חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האבחון והטיפול בכישלון חריף של הכליות

אהבתם? שתפו עם חבריכם

האבחון והטיפול בכישלון חריף של הכליות

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כישלון כליות חריף (acute renal failure) הוא אובדן חריף של תפקוד הכליות למשך פרק זמן של מספר ימים עד שבועות, ומתבטא באי יכולתן של הכליות להפריש תוצרי פסולת חנקתיים וקראטינין דרך הכליה, ובהפרעות במאזן האלקטרוליטים בדם ושיבוש שווי המשקל ההומיאוסטטי של נוזלי הגוף, אך מעניין שלמרות דעיכה מהירה בתפקודי הכליות, מטופלים עם כישלון כלייתי חריף מראים מספר מועט יחסית של תסמינים. לא קיימת הגדרה מדויקת של כשלון כלייתי חריף, אם כי מקובל שרמת קראטינין של 1.5 מיליגרם לדציליטר, דהינו עליה של 0.5 מיליגרם לדציליטר, וירידה של 50% במדד GFR בהשוואה לרמתו הבסיסית, הם התסמינים המובהקים. החשד היותר מובהק למצב כלייתי חריף זה הוא כאשר כמות השתן המופרש פוחתת.
ייתכן מצב של oliguria המוגדר כהפרשת שתן הנמוכה מ-400 מ”ל ליממה, ומצב חמור יותר של anuria בו פוחתת הפרשת השתן לפחות מ-100 מ”ל ליממה.

מצב של כישלון כליות חריף מאובחן ב-1 עד 5% של אלה המגיעים לאשפוז בבתי חולים, והוא מהווה 15 עד 20% מכל המטופלים ביחידות לטיפול נמרץ, כאשר התמותה בקרב חולים במצב זה עלולה להגיע לרמה המאיימת של 50 עד 70%. הסיבות העיקריות למוות בחולים אלה הן מצבי דלקת עד כדי אלח-דם (sepsis) וסיבוכי פעולת הלב ומערכת הנשימה.

הסיבות להתרחשות כישלון חריף של הכליות: באופן מסורתי נהוג לסווג את הגורמים למצב זה לקדם-כלייתיים (prerenal), תוך כלייתיים (intrarenal) ובתר-כלייתיים (post-renal): בין הגורמים הקדם-כלייתיים השכיחים ביותר נמנה מצב של ירידה בנפח הדם או אספקה בלתי מספקת של דם לכליות. מצב זה עלול להתרחש במצבים של איבוד דם , התייבשות (dehydration) או חסימה פיסית של כלי-דם כגון על ידי פקקת (thrombosis), תסחיף (embolus), חום גבוה וממושך, כאשר הקאות מרובות ושלשולים יביאו אף הם להקטנת נפח הדם המגיע לכליות. מצב של הופעת רמה גבוהה שלurea בדם, הידוע כ-uremia או גם azotemia, יכול להתרחש במצבים קליניים שמביאים להפחתת נפח הדם העורקי כמו כשלון הלב (אי ספיקת לב) שמזרים דם בצורה חלשה מדי, כישלון הכבד (תסמונת כבדית כלייתית) וכן לחץ-דם נמוך בצורה קיצונית (הלם).

בין הגורמים התוך-כלייתיים לכישלון כליות חריף שוב נעשית חלוקה לגורמי משנה כגון גורמים טובולאריים, גלומרולאריים, וסקולאריים ואחרים. פגיעה באבוביות הכליה (tubules) נגרמת בדרך כלל על ידי מצב של אי-ספיקה או על ידי תרופות או תוצרי ביניים המופיעים בדם שיש להם השפעה רעלנית על הכליות. מצב מתמשך של uremia עלול לגרום למותם של תאים באבוביות, ומצב זה מוגדר כ-acute tubular necrosis ועלול להיות בלתי הפיך מבחינת הנזק שנגרם.

בין תרופות והחומרים העלולים לגרום לנזק לכליות ניתן למנות את אלה: בין התרופות שהן הגורמות העקריות לפגיעה בכליות נמנה את האנטיביוטיקה ממשפחת ה-aminoglycosides כגון Amikacin ו-Gentamycin הידועים בהשפעה הנפרוטוקסית שלהם. כמו כן תרופות המעכבות את האנזים המהפך אנגיוטוקסין (ACE) וחוסמות יצירת אנגיוטנסין II גורמות להרחבת כלי-דם בעורקים הקטנים המובילים דם מפקעיות הכליה, מה שגורם לירידה בלחץ הפקעתי, שעלול לגרום ל-uremia . תרופות אחרות מהגורמים הראשיים לפגיעה כלייתית הן תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידליות (NSAIDs) שמשפיעות על הכליה בחוסמן את האנזים cyclo-oxygenase ובכך מגבירים את ריכוזו של thromboxane A2 הידוע כמכווץ יעיל של עורקי דם קטנים לפני היכנסם לפקעיות הכליה, ובכך מקטינים את הזִלוח (perfusion) של הדם בפקעיות.

תרופות אחרות העלולות לגרום לנזק כלייתי הן תרופות לטיפול במחלות סרטניות כגון ציספלטין (ידוע כ-Platinol AQ) ו-isofamide (ידוע כ-Ifex), וכן התרופה הנלקחת על ידי מושתלי איברים כדי למנוע את דחיית השתל-ציקלוספורין. גם התרופה האנטי-טפילית Pentamidine הידועה גם כ-NebuPent או כ-Pneumopent הנצרכת למניעת דלקת ריאות כתוצאה מהדבקה בפנאומוציסטיס קריני, אף היא ידועה כתרופה נפרוטוקסית. גם התרופה נוגדת הפטריות amphotericin B (שם מותג Fungizone) עלולה לגרום לנזק כלייתי, כמו גם תרופות אנטי-נגיפיות כגון acyclovir (שם מותג Zovirax) שמשתמשים בו בין השאר לטיפול בהרפס של הפה, foscarnet או Foscavir שמשתמשים בה בין השאר חולי איידס בתופעות של דלקת נגיפית של העין. בין החומרים האחרים העלולים לגרום נזק כלייתי נכללים קוקאין, מתכות כבדות כגון עופרת שעקבותיה נמצא לעתים במרשמי תרופות צמחיות מהמזרח, וחומרים אטומים לקרינה (radiocontrast media) לצילומי הדמיה. מבין החומרים הנוצרים בגוף, ועלולים להגיע לרמות מאוד מוגברות המצבים קליניים שונים, ולגרום לנזק כלייתי נזכיר חומצה אוקסלית (המוכרת כאוקסלאט) וכן חומצת שתן (uric acid) שרמתה עולה בדם מאוד במצבים כשיגדון (gout).

בתחום החלבונים העלולים לגרום לנזק כלייתי יש לציין את המוגלובין העלול להיות מופרש בשתן במצבי תמס-דם (המוליזה) קשים וכן מיוגלובין, חלבון המופרש מתאי שריר שניזוקו, עד כדי גרימת מצב קשה במיוחד הידוע כרבּדיומיוליזה בו הפרשה ניכרת של מיוגלובין בשתן עלול להביא לנזק בלתי הפיך בכליות. בסרטן מסוג מיאלומה נפוצה (multiple myeloma) יש הפרשה ניכרת של שרשראות קלות של האימונוגלובולין המיוצר בעודף רב על ידי התאים הסרטניים, ושרשראות קלות אלה הידועות כחלבון Bence Jones עלולות לפגוע בכליות תופעה הידועה כ-myeloma nephrosis.

סיבה בלתי שכיחה לכישלון חריף של הכליה היא המצב של glomerulonephritis, הבאה לביטוי סיסטמי בחום, פריחה עורית, ודלקת פרקים. בשתן הממצאים כוללים משקעי כדוריות דם אדומות, המאטוריה, ופרוטאינוריה. יש להעריך חולים עם גלומרונפריטיס לאישוש מחלות רלבנטיות כגון lupus, וביופסיה של הכליה יכולה להיות בדיקה חיונית.

מחלה וסקולארית כלייתית יכולה להיגרם מפגיעה בכלי דם קטנים או גדולים. תהליכים מיקרו-וסקולאריים באים לביטוי כאנמיה המוליטית ועלולים לגרום לכישלון כלייתי חריף שהוא משני לתהליך של פקקת או חסימה מסיבה אחרת של כלי-דם קטנים. מפגעי כלי-דם גדולים חשודים כגורמים למחלה הכלייתית בעיקר במטופלים קשישים יותר, ואלה כוללים היצרות עורקי הכליה (stenosis), וכן פקקת או טרשת עורקים שהם משניים למצבי פרפור פרוזדורים או מחלה של אבי העורקים.
דלקת כלייתית חריפה של חללי-ביניים בכליה (acute interstitial nephritis) שעלולה להוביל אף היא לכישלון חד של הכליות, עלולה להיגרם מתגובה אלרגית לתרופות שונות. בין התרופות שצריך להקפיד בצריכתן בהקשר הסיבוכים הכלייתיים: allopurinol הידוע כ-Zylol או Zyloprim שנוטלים חולים עם שיגדון, cimetidine הידוע כ-Cimetag או Tagamet למטופלים עם כיב קיבה או תריסריון, התרופות המְשתנוֹת thiazide ו-furosemide הידועה כ-Fusid, התרופות האנטיביוטיות rifampicin, וכן פניצילינים, ciprofloxacin המוכר כ-Cipro לטיפול בדלקות של דרכי השתן, סולפונאמידים, ו-cephalosporins, ותרופה בקטריוסטטית כ-trimethoprim.
גם phenytoin הידוע כ-Dilantin למניעת הפרעות קצב הלב ונוגדי דלקת בלתי-סטרואידיים (NSAIDs) עלולים לדלקת כליה על רקע תגובה אלרגית כאשר התסמינים כוללים חום ופריחה עורית, ובספירת דם נמצא עליה בתאים אאוזינופיליים. טיפול בקורטיקו-סטרואידים עשוי להועיל במצבים אלה.

הסיבות הבתר-כלייתיות (postrenal) לכישלון חריף של הכליות הן אלה המביאות לחסימת זרימת השתן מן הכליות לשלפוחית השתן. סיבות אלה כוללות בלוטת ערמונית מוגדלת, גידול סרטני הלוחץ על דרכי השתן, היצרות דרכי השתן, צנתר קבוע או גבישים (crystals) חוסמים. בדיקת אולטרסאונד של הכליות יכולה לקבוע אם המטופל אינו סובל ממיימת הכליה (hydronephrosis), העלולה אף להביא לחסימה בדרכי השתן. הצטברות שתן בכליה מביא להימתחות אגן הכליה, תופעה הגורמת לעוויתות מכאיבות בצדי הבטן. בכ-10% מהלוקים בהידרונפרוזיס נמצא הפרשת דם בשתן. עוד סיבה לחסימה בדרכי השתן הוא המצב הידוע כשלפוחית שתן נוירוגנית, בה מאבדת האחרונה את תפקודה הנורמאלי כתוצאה מנזק למערכת העצבים.
נזק מוּלד או כתוצאה מפגיעה במוח, בעמוד השדרה או בעצבים המוליכים לגוף השלפוחית, או למוצא השלפוחית המוביל אל השופכה, עלול להפריע לפעילות השלפוחית בקושי להתכווץ ולהתרוקן, אם כי לעתים השלפוחית מגלה פעילות-יתר (spastic bladder), בהתרוקנות רפלקסיבית בלתי נשלטת. במקרים של שלפוחית שתן תת-פעילה או אף פעילה יתר על המידה, עלול הלחץ והזרם החוזר של שתן מהשלפוחית דרך השופכנים לפגוע בכליות. נמשיך ונדון בנושא זה בכתבת ההמשך.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים