האם באמת סרטן צוואר הרחם עומד בפני סכנה קיומית ?

האם באמת סרטן צוואר הרחם עומד בפני סכנה קיומית ?

מאת: פרופ` בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה אוניברסיטת תל-אביב.

סרטן צוואר הרחם (cervix) מהווה כ- 10% מכלל מקרי הסרטן המאובחנים בנשים ברחבי העולם. רק בשנת 1983 נמצא הקשר בין ההידבקות בנגיף הפאפילומה האנושי (HPV) לבין סוג זה של ממאירות, והוא מייצג משפחה של כ- 20 תת-זנים של נגיף ה-HPV, אך נראה שהנגיף הדומיננטי והאחראי העיקרי לקרצינומה של צוואר הרחם הוא HPV-16.

היום מקובל שסרטן צוואר הרחם הוא סוג הממאירות השני בטבלת הממאירויות השכיחות בין נשים, לאחר סרטן השד.
סרטן צוואר הרחם מופיע בדרך כלל בתחום הגילים 40-55 שנה, והוא שכיח בנשים מהשכבה הסוציו-אקונומית היותר נמוכה, ואצל אלה שהחלו בקיום יחסי מין בגיל צעיר, או באלה המקיימות יחסי מין בתדירות גבוהה תוך ריבוי בני-זוג אינטימיים.

בשנת 2001 אובחנו בעולם כחצי מליון מקרים חדשים של סרטן זה, ולמעלה ממחצית המקרים המתגלים מסתיימים במוות.
במדינות מתפתחות באפריקה ובאסיה שיעור המקרים אף גבוה יותר שהרי נגיף זה מועבר בקיום יחסי מין, ובמדינות המתפתחות ידועה התחלואה המוגברת של מחלות מין לסוגיהן. במדינה כהודו למשל, סוג סרטן זה בנשים אף שכיח יותר מסרטן השד, בשונה מהתמונה הכלל-עולמית. ראוי אולי לציין בהקשר זה, שלמרות ששימוש בקונדומים ידוע כיעיל ביותר במניעת הידבקות בנגיף ה- HIV האחראי למחלת איידס, מחקר מקיף שהתפרסם בנובמבר 2002 בכתב העת Sexually Transmitted Diseases, מסכם 20 מחקרים שפורסמו בתחום זה, ומסקנתו שאין לכאורה להסיק ששימוש באמצעי המניעה האמור יעיל באופן גורף במניעת העברה של נגיף הפאפילומה במגע מיני.
מסקנה ייחודית זו אינה מפחיתה כמובן מיעילותו הרבה של הקונדום בהתגוננות מפני HIV, עגבת, זיבה ושלל נגעים המועברים במגע מיני לא מוגן. ההדגשה לגבי היעילות המופחתת של שימוש בקונדום למניעת הדבקה בנגיף הפאפילומה בהשוואה ל-HIV למשל, באה לציין שסכנת ההידבקות בנגיף HPV רבה יותר "בעידן של קיום יחסי-מין בלתי קונבנציונליים".

ייאמר בראש הדברים: העובדה שהמודעות לנגיף הפאפילומה האנושי (HPV) נמוכה יותר בציבור מזו המוקדשת לנגיף HIV מקורה בהופעתו הדרמטית של האחרון על בימת הרפואה הציבורית בשנת 1981, ומעטֶה הדמוניזציה שנכרך סביבו. אך אם לשפוט במושגי היקף אפידמיולוגי של הנגיעות בנגיף HPV, הוא בהחלט ראוי לתשומת לב והתייחסות.
די אם נציין שבערך 20% מכלל האוכלוסייה (נשים וגברים) נדבקים בשלב זה או אחר של חייהם הבוגרים בזן מס` 16 של הנגיף (HPV-16), יש בה להוכיח את נפיצות המפגע. אלא שבניגוד ל-HIV בו מקובלת עדיין ההשערה שכל הידבקות ונשאות אחת דינם, למזלנו לא כך הדבר בהידבקות ב-HPV. רוב ההידבקויות הן בעלות מהלך שפיר שיכול להתבטא בנגע מקומי באברי המין כגון הופעת יבלת או נגיעות שטחית ,(dysplasia) אך נראה שמערכת החיסון הטבעית שלנו יעילה במידה מרשימה דווקא לגבי נגיף ה-HPV, באופן שבלמעלה מ- 90% מכלל ההדבקות בנגיף נמנעת התפתחות מאוחרת יותר של סרטן צוואר הרחם.

יעילות טבעית זו של מערכת החיסון בנטרול נגיף ספציפי זה, היא לבטח מרשימה יותר מכל צורת מניעה ובדיקה מעבדתית הנהוגה בעולם בשגרה הנוכחית, והכוונה לבדיקה התקופתית הגינקולוגית-ציטולוגית המוכרת בציבור כ"משטח Papanicolaou" או Pap smear", האמור לגלות בבדיקה מיקרוסקופית אלמנטים תאיים בלתי נורמאליים העלולים להחשיד תהליך ממאיר בצוואר הרחם. למרבה הצער, כ- 50% מכלל מקרי סרטן צוואר הרחם המתגלים בארה"ב מופיעים באוכלוסיית נשים המקפידות על ביצוע תקופתי של הבדיקה הציטולוגית. בנוסף, אדֶנו-קרצינומה של צוואר הרחם הנוטה להופיע דווקא בנשים היותר צעירות, קשה במיוחד למניעה.

אחת העובדות שלבטח הִקשתה על המאמץ האבחוני והמניעתי של סרטן צוואר הרחם, מקורה בכך שמספר חלקיקי הנגיף המדביק (infective) בתאי השאת הממאירה היה זעיר באופן מיוחד. מיעוט בכמות הנגיף הגורם לשאת, מנע את השלבים היותר מוקדמים להכנת תרכיב חיסוני כנגד הנגיף, אך בשנת 1991 חלה פריצת דרך בתחום זה: הצליחו ליצור לראשונה חלקיקי נגיף HPV שהיו בבחינת "מעטפת הנגיף ללא התוכן של חומצת הגרעין שלו-"DNA.
חלקיק נגיף "ריק מתוכן" זה ידוע כ-capsid. חלקיקים אלה דמויי-נגיף פאפילומה, אינם מסוגלים כמובן להדביק תאים אנושיים שהרי הם משוללים חומצת גרעין האחראית לתהליך ההידבקות, אך יחד עם זאת תאים אלה נושאים על פני המעטפת שלהם את כל אותם חלבוני נגיף כנגדם ניתן לחולל את התגובה החיסונית.

מסתבר ששנים מתוך האנטיגנים המעטפתיים של נגיף HPV-16 הידועים כחלבונים L1 ו-L2 הם החלבונים הדומיננטיים המופיעים על פני "חלקיקי נגיף הפאפילומה הריקים". אך חובת הזהירות וההשתכנעות שאכן חלקיקי הנגיף אכן איבדו את יכולת ההדבקה שלהם, חייבה עוד מספר שנים של ניסויים, ורק כעבור 10 שנים מפריצת הדרך הראשונה, הופיע דיווח חשוב על מסקנות של ניסויים בבני-אדם, בהם הזריקו למתנדבים את הנגיף הפגום, דמוי הנגיף HPV-16, ונמצא אמנם שהוא מביא במתנדבים בריאים אלה שלא נדבקו קודם לכן בנגיף, ליצירה יעילה של נוגדנים כנגד מעטפת הנגיף הפגום, שהיו בהחלט יעילים בהתקשרות ונטרול חלקיקי נגיף טבעי העלול לגרום להדבקה של תאים באברי המין הנשיים.

ואכן יצירת התשתית הניסויית הזו, מגיעה לשיאה ממש בימים אלה עם פרסומם של שני מאמרים במקביל על ידי שתיים מקבוצות המחקר המובילות בעולם בתחום HPV. בדצמבר 2002 התפרסם בכתב העת היוקרתי של האקדמיה האמריקאית למדעים (PNAS) מאמרו המרשים של Alan Garen. הוא הצליח ליצור תרכיב בו האנטיגן העיקרי הוא החלבון E7, שהוא אחד מחלבוני המעטפת הבולטים של הנגיף HPV-16, בנוסף לשני החלבונים שהוזכרו קודם, L1 ו-L2. כדי להתגבר על מגבלות מובנות, השתמש Garen בעכברים: חלקם חוסנו על ידי אותו אנטיגן E7 וחלקם לא חוסנו. בהמשך הוזרקו לעכברים תאים סרטניים, והתברר שרק באותם עכברים שחוסנו קודם לכן עם E7 נמנעה באופן מרשים התפתחות התאים הסרטניים, בה בשעה שכל העכברים הלא-מחוסנים נפטרו תוך זמן קצר מהתפתחות גידולים ממאירים. מחקר זה אמנם השתמש בעכברים אך יש לו משמעות חשובה בהדגמת הפוטנציאל הגלום בחיסון עם אותו חלבון מעטפת של נגיף הפאפילומה.

אך המאמר המשמעותי עוד יותר התפרסם בנובמבר 2002 על ידי קבוצתה של Laura Koutsky, ב-New England Journal of Medicine , כתב העת הרפואי החשוב ביותר ברפואה. כאן נעשה הניסוי האמיתי: 2392 נשים צעירות (בגילים בין 16 ו- 23 שנה) ובריאות, התנדבו לשמש שפנות ניסיון אנושיות. מחצית מנשים אלה שמשו כבקרה והוזרקו עם אֵינבו (placebo), ומחציתן האחרת הוזרקו עם אותו "דמוי-נגיף HPV-16, נטול יכולת הדבקה" עליו דברנו קודם. והסתבר לאחר מעקב שנמשך 17 חודשים, שבעוד שכ- 4% מקבוצת הבקרה נדבקו בתקופה זו בנגיף כתוצאה מקיום יחסי-מין, אף לא אחת מהצעירות שחוסנו כנגד החלקיק הנושא את האנטיגנים של הנגיף, נדבקו בנגיף – HPV-16. יתרה מכך, כל 9 המקרים בהם כבר התפתחה שאת בצוואר הרחם בניסוי זה, היו נשים מקבוצת הבקרה, שכאמור לא קיבלו חיסון כנגד חלבוני הנגיף.

זהו ניסוי מרשים ביותר מבחינה כלל-אוכלוסייתית, וכעת כבר מתחילים ליישמו במדינה כהודו, בה שיעור גבוה במיוחד של סרטן צוואר הרחם. אם אכן ארגון הבריאות העולמי יגיע למסקנה שיש להתחיל בחיסון גלובאלי בשיטה זו של נערות בגיל שלפני תחילת קיום יחסי-מין, אנו עשויים להיווכח כבר בשנים הקרובות בדעיכה כלל עולמית במקרים של סרטן צוואר הרחם.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע