חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם אנו עומדים בפני מתקפה עולמית של זן חדש של נגיף השפעת: Influenza A H7N9, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


בחוברת אפריל 2013 של כתב העת הרפואי המוביל New England Journal of Medicine, מתפרסם מאמר של Gao וחבריו מהמרכז הרפואי בשנחאי, בו הם מדווחים על מעבר של נגיף שפעת מזן H7N9 שידוע ברחבי העולם כזן נגיף התוקף עופות, לבני אדם.


שלושה מקרים ראשונים כאלה התרחשו בחודש מרס 2013 בשלושה תושבים עירוניים בשנחאי וב-Anhui במזרח סין, כאשר שלושתם סבלו מתסמינים מחריפים במהירות של שפעת בדרכי הנשימה התחתונות, המתאפיינים בחום, שיעול קשה, וקוצר נשימה. שניים משלושת הנפגעים היו קודם לכן במגע הדוק עם עופות. בכל שלושת המקרים הראו צילומי חזה פגיעה דיפוזית בריאות, כאשר הסיבוכים כללו מצוקה נשימתית חריפה, וכשל רב מערכתי, שהביא למותם.


אמנם אחד משלושת המקרים הללו היה קשיש בן 87 שנה שסבל קודם לכן מתסמונת כרונית חסימתית של הריאות (COPD) והוא לא נחשף לעופות, אך שני הקורבנות האחרים היו צעיר בן 27 שנה שעבד כקצב עם נגישות רבה לעופות, ואישה בת 35 ששוטטה לעתים מזומנות בשוק העופות העירוני. בניתוח שלאחר המוות בודדו מרקמת הריאות של שלושת אלה, את הנגיף H7N9.


 


כמקובל בהתפרצויות של מחלה נגיפית “חדשה” המתחילים בדרך כלל בקול ענות חלושה במספר מאוד מוגבל של מקרים שניתן לספרם על אצבעות יד אחת, אך עד מהרה מתחילים לטפטף נתונים על מקרים נוספים, כך גם בהתרחשות החדשה של זן H7N9: נכון ל-12 באפריל 2013 כבר דווח בסין על 44 מקרים של בני אדם שנדבקו הנגיף זה, כולל המקרה האחרון של ילדה בת 7 מבייג’ין המרוחקת יחסית ממחוז שנחאי “מקור” המחלה.


מספר המקרים של פטירות מהחלה נכון ליום זה עומד על 11, דהיינו אחוז גבוה מאוד של 25% נפטרים ממחלת “השפעת החדשה”. 


 


אכן, 48 הרופאים הסיניים החתומים על המאמר המצוטט עשו עבודה מרשימה ביותר, בהצליחם תוך פרק זמן של שבועות מעטים לאפיין את הזן החדש H7N9, כולל זיהוי הגֶנוֹם המלא שלו, מה גם שזן זה לא התגלה קודם לכן בבני-אדם או בחיות.


זיהוי זן זה מטבע הדברים מעלה תהיות וחששות מבחינת בריאות הציבור בעולם כולו, למרות שעד כה מדובר בהתפרצות מבודדת של מספר קטן של פרטים בסין.


ייתכן גם ששלושת הנפטרים מהידבקות בנגיף H7N9, מהווים רק את קצה הקרחון, ושישנם עוד אחרים עם הידבקות דומה שהראו תסמיני מחלה קלים יותר ולא נפטרו, או כאלה שנפטרו ולא זוהו כקורבנות זן חדש זה, שכן הם נפטרו אחרי מהלך מחלה קצר וסוער, ולא הגיעו לידיעת שלטונות הבריאות המקומיים. לכן, מתבקש שמאושפזים או כאלה המגיעים למרפאות חוץ עם תופעות דומות של תסמיני ריאות וקשיי נשימה, יזוהו כנשאי נגיף חדש זה.     


 


חיוני במיוחד לנסות ולבדוק בני משפחה קרובים, או אפילו את אנשי הרפואה שטיפלו מקרוב בנשאי הנגיף הידועים, כדי לבחון שמא גם הם נושאים אותו באופן חבוי. מידע כזה יסייע לענות על השאלה, האם הנגיף מסוגל לעבור בין בני-אדם, מאדם לאדם, כי זה הרי החשש הגדול שהזן החדש הסתגל לצורת המעבר בין אנשים, שהוא הבסיס למגיפות עולמיות של נגיפים, או פנדמיוֹת.


עד כה המידע שמגיע משלטונות הבריאות בסין הוא בעל אופי מרגיע, במובן שאין כרגע ראיות למעבר אופקי וישיר של הנגיף מאיש לאיש.


 


סיבה נוספת לדאגה שמעורר הזן החדש H7N9, היא בכך שהוא גורם לעופות המשמשות לו פונדקאי מחלה קלה ביותר אם בכלל.


ההדבקה “השקטה” הזו בעופות מטרידה, שכן היא מקשה על זיהוי מוקדם שלו, כמו שקרה עם זן “שפעת העופות-H5N1” שגרם כזכור בעופות למחלה קשה ולתמותה מהירה בעופות אותן הדביק, וכך נדלקה נורה אדומה שהזהירה בפניו. כיון ש-H7N9 נישא בעופות בית או אחרים ללא תסמינים קיים קושי להתכונן לרעה שתיפתח ממנו.


 


כשבוחנים את רצף הגן gene sequence)) של זן נגיף חדש זה, מגיעים למסקנה שאכן זן זה עלול להיות מותאם יותר להדבקת יונקים מאשר זני נגיף Influenza אחרים המועברים דרך עופות.


לדוגמה, בשניים מתוך שלושת המקרים הראשונים המתוארים, נמצאה בחלבון ה-HA או ה-hemagglutinin” מוטציה הידועה כ-Q226L”“, דהיינו שחלוף של חומצת האמינו גלוטמין בחומצת האמינו לאוצין בעמדה 226 של חלבון זה הקובע מהו סוג תא היעד אותו ידביק הנגיף.


בניסויים קליניים בעבר, הראו שזני נגיף influenza, כולל זה שלH5N1  הזכור לרע משפעת העופות המכילים את מוטציית Q226L, מועברים בקלות יחסית לחיה ממשפחת היונקים המשמשת תדירות למחקרים אלה, הלא הוא הסמוּר או- ferret. אותה מוטציה נמצאה גם בנגיפים שגרמו למגיפות העולמיות של נגיף השפעת בשנת 1957 ובשנת 1968.    


 


מסתבר שמוטציה זו בחלבון ההמאגלוטינין הנקשר אל שייר של חומצה סיאלית על פני הקולטן של נגיף זה בתאי היעד, כרוכה דווקא בהחלשת יכולת קישור הנגיף לקולטנים כגון אלה המופיעים בעופות אך גם בדרכי הריאות התחתונים בבני-אדם, בהם החומצה הסיאלית קשורה בקשר α-2,3 לסוכר galactose בשרשרת הסוכרית של הקולטן הגליקופרוטאיני, אך לעומת זו מוטציה זו מחזקת את התקשרות נגיף זה לקולטנים שמוצאים ביונקים, בהם חומצה סיאלית קשורה ל-galactose בקשר α-2,6, השכיחים יותר בדרכי הנשימה העליונים באדם.


 


לא פחות מטרידה העובדה שמוטציה זו כרוכה בהעברה של הדבקה נגיף H5N1 על ידי טיפות שמקורן בדרכי הנשימה באותו מכרסם הידוע כסמור, המשמש כמודל להדבקת נגיף השפעת בבעלי חיים גבוהים.


נגיפי H7N9 מכילים גם את המוטציה E627K, בה שוחלפה חומצת האמינו גלוטמאט בחומצת האמינו ליזין בחלבון PB2, שכאמור למעלה קשור לאנזים RNA polymerase.


זן H7N9 מהווה למעשה ארגון מחדש של הגנים של HA ושל NA, שמקורם בנגיף האב H9N2 המשתמש אף הוא בעופות כמאחסנים. המאחסן בחיות שלH7N9  הם כנראה ציפורים מסוג כלשהו, אך רבים מהחוקרים מתלבטים שמא זן זה יכול לתקוף גם חזירים, שאף הם ידועים כפונדקאים מקובלים בהדבקות זואונוטיות.


 


התסמינים הקליניים שתוארו בשלושת הסינים מאזור שנחאי שמתו מהדבקה בזן H7N9, כוללים שפעת דוהרת (פולמיננטית), כשל של מערכת הנשימה, תסמונת של מצוקה נשימתית חדה (ARDS או acute respiratory distress syndrome), הלם סֶפּטי (אלח דם), כשל רב-מערכתי, רבדימיוליזה (תמס תאי שריר), ואנצפלופתיה, תסמינים חמורים ובהחלט בעלי פוטציאל קטלני.


כל שלושת החולים עם H7N9 שנפטרו, קבלו טיפול מאוחר ב-oseltamivir המוכר לציבור כ-Tamiflu, טיפול שהחל ביום 7 אן 8 למחלה, בהיותם כבר חולים קריטיים.


ניסיון עם שפעת עונתית באדם, ואכן פנדמיות השפעת ברחבי העולם, כמו גם במקרי שפעת העופות H5N1, הוכיחו שככל שהטיפול ב-Tamiflu מתחיל מוקדם יותר כך משתפרת התמונה הקלינית טוב יותר. לכן, מתן פומי של Tamiflu, או טיפול בשאיפה עם zanamivir (שם מותג Relrnza), שניהם מעכבי האנזים neuaminidase, צריך להתחיל למטופלים חשודים או מאובחנים עם H7N9, מוקדם ככל האפשר.


 


ידוע גם שהדבקה שניונית בחיידקים מזדמנים הכרוכים עם מקרי שפעת, יכולה כשלעצמה לגרום לסיבוכים קשים וקטלניים. ולכן יש לשקול גם טיפול אנטיביוטי בתרחישי שפעת עם H7N9.


יש לנקוט זהירות ביחס לטיפול בגלוקו-קורטיקואידים, שאינם משמשים לטיפול שגרתי במקרי דלקת ריאות.


מחקר קליני נרחב, כולל מחקרים תצפיתיים, ומחקרים אקראיים-מבוקרים, נחוצים בדחיפות לגילוי תכשירים אנטי-נגיפיים חדשים, אך גם תכשירים לאימונו-תרפיה.


תכשירים קיימים של תרכיב כנגד H7, אינם תואמים את זן נגיף H7N9 החדש, ומאמצים כבר החלו להכין בדחיפות תרכיב לחיסון כנגד זן זה. ניסיון העבר הראה שתרכיבי H7 אינם אימונוגניים באופן יעיל באדם, כלומר אינם מעוררים בו תגובה חיסונית יעילה. 


 


בסין לא שוכחים את מגפת SARS או severe acute respiratory syndrome שהכתה בה בעשור הקודם. בין 1 בנובמבר 2002 עד 31 ביולי 2003 נמנו בסין 7,082 מקרי SARS עם תחלואה קשה וקטלנית, שנגרמה על ידי נגיף Corona.


יש דמיון בין נגיף SARS לנגיףH7N9   העכשווי, בכך ששניהם לא דווחו מעולם בבני אדם קודם לתחלואה שהעלתה אותם לכותרות. לכן גם בני-אדם ברחבי העולם אינם מחוסנים כנגדם, וזו גם הסיבה לחשש לפנדמיה.


מקור הנגיפים הללו עדיין לא ברור, ואפילו לגבי נגיף ה-SARS למעלה מ-10 שנים לאחר הופעתו, עדיין יש אי-ודאות שמא החל בעטלפים או בנשאים מעופפים אחרים, ומשם עבר לאדם דרך חיה הולכת על ארבע כגון חתול.


 


אך בניגוד לנגיף Corona  שגרם ל-SARS, עד כה לא ידוע על מעבר נגיף H7N9 מאדם לאדם. אך נתון מרגיע זה עלול להשתנות עם הזמן, ובכך להפוך לאיום גלובאלי של ממש.


שר הבריאות החדש של סין, Li Bin, מתחייב להעמיד את כל העוצמה המתחדשת של מדינת ענק זו למלחמה בנגיף החדש והלא-קרוא ובמקורותיו.


אלא שאנו למדנו כבר להכיר את טבעם החמקמק של נגיפי השפעת, שלמרות היותם זעירים בגודל, הם מהווים מקור לתחלואה גדולת מימדים.


 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים