האם אנשים מבוגרים צריכים לצרוך תוספי ויטמין D בחודשי החורף?

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

כיוון שידוע שוויטמין D בגופנו מגיע בעיקר מהסינתזה שלו בתאי העור
של הגוף הנחשפים לקרינת UV מסוג B המגיעה מקרינת השמש, נשאלת תדירות השאלה האם
ניתן להסתפק בחשיפה של 30-60 דקות ביום לקרני השמש, בנוסף לכמות הוויטמין המגיעה
מסוגי מזון אחדים, בלי צורך ליטול תוספי ויטמין D על ידי אנשים בריאים לכאורה.
הוויכוח הניטש בנושא זה נמשך שנים לא מעטות, וכצפוי הדעות חלוקות באופן שלא ניתן
לגשר ביניהן. נביא כאן עימות "ראש בראש" ביןTim Spector  האפידמיולוג הבכיר שלKing's College  בלונדון, לבין Louis Levy ראש היחידה לתזונה במוסד רפואי נחשב זה.

נתחיל עם דעתו של Levy המצדד בנטילת ויטמין D בחודשי החורף הסגריריים של לונדון:
על מנת
לקבל מספיק ויטמין D על מנת להגן על הבריאות
של השריר-שלד, אנו נדרשים לסוגי המזון מהם ניתן להפיק ויטמין זה, בנוסף להיחשפות
קצרה יחסית לקרני השמש בחודשי הקיץ.
אך לאנשים רבים 2 מטלות אלה עלולות להיות קשות לביצוע אף יותר ממה שהם נשמעות, הן
כיוון שמסיבות שונות פריטי מזון עתירים בוויטמין זה אינם ערבים לחיכם, או כיוון
שהם אינם מתגוררים באזורים גיאוגרפיים בהם השמש מאירה פניה בתדירות ובעוצמה
גבוהות. אנשים אלה יזדקקו לצרוך תוספי ויטמין D בחודשי הסתי והחורף העגמומיים. 

הוועדה המייעצת המדעית בנושאי תזונה הפועלת
בבריטניה והידועה כ-SACN, סקרה המלצות קודמות,
בעיקר לאור האזהרות להן אנו נחשפים "להימנע מחשיפת-יתר לקרני השמש מחשש לסרטן
העור", או לפחות למרוח את העור בתכשירי הגנה מפני השמש וקרינתה.
ועדה זו הגיעה למסקנה שצריכת 10 מיקרוגרם ליום של ויטמין D, היא מענה נאות להגנה על רקמות השריר והשלד
החל בגיל 4 שנים ומעלה. SACN מבססת את המלצותיה על
הנתונים לפיהם פגיעה בבריאות השריר-עצם עלולה להתרחש אם רמת נגזרת הוויטמין, 25-hydroxy vitamin D יורדת מתחת ל-25
ננוגרם/מ"ל. ריכוז זה אינו אבחוני למחלה, אך מצביע על רמת ויטמין נמוכה בה
מוגבר הסיכון להתרחשות פגיעה ברקמת שריר-עצם.
על בסיס גישה זו SACN מעריכה שנטילת 10
מיקרוגרם ויטמין D ליום, נדרשת על ידי 97.5%
מהאוכלוסייה על מנת שתישמר רמת ויטמין בדם שמעל 25 ננוגרם/מ"ל כאשר החשיפה
לשמש מינימאלית. SACN שואבת את הבנותיה
ומסקנותיה על בסיס ניסויים אקראיים ומבוקרים (randomized controlled trials) שרק על פיהם ניתן להגיע
למסקנות על הקשר בין נטילת תוספי הוויטמין הזה לבין הממצאים הקליניים.

אין אפשרות לקבל את הוויטמין מפריטי מזון
בלבד: ויטמין D נמצא רק במספר קטן של
סוגי מזון, כולל דגים שמנוניים, בשר אדום, כבד וחלמון ביצה, כך שלא קל לקבל את
הכמות הנדרשת לגוף מאכילת פרטי מזון אלה, שלא לדבר על כך שרבים באוכלוסייה הם
צמחוניים או אף טבעוניים, שפריטי מזון אלה אינם מגיעים לפיהם.
פריטי מזון אחרים כמו דגני בוקר (cereals)
וממרחים כחמאה ומרגרינה, המועשרים על ויטמין D, אף הם אינם פריטי מזון הנצרכים על ידי פלחי
אוכלוסייה גדולים (Ovesen וחב' ב-Annals of Nutrition & Metabolism משנת 2003).
מסתבר שפריטי המזון שהוזכרו אינם מכילים כמות גדולה של המטבוליט העיקרי של
הוויטמין, 25-hydroxy
vitamin D,
ולדוגמה בחלב ובדגים מוצאים רק 0.1 מיקרוגרם בכל 100 גרם של 2 פריטי מזון אלה,
ומעט יותר בבשר ובאיברים הפנימיים (0.2-0.4 מיקרוגרם בכל 100 גרם). בחלמון ביצה
נמצא 1 מיקרוגרם של 25-hydroxy-vitamin
D
ל-100 גרם,    אך רבים מהמבוגרים מסתפקים
באכילת 2-3 ביצים בשבוע ואף למטה מכך.

רוב האנשים מייצרים ויטמין D בעורם בתקופת הקיץ, אך סקר של האיגוד הבריטי
לתזונה ודיאטה  מראה שרק 20% מתושבי
בריטניה נמצאו מכילים בדמם רמות ויטמין D
מעל 26 ננוגרם/מ"ל אפילו בתקופת הקיץ (Bates וחב' ב-TSO משנת 2014).
כיוון שאין אפשרות לזהות את אותו פלח קטן באוכלוסייה עם רמות ויטמין סבירות, ה-SACN המליץ על כמות ויטמין יומית נדרשת של 10
מיקרוגרם לאורך כל השנה.
האיגוד הבריטי לבריאות הציבור ממליץ כמובן על מזון "בריא ומאוזן" וחשיפה
למנת

שמש בחודשי האביב והקיץ, מה שיסייע להגיע
לרמת ויטמין נאותה. אך בחודשי הסתיו והחורף המקור היחיד של ויטמין זה הוא במזון,
כל שכל אחד צריך לשקול צריכת תוסף ויטמין במינון יומי של 10 מיקרוגרם, שכן השמש
אינה נדיבה בבריטניה בחודשים אלה. יש כאלה הנמצאים בסיכון מיוחד לחסר הוויטמין,
ואלה אמורים ליטול תוספי ויטמין D
לאורך כל השנה.
מדובר בקשישים, נכים או כאלה המרותקים לביתם ואינם נחשפים כלל לאור שמש, או כאלה
שמסיבות דתיות או אחרות עוטים על עצמם לבוש המכסה את כל גופם, ומונע חשיפה לשמש.
גם אנשים עם עור שחור מאפריקה, אפרו-קריביים, ודרום אסיה, אינם מקבלים בעורם את
כמות הקרינה שתאפשר סינתזת הוויטמין בעורם.

מניעת נזקים:
נטילה יומית של תוסף ויטמין D במינון של 10 מיקרוגרם, לשיפור בריאות השריר
והעצם אין בה כדי לגרום נזק (על פי הוועדה להערכת חומרים טוקסיים במזון בדו"ח
משנת 2014). הסף הסביל העליון של ויטמין זה הוא 100 מיקרוגרם ליום בבני 11 שנה
ומעלה ו- 50 מיקרוגרם ליום לילדים בני 1-10 שנים.
לאלה המחליטים על צריכת תוספי הוויטמין, מומלץ להשתמש במותג אחד של הוויטמין, שכן
נטילת תוספי ויטמינים אחדים שכל אחד מהם מכיל ויטמין D עלולה להצטבר לרמת מוגזמת ולא רצויה של
ויטמין D. צריכה מוגזמת של ויטמין D עלולה לגרום להיפר-קלצמיה, לאיבוד מינרלים
של העצם, להסתיידות של רקמות רכות, ולנזק כלייתי.
הצורך לקבל מספיק ויטמין D
חיוני למנוע מפגעי שריר-עצם הנמצאים בקצה העליון של רשימת המפגעים
בגיל המתקדם (Newton וחב' ב-Lancet משנת 2013).

נעבור כעת ל-Tim Spector המתנגד לדעתו של Levy בדבר הצורך לצריכת תוספי ויטמין D:
Spector טוען שיש לציבור "פרשיית אהבים"
עם תוספי ויטמינים, מה שהופך את הציבור הבריטי לצרכן מובהק של ויטמין זה בחודשי
החורף. אך האם ההמלצה לתוספי ויטמין D
בחודשי החורף מבוססת על עדויות של ממש? האם חמישית מאוכלוסיית בריטניה בהם נמצאה
בדם רמת ויטמין נמוכה מהנדרש מייצגת מגיפה או שמא מדובר בפסבדו-מחלה? האם טבליות
של תוספי הוויטמין ירפאו אותנו או שימנעו מפגעי בריאות, וחשוב מכל האם שימוש בהן
הוא בטיחותי לחלוטין?
על פי Spector ערכי הסף התחתון של 25-hydroxy vitamin D מעולם לא הוגדרו באופן חד
ומוסכם על הכול, ואי לכך נקבעו ערכי סף אלה בארצות שונות ועל ידי ארגוני בריאות
בינלאומיים רבים באופן שרירותי, ללא קונצנזוס גלובאלי נרחב או גורף.

רמות סף תחתון המבטאות רמה לא מספקת של
הוויטמין משתנות בתחום שבין 25-75 ננוגרם/מ"ל, מחקרים עדכניים ממליצים על רמה
של 30 ננוגרם/מ"ל כרמה המספיקה לרוב האנשים (Wu וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2016). חסר קליני של
הוויטמין (רמה הנמוכה מ-10 ננוגרם/מ"ל, למרות שיש הטוענים שרמה זו צריכה
להיות 25 ננוגרם/מ"ל) היא לרוב הרמה הנכונה להתייחסות כאל חסר, כיוון שהיא
מלווה על ידי רמות מוגברות של ההורמון PTH.

אך "תיוגם" של אנשים כחסרים ויטמין D תוך התבססות על ערכי סף תחתון שאין עליהם
הסכמה גורפת, עלול לגרום למקרים רבים של תוצאת false positive, ולטיפול מיותר בתוספי הוויטמין (Wang וחב' ב-Lancet משנת 2010).

החשש מגרימת נזק בצריכה עודפת של הוויטמין:
רוב האנשים סבורים שנטילת טבליות ויטמין D
וסידן היא בטיחותית. אנו נהגנו עשרות שנים לחשוב שוויטמינים E ו-A
הם בטיחותיים עד שניסויים הראו שההיפך הוא הנכון. הרבה רופאים נאלצו לעשות switch מחשבתי, כאשר הסתבר שתוספי סידן אינם
מסייעים באופן מניעתי להפחתת מקרים של שברי עצם, ולעומת זאת הגבירו את התחלואה
הקרדיו-וסקולארית ואת מקרי אוטם שריר הלב (Bolland וחב' ב-British Medical Journal  משנת 2010).

למרות שההמלצה של נטילת תוספי ויטמין D
במינון יומי של 10 מיקרוגרם (או 400 יחידות בינלאומיות) נחשבת מתונה יחסית, היא
עלולה להיות מוגזמת אצל אחדים מצורכי תוספים אלה. אנשים רבים כבר נוטלים מקורות
נוספים של הוויטמין, לדוגמה בצורת שמן דג בקלה (cod fish) או בשתיית חלב מועשר בו, מיץ תפוזים או לחם
שאף הם מועשרים בו, או שהם רוכשים דרך האינטרנט תוספי ויטמין במינון גבוה, בבחינת
כל המרבה הרי הוא משובח.

מטופלים עם רמות גבוהות במיוחד של ויטמין D
בדמם (100-180 ננוגרם/מ"ל) עלולים לשאת בתוצאות קליניות של רמות גבוהות אלו. באופן
מדאיג, ואף אולי לא צפוי, התברר במספר ניסויים קליניים אקראיים שאלה עם רמות
ויטמין גבוהות או אלה הצורכים מדי יום תוספים במינון של למעלה מ-800 יחידות
בינלאומיות, היו בסיכון מוגבר לנפילות ולשברים הנגרמים בעטיין, מה שמראה שוויטמין
זה עלול להפגין השפעות טוקסיות לא צפויות (Cummings וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2016, ו-Gallagher וחב' ב-Nature Reviews in Endocrinology משנת 2016).

תמיד צריך להיזהר מהתבססות על עדויות
מוגבלות:
לאחרונה התפרסמה סקירה "מטריה" של Theodoratou וחב' ב-British Medical Journal משנת 2014, שבחנה 137
תרחישים קליניים ואת השפעת צריכת ויטמין D
על תרחישים אלה.
לא נמצא אף לא תרחיש קליני אחד בו ניתן לקבוע שיש לויטמין D השפעה מנגנונית בהופעת התרחיש.
לדוגמה, השמנת-יתר (obesity) מפחיתה את רמות ויטמין
זה בנסיוב ולא ההיפך, ודוגמה זו יכולה להסביר מדוע באחוז גבוה של האוכלוסייה יש
רמת ויטמין נמוכה (Vimaleswaran וחב' ב-PLos Med משנת 2013).
שנים הייתה מושרשת הדעה שתוספי vitamin D
עשויים למנוע מחלות קרדיו-וסקולאריות עד שהתברר שאין לתוספים אלה כל השפעה על
מפגעי כלי-דם בבני-אדם (Pilz וחב' ב-Nature Reviews in Cardiology משנת 2016). כנראה שמסקנה
זו נכונה גם לגבי אוסטאופורוזיס.

תיאוריית תוספי הוויטמין מניחה שהנתונים על
תוספי ויטמין D באשר לאוסטאופורוזיס
ושברי עצם הם מבוססים. אך למרבה העצב, אין הדבר כך.
צוות סקירות בלתי-תלוי של Cochrane
סקר לאחרונה 31 ניסויים ולא מצא כל השפעה כוללנית של מתן תוספי
וויטמין זה על שברי עצם (Avennel
וחב' ב-Cochrane
Database Systemic Reviews
משנת 014(2. צוות זה מצא אמנם השפעה
מטיבה קלה על עצם צוואר הירך, אך רק בטיפול משוב עם סידן, והיה צורך לטפל ב-1,000
קשישים לפני שנמנע שבר בודד.
הנתונים מעט טובים יותר לגבי קשישים בבתי אבות עם דיאטה דלה ולא מוקפדת, אם כי לא
נמצא שתוספי ויטמין D שפרו אצלם את כוח השרירים
והתנועתיות (Rosendahl-Riise וחב' ב-Journal of Human Nutrition & Diet משנת 2016).

הסטיגמה על הצורך של קשישים לצרוך תוספי
ויטמין D, זכתה לקבלת פנים חמה
בעיקר מצד חברות פרמצבטיות, יצרני ויטמינים, יצרני מזון, ואף מקבוצות תמיכה של
צרכנים, כל אחד משיקוליו.
הדרך הטבעית הבדוקה ביותר לקבל את הוויטמין בכמות סבירה היא דרך המזון, וחשיפה
לקרני שמש לפרקי זמן של מחצית השעה מדי יום. ניתן לסמוך על האבולוציה של אלפי שנים
של תושבי האזורים הצפוניים של כדור הארץ, שנראים בריאים וחסונים וכך גם היו עוד
לפני שהחל הגל הגדול של תעשיית תוספי הוויטמינים.

כמחצית מאוכלוסיית המבוגרים בבריטניה
צורכים תוספי ויטמין D מדי יום, למרות שלא נמצא בהם
כל יתרון, ואולי אף אפשרות לגרימת נזקים בצריכה מוגזמת.
אני סבור, מסיים Spector, שרק אותם אנשים עם חסרים
ניכרים באמת ברמת הוויטמין, או כאלה עם בעיות ספיגה במעי או המרותקים לביתם ואינם
נחשפים כלל לשמש, אלה מן הראוי שיטופלו עם תוספי ויטמין זה. כל השאר, והם הרוב,
יקבלו אותו בדרך הטבעית הזולה יותר והמסוכנת פחות.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע