האם אספירין טוב תמיד ללב בגישה מניעתית: הרבה שאלות ורק תשובות בודדות! חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

כשהסיכונים ללב גדלים, כך גם גדלה התועלת בשימוש באספירין, אך כאשר הסיכונים לתופעות לוואי גדלים, גדלה גם הסכנה שבשימוש באספירין.

בנוסף לגיל, הסיכונים לתופעות לוואי כוללים היסטוריה של כיבים או דימומים במערכת העיכול, שימוש שיגרתי בכל אחת מתרופות  NSAID, נטילת תרופות נוגדות טסיות אחרות כמוclopidogrel  (Plavix), או prasugrel (Effient) או dipyridamole (Persantine), נטילת נוגדי קרישה כמו קומאדין, או היסטוריה של יתר לחץ-דם בלתי מאוזן, או אפילו חוויה של שבץ מוחי על רקע שטף דם.

לכן כאשר Craven המליץ לגברים בגיל מסוים לצרוך באופן סדיר וגורף אספירין, כל זאת משיקולי גיל ומין בלבד, הייתה זו ראייה מעט חלקית של הסיכונים, וזאת בלשון המעטה.

מה עלי להמליץ לאשתי השואלת אותי לגבי הכדאיות בנטילת אספירין?

נטילת אספירין יעילה לגבי נשים עם מחלת-לב באותה מידה שהיא יעילה וחשובה לגבי גברים במצב דומה.

אך לגבי נשים בריאות, הסיפור שונה לחלוטין: אספירין אינו מפחית את הסיכון להתקף-לב, אלא שהוא מציע הגנה בפני אירועי שבץ מוחי הנגרמים מקרישי-דם (שבץ איסכמי).

ה-USPSTF ממליץ שנשים בין הגילים 55 ו-79 תשקולנה נטילת אספירין כאשר הסיכון שלהן לשבץ מוחי גדול מזה לדימום במערכת העיכול.

מה באשר לאירועי שבץ בגברים?

בשנות ה-40 כאשר Craven עשה את תצפיותיו החלוציות, הוא שם ליבו לכך שמטופליו הגברים שנטלו אספירין לקו בפחות מקרים של שבץ איסכמי.

הוא אמנם היה מודאג מאפשרות שצריכת אספירין תגביר את אירועי בשבץ משטף דם, אך לא הצליח לזהות מקרים כאלה, וזאת למרות ש"מחקר בריאות הרופאים" אמנם דיווח על עלייה מסוימת במקרי שבץ על רקע שטף-דם בקרב גברים צורכי אספירין.

זו אכן גם תמונת המצב כיום: גברים בריאים אינם אמורים לצרוך אספירין רק כדי למנוע את אירוע השבץ האיסכמי הראשון שלהם, אך אספירין במינון נמוך עשוי להגן על אלה שכבר עברו אירוע כזה, מפני הישנותו.

כיוון שאירועי שבץ מוחי איסכמי שכיחים פי-9 יותר מאשר אירועי שבץ על רקע שטף-דם, ההגנה הפוטנציאלית שמקנה אספירין מפני שבץ איסכמי הנגרם מקרישי-דם, גדולה מהסיכון היחסי לשבץ כתוצאה מדימום, לו גורם אספירין.

יחד עם זאת, גברים הסובלים מיתר לחץ-דם, אינם אמורים להתחיל בצריכה שגרתית של אספירין, אלא אם כן לחץ דמם מאוזן היטב, וגברים שזה עתה התאוששו מאירוע שבץ-מוחי על רקע שטף-דם, אינם אמורים להתחיל טיפול באספירין במינון נמוך, לפני שהתייעצו עם רופאם השוקל היטב טיפול זה בכל מקרה לגופו.

האם נטילת אספירין מצופה (coated aspirin) תקטין את הסיכון לכיבים ודימומים במערכת העיכול?

למרבה הצער התשובה היא שלילית. אספירין המופרש בקיבה אינו הגורם לבעיית הדימומים שם, אלא דווקא אספירין בדם הוא שמעכב את האנזים COX-1, ומקטין את יצירת הפרוסטגלנדינים המגנים על רירית הקיבה מפני דימום וכיבים.

האם אספירין מצופה, פועל באותה יעילות כמו אספירין שאינו מצופה?

היו חוקרים שסברו שאספירין עם שכבת ציפוי פחות יעיל מאספירין ללא שכבה זו, אך כיוון שדי אספירין משתחרר מהטבלית המצופה כדי להגיע לדם ולהגביר את סכנת הדימומים, אין ספק שמספיק אספירין אמנם מגיע מהטבלית המצופה, כדי שיעניק הגנה ללב.

למעשה, האנזים COX-1 וטסיות הדם כה רגישים לאספירין, שאפילו מינון של 30 מיליגרם של תרופה זו יעכבו את פעילותן של כל הטסיות בגוף.

ניסוי קליני ב-50 מתנדבים, השווה את היעילות של טבליות אספירין מצופות, לזו של טבליות ללא ציפוי, והראה שיעילותם של 2 סוגי האספירין הייתה שווה בעיכוב הטסיות. יחד עם זאת, במקרה של התרחשות תסמינים של התקף-לב, כאשר גורם הזמן קריטי, עדיף ללעוס טבליות אספירין ללא ציפוי.

האם יש דרך להגן על הקיבה מפני דימום הנגרם על ידי אספירין?

כן. אספירין במינון נמוך פחות מסוכן לגרימת דימום מאשר אספירין במינון גבוה, לכן מומלץ לצרוך אספירין במינון של 81 מיליגרם. אך אולי אף יותר חשוב לא לצרוך במקביל תרופות NSAID, ואם אמנם נכפה עלינו לצרוך אחת מהתרופות הללו, יש להשתדל לצרוך אותה במינון הנמוך ביותר האפשרי, ולפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי.

לא פחות חשוב להימנע מצריכת אלכוהול או חומרים אחרים העלולים להגביר את רגישות הקיבה לאספירין. אם אתם בסיכון גבוה יחסית לדימום קיבה, ואף על פי כן זקוקים לטיפול באספירין, ניתן להיעזר על ידי צריכה במקביל של תרופה המונעת יצירת חומצה בקיבה על ידי עיכוב משאבת המימן (proton pump inhibitor), כגון omeprazole (Prilosec), או על ידי צריכת פרוסטגלנדין סינטתי כגון misoprostol (Cytotec). למרות שתרופות פופולאריות ממשפחת חוסמי H2 כגון famotidine (Pepcid), cimetidine (Tagamet) ו-ranitidine (Zantac) מפחיתות ביעילות את חומציות הקיבה, הן פחות יעילות בהקטנת הסיכון לדימומי קיבה כתוצאה משימוש באספירין.

האם אני יכול להיות אלרגי לאספירין, ואם כן מה עלי לעשות?

זה אמנם מצב לא שכיח, אך יש כאלה האלרגיים לאספירין. במקרה זה, ניתן להשתמש בתכשיר נוגד טסיות חלופי, אך זו כבר עלילה שונה לחלוטין.

אם אני נוטל אספירין במינון נמוך בקביעות, אך זקוק גם לעזרה של שיכוך כאבים או הורדת חום, במה כדי לבחור?

בחירה טובה היא באצטאמינופן/פרצטמול (ידוע כאקמול, דקסמול ו-tylenol). תרופה זו אינה פוגעת באנזימי COX ואינה מעכבת טסיות, או מגבירה את הסיכון לדימום.

אמנם אצטאמינופן לא מגן על הלב, אך הוא יעיל כנגד כאבים וחום. כמובן שצריך לזכור שגם אצטאמינופן יכול לתת תופעות לוואי כנזק לכבד, לכן לא כדאי ליטול טבלית זו אלא כל 4-6 שעות, ולא לעבור את המינון היומי המרבי של 4,000 מיליגרם.

מה לגבי תכשירי NSAID אחרים וההגנה ללב?

אספירין הרבה יותר יעיל כנגד COX-1 מאשר כנגד COX-2, ולכן הוא עשוי להגן על הלב אך עלול לגרום לדימומים בדרכי העיכול.

בקצה האחר של הספקטרום נמצא את התרופה celecoxib שהיא מעכבת בררנית של COX-2, ובכך היא יעילה כנגד כאבים או דלקת, אך גם בה יש הגברת סיכון לבעיות קרדיו-וסקולאריות.

תרופות NSAID אחרות מעכבות את COX-1 כמו גם את COX-2, אך האיזון המדויק של דרגת העיכוב של כל אחד משני אנזימים אלה, משתנה בין התרופות. רואי השחורות בינינו ישימו ליבם לכך שתכשירי  NSAID האחרים הם בעלי תופעות לוואי החובקות את כל הרעות האפשריות בהגבירן את הסיכון לדימום בדרכי העיכול, וגם להגביר את הסיכון להתקפי-לב.

אמנם מאז שנת 2005 ה-FDA דורש אזהרות מודגשות על אריזות תרופות אלה, להזהיר מפני הסיכונים הקרדיו-וסקולאריים שלהן, מה שקרוי "Black Box". אזהרות אלה אינן כוללות את אספירין.

למרות זאת, מיליוני אנשים בעולם נוטלים NSAIDs בשל יעילותן בשיכוך כאבי דלקת מפרקים, מיגרנה, או כאבים אחרים. העצה המושכלת שניתן לתת לכול, היא שלא כדאי לצרוך תרופות NSAID  אלא אם כן הטיפול חיוני ממש, וגם אז כדאי לצרוך אותן במינון הנמוך ביותר היעיל והאפשרי, לפרקי הזמן הקצרים ביותר.

יש להיות ערניים לגבי כל תופעות לוואי או תסמינים חריגים כתוצאה מצריכת תרופות אלה, ואם אתם בסיכון גבוה במיוחד לדימומי דרכי העיכול, יש לשקול נטילה במקביל של תרופות לצמצום הנזק האפשרי כפי שפורט למעלה.

שני תכשירים של NSAID ראויים לתשומת לב מיוחדת. התרופה ibuprofen (Advil, Motrin או שמות מותג אחרים) מראה פעילות המפריעה להשפעה נוגדת הטסיות של אספירין במינון נמוך. לכן, או שמשתמשים בתרופת  NSAID חלופית, ואם אתם באמת מעדיפים ibuprofen, כדאי ליטול את האספירין שעתיים לפני נטילת ה-ibuprofen.

חלופה אחרת היא naproxen (Naprosyn או Aleve) שאינה מפריעה לפעילות אספירין, ויש לה כנראה פעילות המסכנת את המערכת הקרדיו-וסקולארית באופן מתון יותר מאשר תרופות NSAID אחרות.

האם לאספירין במינון נמוך יש יתרונות נוספים?

יתכן. בעיקר יש סיבה להאמין שאספירין עשוי להפחית סיכון של סרטן העי-גס ואולי אף סוגי סרטן אחרים, כולל סרטן הערמונית.

האם ליטול אספירין במינון נמוך בבוקר או בשעות הלילה?

טסיות הדם מאוד רגישות לאספירין, באופן שמינון של 81 מיליגרם יעכב את כושר ההיספחות של כל טסיות הגוף בזמן נתון, ועיכוב זה בלתי-הפיך.

אך גם אם העיכוב נראה קבוע, הטסיות עצמן אינן קבועות. למעשה, טסיות הן בעל אורך חיים קצר מאוד, והן מורחקות באופן קבוע ממחזור הדם, ומוחלפות על ידי טסיות צעירות חדשות המגיחות ממוח הצם. לכן יש צורך ליטול אספירין באופן קבוע כדי שזה ימנע פעולתן של הטסיות החדשות הנכנסות לפעולה. לכן יש רופאים הטוענים שצריכת אספירין צריכה להיות על בסיס יומי, אם כי ידוע שנטילת התרופה לסירוגין, יום-כן יום-לא, אף היא יעילה.

התקפי-לב ואירועי שבץ מוחי מתרחשים בעיקר בשעות בוקר מוקדמות, לעתים אף במהלך השינה באופן שהלוקה בהם אף אינו מסוגל לצרוך כמומלץ את גלולת האספירין המושיעה.

בתיאוריה לכן, נטילת אספירין לפני השינה תספק הגנה מפני הטסיות המאיימות דווקא בשעות היממה הרלבנטיות להתקפי-לב או שבץ מוחי.

באותו הקשר, מחקר שנערך בספרד ב-2005 מצא שנטילת אספירין בשעות הבוקר מעלה דווקא את לחץ הדם, בעוד שאספירין הנלקח לפני השינה דווקא מפחית אותו.

נראה לכאורה שנטילת אספירין לפני השינה היא התשובה הנכונה, אלא שרבים שוכחים ליטול את הטבלית בשעות הערב כאשר הם פחות ערניים ואולי אף מעט מנומנמים, ורוב המטופלים מוצאים זאת נוח יותר ליטול את התרופה דווקא בתחילת היום. אם אתם משתייכים למעדיפים את הטבלית בבוקר, אין בכך כל רע, ועדיף ליטול אותה בוודאות, מאשר להחמיץ אותה מדי פעם בגלל שכחה.

האם עלי להפסיק ליטול אספירין לפני שאני עובר ניתוח כלשהו?

לאחר שאנו מפסיקים ליטול אספירין, השפעתו מתפוגגת לאט כאשר טסיות טריות וחדשות תופסות את מקומן של הטסיות הוותיקות המושפעות ומעוכבות על ידי האספירין.

מבחני זמן הדימום חוזרים לערכי הנורמה תוך 4 ימים מנטילת האספירין האחרון. ומבחני תפקוד הטסיות הופכים נורמאליים לחלוטין תוך 6 ימים מהטיפול האחרון באספירין.

אם אתם עומדים לעבור ניתוח מינורי, ייתכן שאין כל צורך להפסיק ליטול אספירין. אם אינכם סובלים ממחלת-לב ונטילת אספירין אצלכם היא בגישה של מניעה ראשונית, יש הגיון רב להפסיק את התרופה 6 ימים לפני הניתוח האמור.

אך אם סבלתם כבר בעבר מהתקף-לב או שאתם סובלים מתעוקת החזה (אנגינה פקטוריס), הסוגיה יותר מורכבת: הקרדיולוג שלכם יעדיף שתמשיכו ליטול אספירין כמה שיותר וללא הפסקות, אך המנתח שלכם ודאי יעדיף שתפסיקו את הטיפול 6 ימים לפני הניתוח.   

האם עלי ליטול אספירין כאמצעי מניעה לתרחישים קרדיו-וסקולאריים?

אם סבלתם מתעוקת חזה, או אם כבר חוויתם התקף-לב, טוב אם תצרכו אספירין במינון 81 מיליגרם ליום, אלא אם כן יש לכם עילה משמעותית לא לצרוך את התרופה.

אם הסיבה האמורה קשורה לסיבוכים קודמים של דימום בדרכי העיכול, תשקלו צריכת תרופה מעכבת משאבת מימן כגון misoprostol (שם מותג Cytotec) להגן על הקובה בשעת נטילת אספירין.

אם אתם סובלים מאלרגיה של ממש לאספירין, תשקלו נטילת Plavix במינון מתאים כחלופה, כמובן תוך התייעצות עם הרופא. א

ם לעומת זאת, לא סבלתם בעבר מהתקף-לב, התשובה לשאלתכם האחרונה מורכבת יותר: אל תצרכו אספירין אם אתם צעירים מגיל 45 שנה, ותשקלו פעמיים לפני שאתם נוטלים אספירין אם אתם בני 79 ומעלה. אם אתם בגיל שבין 45 ו-79 שנה, תשקלו באופן חיובי צריכת אספירין (81 מיליגרם) אם הסיכון להתקף-לב גדול אצלכם מהסיכון לדימומים בדרכי העיכול.

אך כמו שאנו נוהגים לסיים באופן מסורתי מאמרים בהקשר קרדיו-וסקולארי, יש עוד דרכים להשביח את בריאות הלב, בלי כל קשר לאספירין:

הימנעו מעישון תמיד, שמרו על לחץ הדם ואת רמת הכולסטרול בתחומים הרצויים, וכמובן הקפידו על רמת הסוכר בדם. הפעילו את גופכם באופן סדיר, אכלו במתינות, שמרו על המשקל, והימנעו במידת האפשר מעקה ודכדוך הנפש. ואם תנהגו בגופכם באופן הולם על פי כל הסעיפים האחרונים, ייתכן שלא תצטרכו כלל לצרוך אספירין בגישה מניעתית, אלא אם הראש כואב מדי פעם…..מסיבות לגמרי טריביאליות.