חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם אספירין טוב תמיד ללב בגישה מניעתית: הרבה שאלות ורק תשובות בודדות! חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לפני שבועות אחדים פנה אלי גבר בן 60 שהצהיר על עצמו ש”בריאותו היא ללא דופי”, בשאלה: “אחדים מידידי-כך המתעניין-סיפרו לי שהם נוטלים אספירין במינון נמוך כבר 10 שנים לפחות, והם מייחסים לכך את בריאותם הטובה. חלק מידידי אלה-מתעניין אותו אדם-זקפו גבה כששמעו שאני מעולם לא נטלתי אספירין, ואף נשמעה בקולם נימה של תוכחה”!


שואל אותו פונה, האם טעה בכך שלא שלח ידו מדי יום אל ארונית התרופות ליטול משם טבלית אספירין קטנה, ולדחות בכך את תחלואת ליבו עד סוף הדורות.


נראה שמלחמת העולם בין נוטלי אספירין מאז ומתמיד לבין אלה הגורסים שתרופה זו נוטלים רק כשהלב כבר שידר מצוקה, מלחמה זו תימשך לנצח, ולבטח לא תיפתר מקריאת הדברים הבאים. אך חשוב תמיד לחזור ולהזכיר לקוראינו הנאמנים, שברפואה אין חוקים קשוחים והמלצות גורפות, המתאימים לכול.


לעתים קרובות מה שמתאים לראובן, לא הולם את שמעון, וזהו האתגר הגדול של חוקרים ורופאים, להתאים כל תרופה וטיפול באופן אישי לחלוטין.


 


בכלל, הויכוח סביב “כן או לא אספירין” הפך כבר מזמן לחלק מהפולקלור המזין את יוקרתה של  תרופה ותיקה זו, מאז חברת Bayer חנכה אותה בשנת 1897. אספירין, או חומצה אצטיל-סליצילית, היא לבטח אחת התרופות המודרניות הוותיקות ביותר, ושורשיה חוזרים אחורה להיפוקראטס ואף למצרים הקדמונים, שקלפו ומיצו בלא-דעת את קליפות גזע עץ הערבה, המכילות ריכוז גבוה של סליצילטים, כדי לטפל בכאבים או במחלות חום. גדולת אספירין בכך שלמרות גילו המתקדם, הוא נותר צעיר כתמיד, והוא מומלץ ברוחב לב לטיפול בחום, בכאבי ראש, בדלקת מפרקים, ועוד.


אך אם קמו במרוצת השנים מתחרים יותר מודרניים ואולי אף יותר יעילים מאספירין לטיפול להורדת חום או להפגת כאבים, לאספירין נשמרה עדיין הסגולה של תרופה מונעת התקפי לב, באלה עם מחלת עורקים כליליים (coronary) ידועה.


 


מעניין שהראיות לסגולות של אספירין בהגנה על הלב, לא היו תולדה של מחקרים מכוונים של חברות תרופות או של ניסויים קליניים אקדמיים, אלא פרי יוזמה פרטית של רופא משפחה אמריקני בשם Lawrence Craven, שהחליט על דעת עצמו עוד בשנות ה-40 להמליץ למטופליו הגברים בגיל שמעל 40 שנה ליטול מדי יום אספירין כדי למנוע הופעת קרישי דם בעורקים הכליליים.


האיש פשוט הקדים את דורו! בשנת 1950 דיווח Craven לראשונה על ממצאיו המפתיעים לפיהם שגרה זו של נטילת אספירין, הפחיתה במטופליו בהרבה אירועי לב או שבץ מוחי.


אך היוזמה הפרטית של craven, מטבע הדברים, לא עוררה תשומת לב מיידית, כיוון שממסדים רפואיים אינם אוהבים יוזמות פרטיות, גם אם הן מוכיחות את עצמן. כך עברו 40 שנה, עד שמחקרים בהרווארד הראו באופן “מדעי” שאכן לאספירין סגולות העשויות להיות מועילות לליבם של גברים: ב-1989 התפרסמו מסקנות ניסויים בלמעלה מ-22,000 גברים בגילים שבין 40 ו-84 שנים, שהתנדבו ליטול טבלית אספירין (325 מיליגרם) או פלצבו לסירוגין, יום כן יום לא. הניסוי נמשך 5 שנים, ונמצא שהגברים שנטלו אספירין סבלו 44% פחות התקפי לב ממטופלי פלצבו.


 


 כאורה הייתה בתוצאות ניסוי זה הבטחה גדולה, ונטילה מניעתית של אספירין נראתה כפיתוי בהחלט משתלם. אך בחינה יותר זהירה של נתוני הניסוי בבוסטון העלתה מספר הסתייגויות:


1. למרות שנראה שאספירין מפחית את מקרי התקפי הלב הוא לא הפחית את התמותה ממחלת לב.


2. השפעת אספירין בהפחתת התקפי הלב באה לביטוי בגברים מעל גיל 50 אך לא באלה בגיל שבין 40 ו-50.


3. אספירין בריכוזים אף נמוכים מ-325 מיליגרם, מגביר את הסיכון לאירועי דימום פנימיים, שמשמעותם ידועה לכל. נראה לכן שגם לאספירין, כמעט כמו לכל התרופות הידועות, יש תופעות לוואי לא רצויות.


בשנת 1991 כתב הרופא האמריקני רב המוניטין James Dalen את מסקנתו, שאם המלצתו של Craven של “אספירין אחד ליום” הייתה מתקבלת על ידי האמריקנים ב-1950, מאות אלפי התקפי לב ואירועי שבץ מוחי היו נמנעים!


אימרה זו של Dalen משכה הרבה תגובות והתייחסויות של הממסד הרפואי ב-20 השנים שחלפו, וכצפוי לא נשמעה מקהלת “פה אחד” של תמיכה בדעתו. עד היום מתלבטים הרופאים לגבי ההמלצה שלCraven , וברבים מהמקרים זו ההחלטה הסופית של כל אחד מאיתנו אם הוא נוטל אספירין מדי יום, או שהוא מעדיף להתבונן מהצד על חבריו נוטלי התרופה.


 


הרי כמה מהשאלות האופייניות של גברים המתלבטים בסוגיית האספירין:


 


כיצד אספירין מגן על הלב?


בשלבים המוקדמים של מחלת לב,  כולסטרול מצטבר על דפנות העורקים הכליליים, באופן המגרה תהליך דלקתי ובהמשך נוצרים רבדים טרשתיים (plaques) של חומר עתיר בשומן, הגורמים להצרת עורקים אלה, ומונעים חלק מאספקת הדם לשרירי הלב הזקוקים לדם המחומצן.


כך מתחילים הכאבים בבית החזה כאבים של תעוקה (אנגינה). אך לצורך התקף לב נדרש נזק נוסף, והוא נגרם כאשר רובד טרשתי כזה ניתק מדופן העורק, ותכולתו משתחררת לדם,  ומגרה הזעקתם של טסיות דם הידועות כתרומבוציטים וכן platelets, ואלה דבקים לרובד שנתלש, באופן היוצר קריש דם החוסם באופן מלא או כמעט מלא את העורק הכלילי. שריר הלב המקבל חמצן מהעורק הכלילי הפגוע, לא יקבל את מנת החמצן החיונית לפעולתו, והוא עובר אוטם או “מוות של רקמת שריר”, שעלול להיות קטלני אם רקמת שריר גדולה יחסית נפגעה. אספירין מונע אם כן התקף לב על ידי חסימת הטסיות מפעולת ההידבקות ויצירת קריש הדם. 


 


כיצד בדיוק פועל אספירין, ומהם צדדיו היותר אפלים?


לאספירין יש השפעה על 2 אנזימים חשובים: cyclooxygenase-1 או COX-1, ו-cyclooxygenase-2 או COX-2. האנזים COX-1 מצוי ברקמות רבות בהן הוא מסייע בפונקציות רבות ועיקר השפעתו על ידי גירוי לפעולה של פרוסטגלנדינים.


אחד הפרוסטגלנדינים, ידוע כ-thromboxane A2, המשמש כ”דבק” המסייע לטסיות להתלכד ליצירת קריש הדם. בעיכוב של COX-1, אספירין מפריע לשרשרת האירועים המוליכים ליצירת קריש ולהתקף לב.


אך קרישי דם בגוף נוצרים גם כדי למנוע אירועי דימום במקרה של רקמות פגועות, ובמקרה זה אספירין עלול להגביר את הדימום העלול להופיע אפילו מחתך זעיר בעור בשעת גילוח.


 


אך פרוסטגלנדינים הם בעלי תפקידים רבים מספור ובקיבה לדוגמה הם מחישים את שפיעת הדם, ואת היצירה של ביקרבונאט שהוא החומר הבסיסי המנטרל עודף חומציות, וכן מסייעים פרוסטגלנדינים להגנה על רירית הקיבה.


על ידי עיכוב של COX-1, אספירין עלול להפחית את פעילותם החיונית של פרוסטגלנדינים בהגנה על הקיבה, וכך מתגבר הסיכון לדימום בקיבה וליצירת כיבי קיבה. פרוסטגלנדינים מסיעים כמו כן לווסת את פעילות הכליות ושפיעת הדם בהן.


על ידי עיכוב של COX-1, עלול אספירין לגרום להעלאת לחץ הדם, וכן להורדת תפקוד הכליות, בעיקר באנשים בגיל מתקדם יותר בהם פעילות הכליות נחלשת ממילא.  


 


 אנזים  COX-2 הוא יותר בעל אופי של “פותר תקלות” או מסכל אותן.


אנזים זה נכנס לפעולה בדרך כלל בתגובה למפגע כגון הידבקות או בפתוגן, או לתהליכי דלקת.


האנזים COX-2 משרה דווקא יצירת חומרים הקשורים ליצירת כאב או חום, ולכן תרופות המעכבות יצירת COX-2 תמנענה כאב ותפחתנה את החום.


אך ל-COX-2 יש גם צדדים חיוביים, בכך שהוא מביא לייצור prostacycline, חומר כימי המרחיב כלי דם, ולכן מונע את הנזק של יצירת קרישי דם.


תרופות המעכבות COX-2 עלולות אם כן להגביר את הסיכון להתקף לב ושבץ-מוחי בכך שהן מפחיתות רמת פרוסטציקלין, וזו גם הסיבה מדוע תרופות המעכבות COX-2 באופן בררני, כמו rofecoxib הידועה יותר כ-Vioxx, או גם valdecoxib הידועה יותר כ-Bextra, הוסרו מעל המדפים, בעוד תרופה שלישית ממשפחה זו, celecoxib או Celebrex, מותרת לשימוש בזהירות מופלגת. אך זו גם הסיבה מדוע נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs) בלתי בררניים, המעכבים גם את COX-1 וגם את  COX-2 הם בעלי יוקרה שנויה במחלוקת.


 


איזה מינון של אספירין מומלץ כדי להגן על הלב ?


אספירין פעיל פי-170 יותר כנגד COX-1 מאשר כנגד COX-2, וזו הסיבה לכך שמינונים זעירים שלו יכולים להגן על הלב, אך זו גם הסיבה שמינונים זעירים שלו עלולים להגביר את סכנת הדימומים.


רוב המומחים ממליצים כיום על אספירין בריכוז של 81 (“Baby” Aspirin) מיליגרם ליום למניעת התקפי-לב. מינוני אספירין למניעת פעילות COX-2 גבוהים בהרבה לצורך הורדת דם או הפגת כאבים.


 


האם עלי ליטול אספירין כאשר מופיעים תסמינים של התקף-לב ?


כיוון שתהליך יצירת הקרישים נמצא כבר בעיצומו כאשר התקף הלב מתפתח, לכן מהירות התגובה חשובה. כדי שהאספירין יגיע מהר ככול האפשר אל הדם, יש ללעוס את טבלית  בלתי מצופה במינון של 325 מיליגרם, ולבלוע אותה במהירות האפשרית.


 


התאוששתי לאחרונה התקף-לב: האם אני עדיין צריך לצרוך אספירין ?


בפירוש כן! המטרה היא למנוע התקף-לב שני, ואספירין אמנם עשוי לסייע. אלא אם כן יש סיבה ספציפית מדוע לא לצרוך אספירין, כל מי שסובל ממחלת עורקים כליליים צריך ליטול מדי יום טבלית אספירין במינון סביר של 81 מיליגרם.


 


אין לי מחלת לב, אך התגלו אצלי חסימות בעורקי הרגליים: האם עלי ליטול אספירין?


זו שאלה מעט מורכבת. חסימות בעורקי הרגליים מייצגות מחלת עורקים היקפית (PAD). כמו מחלת עורקים כליליים, גם מחלת עורקים היקפית היא ביטוי של תהליך טרשת עורקים.


כיוון שגםPAD  מסמל עלייה משמעותית בסיכון להתקף לב, יש הגיון בגישה מניעתית עם אספירין. אך לא כל מה שנשמע הגיוני פועל גם במציאות!


ניסויים קליניים שתוכננו בהקפדה, נכשלו להדגים שנטילת אספירין אכן מפחיתה את הסיכון להתקף לב במטופלים עם PAD. אך כיוון שאותם ניסויים קליניים עצמם, הדגימו שאספירין העניק הגנה אפשרית מפני שבץ מוחי, וכיוון שאספירין עשוי להפחית את הסיכון של קרישים בעייתיים החוסמים חלקית את עורקי הרגלים, התשובה לשאלה שהוצגה למעלה אינה בהירה לחלוטין.


 


אין לי מחלת לב, אך אני סובל מסוכרת: האם עלי ליטול אספירין ?


שוב שאלה מעט מורכבת. סוכרת היא מגורמי הסיכון המובהקים למחלה קרדיו-וסקולארית, עד כי לעתים ההתייחסות אליה כאל שוות ערך למחלת לב. זו גם הסיבה לכך שערכי היעד של לחץ הדם ורמת הכולסטרול בחולי סוכרת, הם בדרך כלל יותר שמרניים ויותר קפדניים מאשר בנבדקים לא-סוכרתיים. זו גם הסיבה לכך שאיגוד הסוכרת האמריקני (ADA) ואיגוד הלב האמריקני (AHA) המליצו בשנת 2007 על טיפול באספירין בחולי סוכרת מעל גיל 40 שנה. אך מאז שניתנה המלצה זו, ניסויים ומחקרים נכשלו להדגים כל תועלת מטיפול מניעתי זה, ושני האיגודים הרפואיים האמורים, המירו את המלצת הגורפת בקריאה להחלטה אישית של כל אחד ואחד המבוססת על דרגת הסיכון הספציפית להופעת מחלת לב בכל פרט ופרט.


 


אני גבר בריא: האם עלי ליטול אספירין כדי להפחית את הסיכון שלי ללקות בהתקף לב ?


זו שאלה יותר קשה מקודמותיה, כיוון שהיא מתייחסת להרבה מאוד גברים, מה גם שהנתונים מורכבים ולעתים שנויים במחלוקת.


כמו בשיקולים לשימוש בכל תרופה אחרת, זו שאלה של איזון הולם בין התועלת הפוטנציאלית שבשימוש באספירין כנגד הסיכונים האפשריים.


במקרה של אספירין במינון נמוך, למניעת מחלה קרדיו-וסקולארית בגברים, היתרונות העיקריים והסיכונים גם כן, היו ברורים כבר משנות ה-80, כאשר “מחקר בריאות הרופאים” הנודע, תיעד את ההגנה היחסית מפני התקפי לב, במחיר הגברת אירועי הדימומים.


מחקר “כוח המשימה המניעתי של תחלואה בארה”ב” (USPSTF), הוא מקור מכובד של נתונים בתחום טיפולים או התנהגויות שעיקרן מניעת מחלות. לאחרונה בחן גוף זה את המחקרים הרבים על אספירין למניעה ראשונית של מחלת לב באנשים בריאים, והגיע לסדרה שימושית של המלצות.


 


לגברים ממוצעים בגיל שבין 45 ו-79 שנה, מומלץ לצרוך אספירין יומי במינון נמוך, כאשר התועלת במניעת התקף-לב גדולה מהסכנה שבדימום.


ה-USPSTF לא המליץ על נטילת אספירין לגברים בריאים מתחת גיל 45 שנה, ואין מספיק נתונים להמליץ על נטילת התרופה על ידי גברים מעל גיל 79 שנה. 


למרות שנטיית ליבם של מטופלים לסמוך על רופאם, באופן שההחלטות בדבר טיפולים או תרופות לכאורה אמורות לבוא ממנו.


אך במצבים כגון אלה כשעולה על הפרק סוגיה של טיפול מניעתי ראשוני, כדאי שיתנהל דיון בין הרופא והמטופל כדי להגיע להחלטת מוסכמת ומושכלת. כדי לסייע לכם להעריך את הסיכון האישי של כל אחד מכם ללקות בהתקף-לב, ניתן היום באופן פשוט וידידותי להכניס את הנתונים האישיים שלכם לתוך “מחשבון הסיכונים של Farmingham” באתר הנגיש של:


http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp.


שם יתברר לכם שכמו שהסיכון להתקפי-לב, כן גם הסיכון לסיבוכים הנגרמים על ידי אספירין גדל עם הגיל.


 

בהתבסס על הסיכון הממוצע של סיבוכים תולדת הטיפול באספירין, גברים בגיל 45 עד 59 שנה שיש להם סיכון של 4% ומעלה ללקות במהלך 10 השנים הקרובות בהתקף לב, יפיקו תועלת מצריכת אספירין במינון נמוך; גברים בגילים שבין 60 ו-69 שנה, שהסיכון שלהם ללקות ב-10 השנים הקרובות בהתקף לה הוא של 9% ומעלה, לבטח יפיקו תועלת מצריכת אספירין במינון נמוך; אלה מבין הגברים בגילים שבין 70 ו-79 שנה, שהסיכון שלהם ללקות במהלך 10 השנים הקרובות בהתקף-לב הוא 12% ומעלה, ודאי שיפיקו תועלת מצריכת אספירין במינון נמוך.

 


נמשיך ונדון בשאלות העולות בדבר צריכת אספירין במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן- עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים