האימונוגלובולינים השוקעים בקור cryoglobulins ועל המשמעות הקלינית שלהם, חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

במשפחת האימונוגלובולינים עליהם נמנים כמובן הנוגדנים, יש לעתים מולקולות חריגות הנוטות לאבד ממסיסותן במבחנה ולשקוע כאשר מקררים את הנסיוב לטמפרטורות נמוכות מ-37 מעלות, ויש להניח שתכונה זו באה לביטוי גם בגוף, בעיקר בכלי הדם של קצות הגפיים, כאשר טמפרטורת הדם צונחת כתוצאה משהייה ממושכת בקור עז, לדוגמה.

ישנן מספר תופעות קליניות הקשורות לקריוגלובולינים, כמו צורת vasculitis אופיינית ומפגעים אחרים עליהם נדון בדברים הבאים, אם כי ראוי לציין שמטופלים רבים הנכללים בקטגוריה של קריוגלובולינמיה, כלל אינם מאובחנים כיוון שלרוב התופעה עשויה להיות אסימפטומטית.

הראשון שתיאר את התופעה הזאת בחולה עם multiple myeloma כבר בשנת 1933 היה ההמטולוג הידוע Maxwell Wintrobe מאוניברסיטת Johns Hopkins, והמחלה הקריוגלובולינמית תוארה ב-1966 ב-American Journal of Medicine ב-29 מטופלים שכולם היו מאופיינים על ידי חולשה, ניקוד עורי דמי (purpura) וכאבי מפרקים (arthralgia), שהיו מלווים עם כשל תפקודי של איברים שונים ועליה בדם ברמת RF או פקטור ראומטי.

המבנה של הקריוגלובולינים הטרוגני והוא מורכב משלושה סוגים:

Type 1 מורכב מאימונוגלובולין חד שבטי (monoclonal) בדרך כלל IgM או IgG;
Type 2 הוא תערובת של IgM חד שבטי ו-IgG רב-שבטי (polyclonal), כאשר למרכיב ה-IgM יש פעילות של rheumatoid factor (כלומר יכולתו להיקשר לאתר ה-Fc של השרשרת הכבדה ב-IgG); Type 3 הוא תערובת של IgM ו-IgG רב שבטיים.

מהן הסיבות להופעת קריוגלובולינים?

הגילוי בשנת 1989 של נגיף הפטיטיס C (HCV) שינה באופן קיצוני את הדגש במחקר על קריוגלובולינים, ונמצא שבכמעט 90% ממטופלים המאובחנים כנשאי נגיף זה, נמצאו קריוגלובולינים  מעורבים (type 2 ו-Type 3), ומחקרים שונים מראים אמנם שהנגיףHCV  כרוך בעיקר עם קריוגלובולינים Type 2. אך גם במטופלים המודבקים בנגיף HIV, אחוז תופעת הקריוגלובולינים נע בין 7-17%, ואחוז זה עולה כצפוי ל-35-64% בנשאי HIV ו-HCV בעת ובעונה אחת.

פתוגנים אחרים הכרוכים בתופעת קריוגלובולינמיה באחוזים נמוכים יותר הם חיידקים דוגמת סטרפטוקוקוס, ברוצלה, קלבסיאלה, חיידקי שחפת, צרעת, נגיפי הפאטיטיס A, cytomegalo, נגיף אפשטיין-בר, hantavirus, וטפילים כמו ליישמניה, כלמידיה, פלסמודיום, אמבות, וטוקסופלזמה.

גם במטופלים עם מחלות אוטו-אימוניות סיסטמיות יכולים להופיע סיבוכים של קריוגלובולינים. השכיח ביותר היא תסמונת Sjögren בה נוכחות של קריוגלובולינים כרוכה בסיכון מוגבר ללימפומה של תאי B, ולהישרדות נמוכה.

קריוגלובולינים מתגלים בכמעט 10% מהמטופלים עם SLE (מחלת לופוס סיסטמית) ובאלה עם דלקת מפרקים שגרונתית (rheumatoid arthritis). באופן פחות שכיח ניתן למצוא קריוגלובולינים גם בהפאטיטיס אוטואימונית, ב-vasculitis על רקע ANCA, בתסמונת סקלרוזיס סיסטמת, בתסמונת אנטי-פוספוליפידים (APLA), במחלות שריר דלקתיות, בפוליארטריטיס נודוזה שהיא מחלה רב מערכתית אוטואימונית התוקפת את עורקי הקטנים והבינוניים, או הקטנים בלבד, תוך גרימת דלקות בדפנותיהם של כלי הדם ולבצקת סביבם), בדלקת של העורק הרקתי (טמפוראלי) הידועה גם כ- giant-cell arteritis, וכן ב-Takayashu’s arteritis (וסקוליטיס או דלקת של אבי העורקים באזור הקשת הסמוכה ליציאתו מהלב).

גם במחלות סרטניות אנו מוצאים את תופעת הקריוגלובילינים כאשר המצב שכיח יחסית יותר בלימפומה של תאי B בה מוצאים בעיקר את Type 1 של המפגע (אימונוגלובולינים חד שבטיים של IgG), וכן ניתן למצוא  Type1במאקרוגלובולינמיה ע"ש Waldenström, אם כי גם ב-multiple myeloma מוצאים קריוגלובולינים אם כי בשכיחות יותר נמוכה. כן ניתן למצוא קריוגלובולינים באופן שכיח פחות גם לימפומה ע"ש הודג'קין, ב-CLL, ב-CML, בקרצינומה של הכבד, בסרטן תאי בלוטת התריס הפפילאריים, באדנוקרצינומה של הריאות, בקרצינומה של תאי הכליה ובקרצינומה של חללי אף והגרון.

סיבות מבודדות נוספות להופעת קריוגלובולינים הם בשחמת הכבד (צירוזיס), ולעתים נדירות יותר במחלת Moya-Moya (הפוגעת בכלי הדם הגדולים של המוח וגורמת להצרות ולאספקת דם לקויה לאזורי מוח שונים), באנדוקרדיטיס, וכן לעתים כתוצאה מטיפול באינטרפרון אלפא, חיסון נגד שפעת או נגד הפאטיטיס B, טיפול ב-BCG בתוך שלפוחית השתן, הזרקת חומר ניגוד לצורך צילומי הדמיה, ואף מצריכת קוקאין.

ניתן לעתים למצוא קריוגלובולינים במצב של MGUS דהינו גמופתיה חד-שבטית עם משמעות בלתי ברורה, בה מגלים באלקטרופורזה של דם הנבדק אימונוגלובולין חד שבטי המאפיין מצבים של multiple myeloma, אם כי בנבדקים אלה אין כל תסמינים קליניים האופייניים ל-MM.

מבחינת השכיחות הגלובאלית של קריוגלובולינמיה מדובר בתופעה בהחלט לא מבוטלת עם כ-170 מיליון איש בעולם הנגועים בה.

כאמור, השכיחות של נשאות של נגיף הפטיטיס C באלה עם סוגי קריוגלובולינים "מעורבים" Type 3  ו- Type 2 יכולה לנוע בין 30 ל-80% מהמקרים, והיא הגבוהה ביותר בארצות הים התיכון. לעומת זאת, בין 12-56% מאלה נשאי HCV נושאים בדמם קריוגלובולינים, וגם כאן הריכוז הגבוה ביותר במדינות הים התיכון.

לדוגמה, באיטליה 55% מאלה עם הדבקה כרונית ב-HCV מכילים קריוגלובולינים, בצרפת-56%, ביוון-46%, בספרד-43%, במצרים 29%, לעומת 12% בישראל, 17% בטורקיה, 30% בכוויית ו-16% באיראן.

בכלל, יש פיזור מאוד במדינות שונות מבחינת אחוז הנגועים ב-HCV בהם אותרו קריוגלובולינים: בארה"ב ובבריטניה-19%, בגרמניה-28%,  בפולין-55%, אך בשוודיה 0% (!!). בארצות אסיה התמונה די דומה, בהודו-32%, בסין-44% וביפאן 37%. הסיבות לפיזור השונה כל כך אינן ידועות, ואין ספק שיש כאן מרכיב אתני-גנטי דומיננטי.

ידוע שבאלה עם הפאטיטיס C עם קריוגלובולינים, בממשך הממוצע של מחלת הכבד ארוך פי-2 בהשוואה לאלה עם הפאטיטיס C ללא קריוגלובולינים. הסיכון להופעת צירוזיס כחלק מסיבוכי הפאטיטיס C גדול פי-5 יותר באלה עם קריוגלובולינים.

כיצד נוצרים קריוגלובולינים?

יצירת אימונוגלובולינים השוקעים בקור, על ידי תאי B, מושרית כנראה על ידי מצבי הדבקה כרוניים או על ידי מחלות אוטו-אימוניות.

סוגי 1 ו-2 של קריוגלובולינים נובעים מהתרחבות של שבט (clone) שיכול להיות ממאיר באופן גלוי (כמו ב-multiple myeloma), או סמוי (מאקרוגלובילנמיה ע"ש וולדנסטרום), או מוקדם (MGUS). הדבקות בנגיף הפאטיטיס C רלוונטית לקריוגלובולינים באופן ייחודי: אחד מחלבוני המעטפת של נגיף הפאטיטיס C, החלבון E2, מגיב עם האנטיגן המאותתCD81 , הממוקם הן על פני תאי כבד (הפאטוציטים) והן על פני לימפוציטים מסוג B ו-T.

אינטראקציה זו משרה גירוי כרוני של תאי B, וניתן למצוא שבטים (clones) של תאי B בדם ההיקפי, במח העצם, ובכבד של מטופלים עם הדבקה ב-HCV, בייחוד באלה עם קריוגלובולינים Type 2. קלונים של תאי B מייצרים IgM חד-שבטי הנקשר לאימונוגלובולינים המכוונים כנגד חלבונים בגרעין המבנה של הנגיף (core proteins).

הגילוי במעבדה של קריוגלובולינים:

השקיעה של קריוגלובולינים במבחנה בטמפרטורה נמוכה, שניתן לבטל אותה, ולהחזיר את קריוגלובולינים למסיסות מלאה בחימום התמיסה, היא מדד פשוט וקל לביצוע, אם כי המנגנון הביוכימי של התנהגות זו אינו ברור. קריוגלובולינים אחדים שוקעים בגוף בטמפרטורה פנימית שהיא גבוה בהרבה מ-4 מעלות, שזו הטמפרטורה המקובלת להדגים את יכולת השקיעה שלהם במעבדה.

נראה לכן שטמפרטורה נמוכה יכולה להיות גורם מסייע לשקיעת מולקולות אלה בכלי הדם של קצות גפיים, אם כי לא הגורם היחיד התורם לשקיעה זו. נראה שגם המבנה הראשוני של קריוגלובולינים, וכן המבנה התלת מרחבי של חלבונים אלה, כמו גם דרגת החומציות (pH) של הדם, והריכוז היוני שלו. חסר בחומצת האמינו טירוזין, שכיחות ניכרת באופן יחסי של חומצות האמינו הידרופוביות (דוגמת ליזין, ארגינין, ואלין, מתיונין, אלנין, לאוצין ואיזולאוצין), וירידה בנוכחות הסוכרם חומצה סיאלית וגלקטוז בקצות השרשראות הסוכריות, כל אלה יגבירו את שקיעתם.

 מהו המנגנון הפתוגני של יצירת קריוגלובולינים ברקמות הגוף? 

ישנם 2 מנגנונים הרלוונטיים לפתולוגיה של הקריוגלובולינים השונים : שקיעת קריוגלובולינים בכלי דם קטנים (מיקרוצירקולציה) להשריית תהליכים דלקתיים של כלי דם על ידי יצירת קומפלקסים של נוגדנים האופייניים לקריוגלובולינמיה.

חסימה של כלי דם קטנים יותר שכיחה בקריוגלובולינמיה Type 1, והיא יכולה לתרום לתסמונת של צמיגות יתר והופעת נמק בקצות אצבעות. לעומת זאת, תופעה של וסקוליטיס מושרה על ידי קומפלקסים של אימונוגלובולינים יותר שכיחה בקריוגלובולינמיה Type 2, בה ה-IgM החד שבטי מייצר קומפלקסים חיסוניים גדולים עם מולקולות IgG ומרכיבים של מערכת המשלים (complement), בייחוד עם C1q, כאשר האחרון יכול להיקשר לקולטנים על פני תאי האנדותל בדופן כלי הדם, ובכך להחיש יצירת קומפלקסים אימוניים על פני הדופן, ולחולל תגובה דלקתית.

נמשיך ונדון בקריוגלובולינים במאמר ההמשך.