חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האבחון והטיפול בכישלון חריף של הכליות

אהבתם? שתפו עם חבריכם

האבחון והטיפול בכישלון חריף של הכליות

חלק ב` לחץ כאן לקריאת חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כאמור הרופא עלול לחשוד בכישלון חריף של הכליות כאשר כמות השתן פוחתת, כאשר רמות השתנן (urea) והקראטינין בדם גבוהות, ובעיקר כאשר רמת הקראטינין עולה בהדרגה עם הזמן. ברור המוקדם של אפשרות לכישלון חריף של הכליות, עוד לפני מתן עירוי נוזלים תוך-וורידי או לחילופין מתן תרופה מְשֲתֶנֶת, אוספים שתן שיסייע לבדיקות מעבדה משולבות של הדם והשתן. אחת המדידות החשובות היא זו הידועה כ-FENa או fractional excretion of sodium, המבטאת את ההפרשה היחסית של נתרן בשתן, וממילא את היכולת התפקודית של הכליות באצירת הנתרן ומניעת הפרשתו בשתן. רמת FENa מחושבת על פי הנוסחה הבאה: (סכום הריכוזים של נתרן בדם ובשתן) מחולק ב-(סכום הריכוזים של קראטינין בדם ובשתן), כאשר המנה המתקבלת מוכפלת ב-100 כדי לקבל את התוצאה באחוזים.

במטופל עם כישלון חריף של הכליות רמת FENa הנמוכה מ-1% משקפת שימור של כושר הכליות לספוג מחדש נתרן ומים דהינו שהכליות מתפקדות מבחינת יכולת הסינון משלהן. לעומת זאת, במי שרמת FENa שנמדדה אצלו גבוהה מ-1% מדובר כנראה בנזק חריף לאבוביות (tubuli) הכליה ואבדן יכולת הכליה לאזן כהלכה את האלקטרוליטים העוברים דרכה. מטבע הדברים תוצאת FENa נמוכה מ-1% נמצא בכישלון כלייתי מסיבה קדם כלייתית (prerenal), ותוצאות FENa גבווהות מ-1% נמצא כאשר סיבות לכישלון החריף של הכליות או תוך-כלייתי (intrarenal). אך יש גם מצבים הסותרים דגמה זו: ייתכנו מצבים קדם-כלייתיים בהם ערך FENa יהיה מעל 1% כמו באלה המקבלים טיפול ממושך בתרופות מְשתנת (diuretics‏), או בחולים עם כישלון כלייתי חריף שסובלים גם מכישלון כליות כרוני.
היפוכו של מקרה, אלה עם כישלון כלייתי חריף מסיבה תוך-כלייתית יכולים להימצא עם ערך FENa נמוך מ-1% באלה המגיבים לחומרים אטומים לקרינה בשעת בדיקת הדמיה ומגיבים לחומרים אלה בפגיעה שרירית המביאה למצב של רבדומיוליזה.

בדיקות מעבדה נוספות עשויות לסייע בהערכה אם מדובר בסיבות קדם-כלייתיות או תוך-כלייתיות לכישלון החריף של הכליות. בדיקת דם בה נקבע היחס בין רמתurea לרמת קראטינין: אם היחס גדול מ-43.0 מדובר בדרך כלל במצב קדם-כלייתי, אך אם היחס הוא בתחום שבין 21.4 ל-43.0 הסיבה היא בדרך כלל תוך-כלייתית. מספר מדידות שתן חיוניות אף הן: אם רמת הנתרן (sodium) בשתן קטנה מ-10 מילימול לליטר הסיבה היא קדם-כלייתית, אך אם היא גבוהה מ-20 מילימול לליטר הסיבה תוך-כלייתית; אם נמצא בשתן משקעים זגוגיים ושקופים (hyaline) הסיבה היא קדם-כלייתית לעומת משקעי-שתן מגורגרים (granular) מסיבה תוך-כלייתית. בדיקות ריכוז השתן חשובות אף הן, כאשר המשקל הסגולי (specific gravity) התקין של שתן הוא בתחום 1.020 עד 1.030- גר` למ”ל. בכישלון כלייתי חריף עם ערך תקין של משקל סגולי מעל 1.020 גר` למ”ל הסיבה היא קדם-כלייתית, אך בערך נמוך של 1.010 עד 1.020 גר` למ”ל הסיבה תוך כלייתית.

בדיקה חיוניות אחרות למדידת ריכוזיות השתן היא מדידת האוסמולליות (osmolality) בתלות בריכוז יונים בשתן והיא קובעת למעשה את יכולת הכליות לרכז את השתן. בתפקוד תקין של הכליות רמת האוסמולליות היא 290 מיליאוסמול` לק”ג שתן. הבדיקה מתבצעת כאשר הנבדק אינו שותה מים או כל נוזל אחר כ-12 שעות לפני מתן שתן לבדיקה. במצב נורמאלי השתן אמור להיות מרוכז מאוד, אך כאשר האוסמולליות הנקבעת היא מעל 500 מיליאוסמול` לק”ג הסיבה לכישלון כלייתי חריף היא קדם-כלייתית, כאשר אם נמצא אוסמוללות בין 300 ל-500 מיליאוסמול` לק”ג הסיבה היא תוך-כלייתית.

הרופא המברר את הסיבות האפשריות לכישלון הכליות החריף נעזר בבדיקה הגופנית במספר מאפיינים. מצב של חום מוגבר עלול להצביע על זיהום אפשרי הרלבנטי למחלת הכליות. לחץ-דם מוגבר עלול להיות קשור לתסמונת נפרוטית, או לתופעה הידועה כיתר לחץ-דם ממאיר. לעומת זאת לחץ-דם נמוך עלול להצביע על ירידה בנפח הדם או מצב של אלח-דם (sepsis). מצבים של איבוד במשקל או עלייה בו יכולים להצביע על תהליכי שינוי בנפח הדם כהקטנתו (hypovolemia) או הגדלתו (hypervolemia), בהתאמה. יובש בפה עלול להצביע על התייבשות כללית (dehydration) ואילו תסמינים של מערכת הנשימה עלולים להצביע על כשל הלב. אוושת הלב בבדיקה עם סטטוסקופ עלולה להעיד על כשל או אי-ספיקת לב, מצב העלול להיות קשור לכישלון חריף של הכליות.
כאמור בדיקה בטנית המעידה על התנפחות שלפוחית השתן מעידה על חסימת השופכה, ובדיקה דיגיטאלית של החלחולת (rectum) יכולה להוכיח ערמונית מוגדלת התורמת אף היא להפרעות במתן שתן. בדיקת מראה העור יכולה במקרה של פריחה (rash) להצביע על דלקת חריפה של חללי-בינים בכליה (interstitial nephritis), או פריחה ארגמנית (purpura) המצביעה על אפשרות של מחלת כלי-דם קטנים, וכן מצב של הופעת אזורי עור מנומרים בצבע סגלגל (livedo reticularis) שיכולים להצביע על מחלת תסחיפים בטרשת כלי-דם ואילו תופעת דמם בציפורני אצבעות הידיים או הרגלים (splinter hemorrhage) עלולה להצביע על מחלה כלל מערכתית כ-Lupus, דלקת קרום הלב, תסמונת הנוגדנים לפוספוליפידים ועוד העלולים להשפיע על תפקוד הכליות.

הרופא המברר את הסיבות לכישלון הכליות החריף ייעזר אף בתופעות ומפגעים מההיסטוריה של המטופל. אם בעבר סבל הנבדק מתסמיני מערכת הנשימה יכולים להילקח בחשבון תסמונת ריאתית-כלייתית וכן דלקת כלי-דם (ואסקוליטיס) כתורמים למצב הכלייתי. מצבי אי-ספיקת לב יכולים להיות כרוכים עם ירידה בזילוח (perfusion) הדם בכליות, ואלה שסבלו ממחלת שסתומי הלב על רקע צריכת סמים אסורים עלולים לפתח דלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס). אלה שסבלו בעברם ממפגעי מערכת העיכול כגון שלשלחים חוזרים והקאות עלולים להגיע למצב של נפח דם ירוד (hypovolemia) המזיק לכליות, ואילו אלה שסבלו מכאבי בטן המקרינים מתחתית הצלעות למפסעה עלולים היו לסבול מיצירת אבני כליות. אלה עם רקע של שגשוג שפיר של הערמונית עלולים לסבול מהפרעה וחסימה חלקית במתן שתן, ואילו מבוגרים עם רקע של כאבי עצמות עלול לשקף מצב של מיאלומה נפוצה (multiple myeloma) העלולה לגרום לנפרוזיס וכן עלולים כאבים אלה לשקף סרטן הערמונית עם גרורות לעצמות.

רקע של פריחה עורית יכול להיות רלבנטי למצב של תגובה אלרגית הגורמת לדלקת הכליה. אם המטופל הוא בעל רקע של סוכרת, טרשת נפוצה או שבץ מוחי תיתכן אצלו שלפוחית שתן נוירוגנית, ואילו ניתוח או הליך כירורגי בתקופה האחרונה שעלולים לגרום לתסחיף, לאי-ספיקת לב, ולדלקת פנים הלב. כמו יכול הרופא ללמוד מההיסטוריה של צריכת תרופות על ידי מטופל עם כישלון כליות חריף: נטילת acyclovir, תרופות נוגדות אנזים מהפך אנגיוטנסין (ACE), תרופות אנטיביוטיות, ותרופות נוגדות דלקת בלתי סטרואידליות (NSAIDs) כל אלה עלולים לגרום לירידה בזילוח הדם בכליה, לנמק חריף של אבוביות הכליה ולנפריטיס אלרגית של חללי-ביניים בכליה.

הטיפול בכישלון כלייתי חריף: ניתן למנוע מצב זה לעתים קרובות ומקובל שארבעת המצבים השכיחים ביותר הגורמים לו הם מחלת סוכרת, אי-תפקוד כלייתי כרוני, מחלת לב וגיל מתקדם. כאשר מצב זה מאובחן יש להקפיד על מאזן נכון של נפח הדם ועל לחץ-הדם העורקי והפסקת השימוש בכל התרופות העלולות להיות רעלניות לכליה במידת האפשר. כל חריגה ברמת אלקטרוליטים בדם חייבת להיות מתוקנת בהקדם, בפרט המצב המסוכן של רמת-יתר של אשלגן בדם (hyperkalemia) שהוא סיבוך שכיח יחסית בכישלון כליות חריף. נתרן פוליסטירן סולפונאט היא תרופה הניתנת דרך הפה או בכמוסה דרך פי הטבעת על מנת לטפל ברמת אשלגן גבוהה בדם. ניתן לשמור על רמת אשלגן מתחת ל-6 מילימול` לליטר על ידי הגבלות מזון בעיקר בהגבלה של כמות הפחמימות הנצרכת, אך גם בהגבלת רמת החלבונים הנצרכים מדי יום לרמה של 0.6 גר` לכל ק”ג משקל גוף שתפקידה למנוע יצירת חומרי פסולת חנקתיים, אך מאידך גיסא למנוע מצבים של קֶטזיס כתוצאה מהרעבה בחלבונים, ובעקבותיה יצירה של חומצות קטו לא רצויות.

הרעלה עם החומר נוגד ההקפאה (anti-freeze) אתילן-גליקול או הרעלת מתנול שהשפעתם על הכליות חמורה, צריכים להיות מטופלים על ידי הזלפה ורידית של אלכוהול או עם fomepizol הידוע כ-Antizol. במצב של חמצת מטבולית חריפה, דהינו pH הנמוך מ-7.2 או רמת ביקרבונאט הנמוכה מ-10 עד 15 מילימול` לליטר, צריך לטפל בעירוי של נתרן ביקרבונאט.

כאשר מצב יתר-האשלגן (היפרקלמיה) מתמיד ולא מגיב לטיפול התרופתי, יש צורך להתחיל בטיפולי דיאליזה. ביצוע טיהור דם בעזרת דיאליזה באופן זמני, לסירוגין או באופן קבוע, נועד למנוע פגיעה רצינית באיברים אחרים, וכדי לשלוט בתסמינים. ביצוע דיאליזה לסירוגין דורש פחות טיפול בנוגדי קרישה מאשר הליך דיאליזה מתמשך, יחד עם זאת דיאליזה ממושכת ניתן לבצע במטופלים שהם יציבים פחות מבחינה הימודינמית. אם הפגיעה הכלייתית חמורה מכדי שתפקודן יתאושש, יש צורך להמשיך בדיאליזה למעשה באופן קבוע אלא אם כן מתבצעת השתלת כליה. המצבים המחייבים השתלת כליה הם מצב חמצת מתמשכת שאינה מגיבה לטיפול המקובל, שינויים חריפים ברמת אלקטרליטים כגון היפר-קלמיה, דלקת המוח (אנצפלופתיה), מצב משמעותי של uremia או azotemia בו רמת השתנן (אוריאה) בדם עולה על 214 מיליגרם לדציליטר, במצבי דימום משמעותי בשתן, או במצבים של דלקת קרום סב-הלב (pericarditis) נגרמת כתוצאה מרמת שתנן גבוהה בדם מאי-ספיקת הכליות.

בברכה,
פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים