האם אמנם הרב-גלולה (poly-pill)
האם אמנם הרב-גלולה (poly-pill) היא בשורה של ממש למניעת מחלות כלי-דם ולב?
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
בחוברת ה-28 ביוני 2003 של כתב העת החשוב British Medical Journal, מופיע מאמר בעל כותרת סנסציונית: "אסטרטגיה להפחתת מחלות קרדיוֹ-וסקולאריות בלמעלה מ-80%".
בעשייה הרפואית אין אנו מורגלים בדרך כלל לכותרות נועזות כאלה, ואנו מתייחסים אל תרופה חדשה כאל תרופה חשובה ומבטיחה, אם היא משפרת את המדדים הרפואיים עליהם היא אמורה להשפיע באחוזים בודדים בלבד. האם ניתן להתייחס באמון לטיפול תרופתי הממוקד בגלולה אחת שיחולל שיפור דרמטי כל כך בכלי הדם? שני בעלי המאמר, Law ו-Wald, מומחים מוּכּרים בתחום הרפואה המניעתית מבית החולים ע"ש המלכה מרי בלונדון, מציעים ליטול פעם אחת ביום טבלית אחת המכילה תערובת של 6 תרופות נכבדות כל אחת בפני עצמה, לאחר גיל 55 שנה, או קודם לכן באלה המאובחנים עם מחלה קרדיו-וסקולארית או סוכרת. בטבלית-על זו, נכללים סְטָטין, ומְשָתֵן דוגמת תיאָזיד, וחוסם-בּיתא, מעכב של האנזים המְהפּך -אנגיוטנסין (ACE), חומצה פוֹלית ואספירין, והשישייה הנכבדת הזאת תפחית במשתמש 4 גורמי סיכון נכבדים: כולסטרול-LDL, ולחץ-דם מוגבר, והומוציסטאין ואת תפקוד התסיות (תרומבוציטים).
על פי ההצעה, הֶרְכּב הרב-גלולה יהיה: עשרה מיליגרם atorvastatin או ארבעים מיליגרם simvastatin; שלושה מפחיתי לחץ דם כתיאזיד, חוסם-ביתא ומעכב ACE כל אחד מהם במחצית המינון היומי המקובל שלו, חומצה פולית (0.8 מיליגרם); ואספירין (75 מיליגרם).
מתוך ניתוח תוצאותיהם של כ-350 מחקרים של מתן נפרד של כל אחת מששת המרכיבים של הרב-גלולה, ומהעובדה ששלושת המרכיבים להורדת לחץ הדם יינתנו במחצית המינון המקובל, מגיעים Law ו-Wald להערכה ששילוב בגלולה אחת של ששת התרופות יפחית את אירועי אי-ספיקת הלב ב-88% (!), וכן יפחיתו את אירועי השבץ המוחי ב-80%. על פי הערכתם, 1/3 מאלה שישתמשו בגלולה זו החל מגיל 55 שנה, ייהנו מרווח של 11 שנות חיים חופשיות מאירועי אי ספיקה או שבץ. הסיכון בנטילת טבלית רב-תכליתית זו קטן: רק אחד עד שנים מתוך 100 המשתמשים ברב-גלולה זו, יפסיקו ליטול אותה בגין תופעות לוואי, ורק 1 מכל 10,000 משתמשים עלול למות כתוצאה מתופעות אלה. תופעות לוואי אלה בּטֵלוֹת, אם נתייחס לעובדה שלחולה במחלות קרדיו-וסקולאריות סיכוי של 20% ללקות באירוע רציני או אף קטלני בטווח של 5 השנים הבאות אם אינו מטופל.
הדגש על פי בעלי הרעיון הוא בעיקר בעובדה שניתן באופן נוח לשימוש ליטול גלולה אחת ביום, על ידי אלה בגיל שמעל 55 שנה גם אם הם עדיין חופשיים מתסמיני לחץ-דם מוגבר או כולסטרול מוגבר, והרב-גלולה תהפוך בעיני הציבור למעין גלולה "מניעתית" יותר מאשר גלולה "טיפולית" כדוגמת גלולות הרב-ויטמינים שהפופולאריות שלהם גוברת כגלולות "למניעת חסר ויטמינים", ומפגעים עתידיים. דגש רב ניתן לעובדה שרבים האנשים שלא טורחים או אינם מקפידים ליטול מדי יום מגוון של 4 או יותר טבליות אינדיבידואליות לטיפול בגורם סיכון זה או אחר. בייחוד רלבנטי הדבר במדינות מתפתחות בהן המוּדעות לכל גורמי הסיכון קטנה באופן משמעותי מאשר במדינות המערביות. מפאת מיעוט הרופאים במדינות המתפתחות, מערכת הבריאות הציבורית המדולדלת, הנגישות הנמוכה מאזורי מגורים נידחים למרכזי הערים, והקושי המתבקש להשיג תרופות שונות או לזכור באופן עקבי ומסודר ליטול תרופות אחדות מדי יום, יש יתרון בולט לרב-גלולה.
יתרון נוסף המוצע על ידי בעלי הרעיון לנטילה יומיומית של הרב גלולה, הוא בכך שהיא מעניקה יתרון ותגמול בריאותי, מעצם העובדה שהיא תפחית את רמת הכולסטרול שריכוזו בדם הוא של 155 מיליגרם לדציליטר, ותשמור על רמת לחץ הדם מתחת לערך של 120/80 מילימטר כספית. היום הגישה בנושאי כולסטרול ולחץ-דם היא יותר שמרנית מאשר הייתה בעבר הלא-רחוק: להזכירכם, עד לפני שנים אחדות התנוסס ריכוז כולסטרול של 240 מיליגרם לדציליטר כגבול העליון של תחום הנורמה, ולפני שנים מעטות הופחת רף זה ל-200 מיליגרם לדציליטר. ובימים אלה כל רופא משפחה אחראי, ולבטח כל מומחה בתחום הליפּידים, ממליץ על דיאטה ראויה או על טיפול תרופתי שישמור על רמת הכולסטרול שלא תעלה על ריכוזים של 170-180 מיליגרם לדציליטר. ואף על פי כן קשה להתנער מהתחושה המוטעית שנעוצה בסטיגמות של העבר, שעם רמות כולסטרול של 180-200 מיליגרם לדציליטר "ניתן לחיות" ואין צורך להטריד את הרופא בביקור. ובדומה, גם בנושאי לחץ-דם, יש לאחרונה גישה ההולכת ומשתלטת של התייחסות בכובד-ראש לתחום של ה-"pre-hypertension", ואם עד לפני שנים אחדות הייתה השלמה עם מדידה של 130/90, היום מדידה כגון זו, היא כבר סיבה לדאגה. לפחות מצידו של הרופא.
לכן רבים בני 55-שנה ומעלה, ללא תסמינים בעברם, שייהנו מיתרונות הטבלית האחת הזו, כאשר יצרכו אותה מדי יום: אלה המוחזקים בעיני עצמם "בריאים ללא תקנה" על כי עד כה לא לקו בליבם, והכרס אינה משתפלת במיוחד ולכן אין גם צורך לבדוק את רמת הכולסטרול, ולחץ דמם לא נמדד עשרות שנים, כי תמיד חשו בטוב. גיל 55 שנה, על פי מיטב ומרב הידע הרפואי המצטבר, הוא הגיל האידיאלי להתחיל לדאוג לבריאותך, גם אם לא היה בה משהו ספציפי שאמור להדאיגך, עד כה. בתוחלת החיים הממוצעת היום לגבר ה"מערבי" שהיא כ-76 שנה, ולאישה "המערבית" שהיא כ-80 שנה, גיל 55 שנה, שנראה בעיני רבים כגיל "אמצע החיים", מהווה באופן אובייקטיבי הסף המוביל אל שנות הדעיכה הגופנית. גם אם הקפדת כל חייך על משטר חיים "בריא" באכילה נכונה ומאוזנת, ובאי-עישון, ובפעילות גופנית ספורטיבית או אף מתונה, והגשמת את עצמך מבחינה מקצועית, וחיי המשפחה שלך יציבים ומאושרים, מתחוללים בתוך כלי הדם שלך תהליכים פּתוֹ-פיסיולוגיים שלא כּולם בשליטתך. הפרופיל התורשתי איתו נולדנו, הוא לבטח המכריע ביותר בקביעת החוסן הגופני, ואליו מצטרפות השפעות סביבתיות, ונתונים נפשיים-התנהגותיים פסיכו-סומטיים, ומוּעקוֹת-של-רגע, ואולי אף הידבקות סמויה בחיידק עובר-אורח (וראה פרשת הכּלָמידְיָה) ועוד.
על פי התחזית, הרב-גלולה תקבל את האישורים המקובלים ותצא לשוק במהלך שנת 2005, ואין כבר ספק שהיא תהווה מעין אטרקציה תרופתית. הממסד הרפואי, שהוא מטבעו זהיר ושמרן, יבחן אותה מטבע הדברים במבחן התוצאה. יש להניח שתרופת-קוקטיל זו, האמורה לתת תשובה לארבעה גורמי-סיכון מקובלים בעת ובעונה אחת, מצטיירת "כתרופת-על", ואל תרופות יומרניות כאלה התייחסות הרופאים המטפלים, ועוד יותר זו של המטופלים, היא בבחינת "חשדהו" יותר מאשר "כבדהו". בעלי הרעיון טוענים על פי המחקרים הקיימים שנטילת סטטינים המפחיתה 70 מיליגרם לדציליטר בריכוז LDL-כולסטרול בדם, מפחיתה את שיעורי אי-ספיקת הלב ב-61%, ואת שיעורי השבץ המוחי ב-17%.
הפחתת לחץ הדם הדיאסטולי ב-11 מ"מ כספית בשימוש בשלושת התרופות המקובלות להפחתת לחץ הדם, במחצית המינון המקובל שלהן, מפחיתה את שיעורי אי הספיקה ב-46% ואת מקרי השבץ ב-63%. הפחתת רמתו של הומוציסטאין בשיעור של 3 מיקרומול לליטר, בנטילה יומית של 0.8 מיליגרם שלחומצה פולית, תחסוך 18% מאירועי אי-ספיקת הלב, ושל 24% של מקרי שבץ. ונטילת טבלית של 75 מיליגרם אספירין ליום, המינון המיקטי המקובל, להמעטת היספחות תסיות לדופן כלי הדם, חוסכת 32% מאירועי הלב, ועוד 16% ממקרי השבץ. על פי הערכות מציעי הרב-גלולה המכילה את כל 6 התרופות במשולב, ההשפעה המצטברת (הסינרגיסטית) שלהן, היא במניעת 88% ו-80% מאירועי אי-ספיקת הלב והשבץ המוחי, בהתאמה.
גם אם יסתבר בתום מספר שנים של סקרים רפואיים בהם יעקבו אחר בריאותם של נוטלי התרופה האמורה, שאמנם כן, היא אמנם הקטינה בהם את התחלואה והתמותה הקרדיו-וסקולארית והצרברו-וסקולארית, עדיין אין באלה ערובה להצלחתה המסחרית או בהפיכתה לתרופת המניעה האולטימטיבית. ההיענות של בני 55 שנה ומעלה לפיתוי התרופתי האמור, אינה ברורה מאליה, שכן לפני שרב-גלולה זו תהפוך למצרך יומיומי המוני, היא צריכה להתגבר על התפיסה הרווחת שמחלה קרדיו-וסקולארית היא סיבה "טבעית" למוות, שממנו לא ניתן להימנע בסופה של הדרך, בניגוד לתפיסה העממית את מחלת הסרטן, כתהליך אכזרי, רווי יסורים, שייטול את חייך תוך פרק זמן קצר יחסית. כבר נשמעות הערכות מעט פסימיות ביחס לסיכויי הרב-גלולה לכבוש את השוק, תוך ציטוט האמרה הנשמעת לצערנו כה נכונה: "כשליש מהמבוגרים בעולמנו מעשנים עשרות שנים למרות שהם משוכנעים בסכנה הבריאותית שבעישון, ושני שלישים מהמבוגרים בעולמנו אינם טורחים כלל בפעילות גופנית מתונה ולא-תובענית, שהם מכירים ביתרונותיה הבריאותיים, וכל זאת בגלל בטלנות לשמה". מה סיכוייה אם כן של תרופה זולה ומבטיחה כגון הרב-גלולה, לכבוש את ליבו של קהל יעד כזה.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
