, מותר יהיה לתת למבוטח הנחה של עד 1,000 דולר, אם הוא אינו מעשן, ולחילופין להעלות את מחיר הביטוח ב-1,000 דולר לשנה אם המבוטח מעשן בהווה.

תכנית ACA העדכנית, הלכה בעקבות HIPAA והעלתה את תקרת הבונוס המתגמל על אורח חיים בריא, מ-10% ל-30%, ובשנת 2013 שודרג בונוס זה לאלה שאינם מעשנים יד כדי 50% הנחה בתוכניות ביטוח הבריאות. משמעות בונוס זה היא שמעשנים עלולים למצוא עצמם משלמים עד 50% יותר מהתשלום הנגבה מחבריהם שינם מעשנים.

אין ספק שמדובר בסוגיה סבוכה שאינה קלה כלל ליישום, שהרי מצב בריאותו של האדם נקבע על בסיס פרמטרים רבים, שאינם נמצאים כולם בשליטה מלאה שלו.

האם נעניש כל מבוטח שכרסו הולכת לפניו עם BMI של 40 ומעלה, ללא אפשרות מעשית לקבוע האם מדובר בנתון מוּבנֶה שגרם להשמנה זו, כגון נטייה משפחתית גנטית שלא תמיד ניתנת לשליטה, או שמא זו תוצאה מאכילה פרועה משך שנים, שאף אינה לא ניתנת לתיעוד באופן מעשי.

האם מדע הרפואה יכול להעמיד לרשות "המבטחים" כלים מדויקים, באופן שניתן יהיה לקבוע תוך שימוש בנוסחה מתמטית כמה אחוזים ממכאוביו וחולייו של ראובן ניתן לייחס לניהול "אורח חיים בלתי בריא בעליל".

האם ניתן לשקול במאזניים מדויקות את הנזק הנגרם לגוף מצריכת אלכוהול, כאשר בני-אדם שונים הם בעלי סף רגישות או סבילות שוהם זה מזה במה שקשור לנזקי שתייה של אלכוהול העלולים להיגרם בכבד לדוגמה. 

האם ניתן לעקוב אחר הרגלי אכילה "לא בריאה" של למעלה ממחצית האוכלוסייה על פי הערכות זהירות, אכילה הפוגעת בבריאות, ולקנוס את הגרגרנים בעלויות מוגברות של ביטוחי בריאות וביטוחי חיים בסעיף זה?

יש להניח שאמינותו של שאלון על הרגלי אכילה, בו יתבקש המבוטח הממוצע להצהיר על הרגלי האכילה שלו, לא תהא גבוהה במיוחד, שהרי איש לא יתנדב להודות במילוי שאלון כזה שהוא אמנם חוטא באכילה יתרה המוגדרת כבלתי בריאה.

אלה סוגיות לא קלות ליישום, ועוד פחות קלות מעצם העקרונות המוּבְנים של חופש הפרט לחיות את חייו על פי דרכו, והמחויבות של מבטחי הבריאות לדרג את פוליסת הביטוח על בסיס מצב הבריאות או דרגת החולי, אך לא על בסיס הסיבות שגרמו לחולי זה.

אך אם נחזור לשדה המערכה הכבדה בתופעת העישון, מסתמן שדווקא גורם סיכון מוכר, מוסכם ולא מכובד זה, כן ניתן לניטור קל יחסית, באופן שמבטח הבריאות מסוגל לאשש את היות המבוטח חוטא בעישון.

בדיקת שתן פשוטה בה נמדדת בו רמת החומר קוטינין (שהוא נגזר יציב יחסית של ניקוטין שניתן לגלות את עקבותיו בשתן גם 3-4 ימים לאחר עישון הסיגריה האחרונה), יכולה לגלות האם האדם מעשן פעיל. לאחר שמוצו כל אמצעי ההסברה, החינוך ואכיפת ההגבלות על עישון במקומות ציבור, כמו גם העלאת מחירי הסיגריות ושיטות הגמילה, מותר לא לשלול נקיטת אמצעים אחרים שיעילותם מוכחת, במובן של פגיעה בכיסו של המעשן.

בעידן בו הוצאות הבריאות הלאומיות גולשות מעבר לתקציבי הבריאות, ובמושגים של ישראל "סל הבריאות" מצטייר כקומץ שאינו משביע את היקף החולי, יש בהחלט מקום לשקול "מס  בריאות" מדורג, לפיו מעשנים ייאלצו להשתתף באופן מוגדל בכיסוי הוצאות הטיפולים הרפואיים המוגדלים שלהם, שנגרמו בעטיו של עישון.

אך גם כאן יהיה צורך בחשיבה מעמיקה כיצד אמנם ניתן להעריך באופן הוגן וסביר איזה מתחלואותיו של המעשן אמנם נגרמו לו מעשן הטבק הרווי בכ-400 חומרים רעילים ומסרטנים, ואיזה מהם נגרמו מגנטיקה לא משובחת או ממרעין בישין אחרים.

עישון ניתן לראות כמפגע אישי אך לא פחות מכך, סביבתי. המעשן פוגע בבריאותו שלו ובכך גוזל משאבים כבדים של מערכת הבריאות הממומנת על ידי כלל הציבור, אך הוא פוגע גם בבריאותם של הסובבים הקרובים אליו, בני משפחה ושותפים למשרד, השואפים מבלי דעת את העשן הרעיל באדיבות המעשן.

האדם המעשן מהווה "מודל חיקוי" לא מוצלח במיוחד לילדיו, וזאת בלשון המעטה: עישון היא תכונה שושלתית, העוברת בהורשה לא גנטית מהורים לילדיהם, כאשר שניים מכל שלושה מעשנים החלו לעשן כי ספגו את הלְקות הזו בבית עוד בהיותם דרדקים.  

בשנת 2012 המית עישון ברחבי העולם כ-6.5 מליון בני אדם, ועוד עשרות מיליונים רבים של מעשנים סובלים ממחלות כרוניות בתחום כלי הדם והנשימה ורבים אחרים, שאין מהם דרך חזרה.

כיום מתנהלת מעין תחרות סמויה בין עישון והשמנת-יתר, מי מהשניים יכול להיחשב כיום לגורם המוביל למחלות הקשות הנובעות מהתנהגות לא נכונה (self-inflicted), מלחמת גוג ומגוג. לא נפתור בשורות הקרובות את הסוגיה האם סיגריות הורגות יותר מהשמנת-יתר, או שמא הן איבדו את הכתר במלחמה זו, ובכל מקרה ניתן לומר על סיגריות שעדיין אי-כבודן במקומו מונח.

אין ספק, שהתגובה המיידית של מעשנים על ניסיון לגבות מהם דמי ביטוח בריאות או מס בריאות גבוהים יותר, תהא תגובה של התמרמרות, כעס, ותחושת נרדפוּת. מעשנים חשים וטוענים זמן רב שהם הפכו למוקצים בציבור, וטבעת החנק של הגבלות עישון הולכת וסוגרת עליהם באופן לא מתחשב על ידי הרוב הגדול של לא-מעשנים. ניתן להבין תחושה זו, אך המטרה של הרוב הלא-מעשן תהיה לשכנע את מיעוט המעשנים שדווקא במס בריאות מוגדל אין לראות עונש נוסף, אלא אולי תמריץ להפסקת עישון, שפירותיו לבריאות מובטחים.     

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע