חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האם אנו לקראת תחילת הרהביליטציה של הטיפול ההורמונאלי החלופי בנשים בגיל המעבר? חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


טיפול הורמונאלי חלופי  (Hormone replacement therapy) החל למעשה כבר בשנות ה-60, כאשר עד שנת 2002 היה מקובל שטיפול זה שנועד בעיקר לשמור על רמת אסטרוגנים בגוף מפני הדעיכה המשמעותית בהורמונים אלה בעת חידלון הווסת, הוא טיפול מיטיב עם האישה באופן בסיסי.


הנתונים המוקדמים היו ש- טיפול הורמונאלי חלופי מפחית את הסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית, ומפחית את הסיכון לאוסטיאופורוזיס, כמו גם לסרטן המעי הגס.


המחשבה השלטת בשנים ההן הייתה שתופעות הלוואי השליליות של הטיפול ב- טיפול הורמונאלי חלופי, כגון הגדלת הסיכון לסרטן השד או למחלה פקקתית-תסחיפית (thromboembolic disease), התגמדו בפני היתרונות של טיפול זה כפי שהדבר בא לביטוי במחקריו של האפידמיולוג הבכירMeir Stampfer  במאמר שפרסם בשנת 1996 ב-New England Journal of Medicine.  


 


הטיפול ההורמונאלי התבסס על הרעיון שהוא יכול לפצות על התופעות האופייניות המלוות את המנופאוזה באישה, כתוצאה מירידה ברמת אסטרוגנים ופרוגסטרון.


תופעות אלה של קצב לב מוחש, הזעה מוגברת, גלי חום, עליה במשקל ויובש בנרתיק, כמו גם שינויים במצב הרוח כדיכאון, עצבנות ונטייה לחרדה, לצד סיכון מוגבר למחלות לב ודלדול העצם.


הרכב הטיפולים ההורמונאליים רבגוני ביותר, כאשר האסטרוגנים הטבעיים המשמשים בו יכולים להיות אסטרדיול, אסטרון או אסטריול, לצד פרוגסטרון שהוא הורמון טבעי או פרוגסטין שהוא הורמון סינתטי, שאינו ניתן לנשים שהרחם שלהם הוסרה בניתוח.


לעתים אף נהוג לכלול את ההורמון טסטוסטרון בדרך למנוע אובדן החשק המיני.


 


אחת הסיבות לחילוקי הדעות שליוו את יעילות הטיפול ההורמונאלי משך עשרות שנים, והוויכוחים על יתרונותיו מול הסיכונים שהוא מציב, נעוצה במגוון העצום של תכשירים הורמונאליים, טבעיים כנגד סינתטיים, בגיל בו מתחילים בטיפול, בצורת הטיפול (טבליות, מדבקות עוריות, קרמים, טבעות וגינאליות, או אף בהזרקה) תכיפות הטיפול, מינון הטיפול, ומשך הטיפול משנה-שנתיים עד למספר שנים רב בהרבה.


מגוון עצום זה יצר למעשה משוואה עם עשרות רבות של משתנים, כאשר כל אישה מטופלת זוכה לטיפול שאולי ייחודי רק לה, ושונה בפרמטר זה או אחר מהטפול לה זוכה חברתה.


 


השימוש ב- טיפול הורמונאלי חלופי ספג מהלומה משמעותית בשנת 2002, כאשר הכריז ארגון הנשים WHI אוWomen’s Health Initiative, על תוצאות המחקר שלו לגבי טיפול זה.


במחקר האמור הטיפול היה באסטרוגן סינתטי בשילוב עם פרוגסטין סינתטי. כזכור, מחקר זה הופסק טרם עת  שכן נמצא שהטיפול באסטרוגן Premarin (המופק משתן של סוסות הרות) העלה משמעותית את הסיכון לסרטן שד, התקף לב ושבץ מוחי.


הממצאים של מחקר WHI זכו לאישוש במחקר רחב היקף שנערך בבריטניה, תחת הכותרת The Million Women Study, שנכללו בו מעל מיליון נשים. מסקנות שני מחקרים אלה, הביאו באופן מיידי לירידה כדי מחצית של הנשים הנוטלים טיפול הורמונאלי חלופי. בנוסף, הופיעה אזהרה בכתב העת JAMA, הממליצה שנשים בגיל הבלות עם שחלות יצרכו טיפול הורמונאלי חלופי במינון המינימאלי האפשרי, ולפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי.


 


 קיימת תמיד בעייתיות מובנית (inherent) של טיפולים הורמונאליים לסוגיהם, הנוגעת לשאלה הכללית יותר-“האם אנו יודעים לחקות את הטבע במתן הורמונים האמורים לבוא במקומם של ההורמונים הטבעיים הנוצרים בגוף?” לדוגמה, שאלת ההורמונים “הטבעיים” מול “הסינתטיים”.


לכאורה, האחרונים מיוצרים בתנאי מעבדה מוקפדים והרכבם המדויק ידוע, לעומת ההורמונים הטבעיים המופקים גם מחיות שונות ואין ביטחון באשר לאחידות האצוות השונות. בנוסף, קיימת מגבלה של מבחר ההורמונים שאנו מסוגלים לייצר: לדוגמה, גוף האישה מייצר למעלה מ-20 אסטרוגנים שונים בכמויות וביחסים שונים, התלויים ודאי בגיל ובגורמים אחרים, כאשר יש כאמור רק שלושה אסטרוגנים הניתנים באופן חלופי.


 


 גורם משמעותי אחר הוא אופן מתן ההורמונים, שהרי צורת החדרתם לגוף קובעת את זמינותם ויעילות פעולתם.


הורמונים טבעיים ניתנים לרוב על ידי מריחתם כקרם או ג’ל על פני העור, כדי להפחית את הסיכונים הכרוכים בהמרה מסוכנת שלהם בכבד, כמו באסטרוגנים.


כמו כן ידוע שנטילת ההורמונים הטבעיים בטבליות פומיות, לא מאפשרת זמינות ביולוגית יעילה שלהם בעקבות שינויים שהם עוברים בסביבה החומצית של הקיבה.


ידוע גם שנטילת אסטרוגנים בטבליות בהשוואה למתן בצורת דיסקית עורית, עלולה להגביר משמעותית יצירת פקקת בוורידים, כמו גם להחמיר מפגעי כבד וכיס המרה.


 


בסוגיית ההשוואה בין הורמונים טבעיים וסינתטיים והסיכון לסרטן השד:


מחקר שעקב אחר למעלה מ-80 אלף נשים משך 8 שנים, שהתפרסם ב-2007


ב- Breast Cancer Research, הראה ששימוש באסטרוגן בלבד כרוך בסיכון נמוך בהרבה לחלות בסרטן זה, בהשוואה לנוטלות אסטרוגן בנוסף לפרוגסטין סינתטי.


לעומת זאת, באלו שנטלו פרוגסטרון טבעי בשילוב עם אסטרוגן, נעלם הסיכון המוגבר לסרטן השד, ולא הייתה כל העלאה בסיכון לסרטן זה בהשוואה לנשים שלא נטלו כלל אסטרוגן.


יתרה מכך, כאשר ניתן טיפול באסטריול טבעי הטיפול אף נמצא מגן בפני סרטן השד, ומקטין את הסיכון לחלות בו בהשוואה לנשים שלא נטלו כל טיפול הורמונאלי. נמצא שההורמון האסטרוגני הטבעי אסטריול, הוא אסטרוגן בטוח בהרבה מאסטרדיול ומ- Premarin סינתטי.


רמות האסטריול בנשים הן בעלות מתאם הפוך לסיכון לסרטן השד.


 


ממצאים ממחקרים אחדים בתחום ה-טיפול הורמונאלי חלופי אכן הצביעו על הפרוגסטרון הסינתטי פרוגסטין, כבעייתי בלשון המעטה.


בזמנו היה מקובל התכשיר Provera המכיל פרוגסטין, ויצרניתו חברת Pfizer אכן חויבה על ידי

ה-FDA לצרף אזהרה על תופעות הלוואי שלה כגון איבוד מסת עצם, באופן שהשפעה זו נותרת זמן ממושך לאחר הפסקת מתן התכשיר בהזרקה, ולכן חברת Pfizer  עצמה המליצה על הגבלת השימוש בתכשיר זה לשנתיים בלבד.

בנוסף, השתמע שטיפול ארוך טווח בטבליות של אסטרוגן ופרוגסטין עלול להגביר את הסיכון לסרטן השד, עלול להגביר רמת טריגליצרידים בדם, באופן המעלה את הסיכון לאירועי לב.


יחד עם זאת דווחו מחקרים אחדים שבעוד שפרוגסטין עלול להגביר את הסיכון להתקף לב ולשבץ מוחי, פרוגסטרון אינו צפוי לגרום לכך.


כמו כן נמצא שפרוגסטין סינתטי מעלה את רמות האינסולין והסוכר בדם, ובכך מעלה את הסיכון למחלות לב, התקף לב ושבץ. לעומת זאת, מחקרים נוספים הראו שפרוגסטרון לבד, או עם אסטרוגן, מעכב יצירת רובד טרשתי בעורקים, בניגוד פרוגסטין סינתטי המעודד יצירת רובד טרשתי בעורקים ומעכב את ההשפעה החיובית של אסטרוגן.


 


נחזור שוב לממצאי מחקר WHI משנת 2002, שקבעו ש-טיפול הורמונאלי חלופי אינו משפר את המדדים הקרדיו-וסקולאריים, ואשר עמדו בסתירה למחקרים קודמים בנושא.


תוצאות סותרות אלו העלו שוב את ההשערה בדבר העיתוי של תחילת מתן הטיפול ההורמונאלי, או מה שנקרא “timing hypothesis“.


הרעיון שהביעו Hodis וחבריו במאמר משנת 2011 ב-Brain Research בדבר “חלון ההזדמנות” הדגיש את פרק הזמן מרגע תחילת המנופאוזה ועד לזמן שהאישה מתחילה בטיפול ההורמונאלי יכול להיות משמעותי בהשפעות טיפול זה.


אכן במחקרים שונים נמצא שככל שנשים החלו בטיפול זה סמוך יותר לתחילת המנופאוזה התקבלו תוצאות קרדיו-וסקולאריות משופרות של הטיפול, לעומת נשים שהחלו בו לעיתים 5-10 שנים לאחר הגיען לגיל המעבר בהן התוצאות היו מאכזבות בכך שהן גרמו אך להחמרה קרדיו-וסקולארית.


ככלל, מטה-אנליזות מתחילת העשור הקודם הצביעו על כך ששימוש ב-טיפול הורמונאלי חלופי על ידי נשים צעירות יותר היה כרוך בפחות סיכון למחלת לב כלילית.


 


על רקע כל הספקות והאיסורים על טיפול הורמונאלי חלופי, מעניין להתעמק במחקר עדכני ביותר של 4 מרכזים רפואיים בדנמרק, המתפרסם באוקטובר 2012 ב-British Medical Journal.


מטרת המחקר הזה הייתה לחקור את ההשפעה ארוכת הטווח של טיפול הורמונאלי חלופי על המערכת הקרדיו-וסקולארית בנשים שהחלו בו שסמוך לתחילת גיל המעבר שלהן.


במחקר זה נכללו 1,006 נשים בטווח הגילים של 45-58 שנה, שהחלו אצלן תסמיני גיל המעבר זה לא מכבר, כאשר 502 מתוכן החלו מטופלות ב-טיפול הורמונאלי חלופי , ואילו 504 מתוכן שימשו כביקורת ללא כל טיפול. הנשים גויסו למחקר בשנים 1990-1993, על בסיס היותן בריאות בעת גיוסן למחקר, וכן על בסיס הופעת הווסת האחרונה אצלן בתקופה שבין 3-24 חודשים האחרונים. 


 


הנשים בקבוצת הטיפול בעלות רחם החלו להיות מטופלות עם 2 מיליגרם 17-β-estradiol סינתטי למשך 12 יום, עם 2 מיליגרם 17-β-estradiol בשילוב עם 1 מיליגרם acetatae norethisterone (פרוגסטוגן) למשך 10 ימים, ו-1 מיליגרם 17-β-estardiol למשך 6 ימים. נשים שגויסו למחקר ועברו קודם לכן כריתת רחם, טופלו מדי יום ב-2 מיליגרם 17-β-estardiol בלבד.


כל הנשים במחקר עברו בדיקות גופניות וביוכימיות בתחילת המחקר, ואחר כך נבדקו אחרי 6 חודשים, 12 חודשים, שנתיים, 3 שנים, 5 שנים ו-10 שנים.

המחקר תוכנן במקור להימשך 20 שנה, אך כיוון שלאחר 10 שנים לאחר תחילתו, התפרסמו ברבים ממצאי מחקר WHI בשנת 2002, הומלץ למשתתפות המחקר להפסיק את הטיפול, וכך למעשה נמשך המחקר 10 שנים.

 


נמשיך ונדון בממצאי המחקר הדני במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים