האבחון והטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית – Rheumatoid Arthritis פרק א`
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
Rheumatoid Arthritis (להלן RA) היא מחלת דלקת כרונית של רקמת הנוזל המִפרקי (synovium), המתאפיינת על ידי שגשוג בלתי-מבוקר של רקמה זו הגורם לאורך זמן לשחיקת עצם, הרס סחוס, עד כדי הרס מוחלט של שלמות המִפרק.
חמור מכך, RA מתמשכת ובלתי מטופלת עלולה לגרום בסופו של תהליך לפגיעה רב-מערכתית.
RA פוגעת ב-0.8% מאוכלוסיית העולם הבוגרת, ומתרחשת בדרך כלל בטווח הגילים שבין 30 ל-50 שנה. היא תוקפת נשים פי-2 עד פי-3 יותר מאשר גברים, אך מעבר לסבל הפיזי יש למחלה זו משמעות כלכלית נכבדה: אם לא ניתן טיפול הולם, 20-30% מהמאובחנים עם RA יגיעו לדרגת מגבלה גופנית ונכות שתמנע מהם להמשיך לעבוד תוך 3 שנים מאבחון המחלה.
האטיולוגיה (גורם המחלה) של RA אינה ברורה במלואה, אם כי היא מצטיירת כמחלה אוטו-אימונית, אם כי יש עדות לגורמים תורשתיים וסביבתיים.
בקרב תאומים זהים יש הופעה של 30% של RA בשניהם, כאשר 80% מבין הלבנים עם מחלה זו שייכים לתת הקבוצה DR1 או DR4 של האנטיגן הרקמתי החיוני-HLA.
הנזק למִפרק ב-RA מתחיל עם שגשוגם של תאים מאקרופגים ופיברובלסטים בנוזל הסינביוּם, לאחר גירוי של גורם מדבק ואולי כתוצאה מתגובה חיסונית-עצמית, אטאימוּנית. בשלב זה מתחילה הסננה של לימפוציטים סביב כלי-דם, ותאי אנדותל של דופן כלי הדם מתחילים להתרבות. כעת מתרחש תהליך של יצירת כלי-דם חדשים, ואילו כלי-דם קיימים במפרק הפגוע נחסמים בהדרגה על ידי קרישים קטנים או על ידי תאי דלקת. בהמשך התהליך תאי רקמת הסינוביום מתחילים לצמוח באופן בלתי סדיר, תוך יצירת רקמה החודרת לנוזל המפרקי הידועה כ-pannus tissue, כאשר הפּנוּס פולש והורס את הסחוס והעצם. בתהליך זה מופרשים גורמים שונים כגון ציטוקינים, אינטר-לוֹיקינים, אנזימים מבקעי-חלבונים (פרוטאזות), וגורמי-גדילה המגבירים את תהליכי הרס המִפרק ואת הסיבוכים הרב-מערכתיים.
בין גורמי הסיכון העלולים להגביר הופעת RA ניתן למנות את המין הנקבי, סיפור משפחתי של הופעת מחלה זו, גיל מתקדם, חשיפה ל-silicate ועישון. לעומת זאת, נטילה של ויטמין D בעודף, שתיית תה ירוק, ונטילת גלולות למניעת היריון מקטינים את הסיכון ל-RA. שלוש מתוך ארבע נשים עם RA, חשות הקלה בתסמינים בתקופת ההיריון, אך אלה חוזרים לאחר הלידה.
אבחון RA: א. תסמינים אופייניים: אלה הלוקים ב-RA חווים בדרך כלל כאבים והתקשויות במספר מוקדים בגוף, אם כי כשליש מהמאובחנים עם RA התסמינים מופיעים במוקד אחד או במספר מצומצם של מוקדים. ברוב המטופלים התסמינים מופיעים תוך שבועות עד חודשים מהגירוי הראשוני, בהתחילם במִפרק אחד והם מתבטאים בהמשך בחוסר תיאבון, חולשה ועייפות.
בערך ב-15% מהסובלים מ-RA, התסמינים מופיעים מהר יותר, תוך ימים עד שבועות, ואילו ב-8 עד 15% מהמטופלים מתחילים התסמינים תוך מספר קטן של ימים לאחר הגירוי הראשוני, לדוגמה מחלה מדבקת. דלקת המִפרקים לעתים קרובות סימטרית, כאשר מִפרקים מקבילים בשני צדי הגוף נפגעים הדדית. בדרך כלל תתפתח הדלקת תחילה במִפרקים הקטנים באצבעות הידיים והרגליים, כמו גם שורש כף היד והקרסוליים, המרפקים, כפות הידיים והרגליים.
דלקת המפרקים מלווה בכאב, ולעתים המפרקים נעשים נוּקשים, בעיקר לאחר אי פעילות ממושכת, ונוקשות זו עלולה להימשך עד שעה לאחר יקיצת בוקר. המפרקים הפגועים בדרך כלל תפוחים, חמים ורגישים למגע, אך בדרך כלל ללא אדמומיות, ויש להם נטייה להתעוות. לעתים קופאים המפרקים בתנוחת כיווץ, כאשר האצבעות נוטות להתכווץ כלפי הזרת וקשה לעתים להביא לפתיחתן.
כאשר מפרקי הברכיים פגועים, עלולות להתפתח ציסטות העלולות להתבקע תוך גרימת נפיחות וכאב בשוקיים. למרות שRA פוגעת בראשית המהלך במפרק בודד או במספר מפרקים, היא עלולה להתפתח למצב בו ששה מפרקים ומעלה נגועים, מצב המכונה-polyarthritis. בשליש מהסובלים מ-RA מופיעים קשרירים (nodules), מעין גושים קשים, מתחת לעור בסמוך למפרקים הנגועים.
RA מלווה לעתים בחום נמוך, ולעתים ב-vasculitis (דלקת כלי-דם) שעלולה לגרום לכיבים ברגליים. לעתים תופיע דלקת קרום הלב, וכן דלקות בריאות כולל תהליכי הצטלקות הגורמים לקשיי-נשימה וכאבי חזה. קשרי הלימפה הצוואריים, וכן אלה של בית השחי עלולים להיות בולטים.
האגודה האמריקנית לראומטולוגיה (ACR) עדכנה לאחרונה 7 מדדים שמספיק שארבעה מהם יתקיימו בנבדק כדי להגדירו כחולה RA:
1. נוקשות של בוקר סביב מפרק נגוע הנמשכת למעלה משעה לתקופה רצופה של שבועות אחדים (אופיינית ב-39% מהמקרים של RA, אך נעדרת ב-14% מהמקרים).
2. דלקת בצורה של תפיחות בשלושה או יותר מפרקים (בעיקר בשורש כף היד, בכף היד,במרפק, בברך, בקרסול) הנמשכת למעלה מחודש (אופיינית ב-32% מהמקרים של RA, אך נעדרת ב-13% מהמקרים).
3. דלקת מפרקים בכף היד, בשורש כף היד ובמפרקי אצבעות היד (אופיינית ב-33% מהמקרים של RA, אך נעדרת ב-12% מהמקרים).
4. דלקת (arthritis) סימטרית מימין ומשמאל במפרקים הנגועים (אופיינית ב-29% מהמקרים אך נעדרת ב-17%).
5. קשרירים (nodules) ראומטואידים: קשרירים תת-עוריים בסמוך למפרקים נגועים (אופיינית ב-50% מהמקרים, ונעדרת ב-25% מהם).
6. RF-גורם שגרונתי (rheumatoid factor): מופיע בדמם של 74% ממאובחני RA, אך נעדר ב-13% מתוכם.
7. שינויים אופייניים באמצעי הדמיה כרנטגן, בהם נמצאים סימני שחיקה ואיבוד צפיפות במפרקים, אופיינית ב-79% מהמקרים אך נעדרת ב-21% מהם.
מבחנים אבחנתיים של מעבדה והדמיה: כיון שאין מדד מוסכם אחד (golden standard) שיזהה באופן מוחלט חולה ב-RA, יש סדרה של מבחנים המקלים להביא לאבחון מושכל של המחלה:
1. מדידת CRP או C-reactive protein: רמה מוגברת אופיינית למצבי RA, ושימושית לניטור ומעקב אחר מהלך המחלה.
2. מבחן שקיעת דם: לעתים קרובות מוגבר מעל
3. מדידת רמת המוגלובין/hematocrit: ירידה קלה ברמת המוגלובין ל-
4. תפקודי כבד: רמות נורמאליות או מעט מוגברות של האנזים alkaline phosphatase.
5. ספירת טסיות (platelets): בדרך כלל מוגברת.
6. ספירת תאי דם לבנים: יכולה להיות מוגברת.
7. רמת משלים (complement): נורמאלית או מוגברת.
8. אלקטרופורזה של חלבוני דם: תיתכן רמה מוגברת של גלובולינים בדם מסוג α-1 ו-α-2.
9. בדיקת שתן כללית (urinalysis): בדגימות שתן רבות של חולי RA יימצא חלבון מוגבר (פרוטאינוריה), ותאי דם אדומים יתגלו בבדיקה מיקרוסקופית (המאטוריה).
10. הדמיה של המפרקים והדגמת שחיקה או איבוד עצם (osteopenia) בעיקר בפרק כף היד והקרסול.
11. מדידת גורם שגרונתי (RF): שלילי ב-30% מהחולים בשלב מחלה מוקדם; אך מופיע בשלושה מתוך ארבעה חולים בשלבים מתקדמים. RF חיובי גם במחלות אחרות כגון lupus, סקלרודֶרמה, תסמונת שיוֹגרֶן, מחלות סרטניות, סרקואידוזיס, וכן בהדבקות נגיפיות, חיידקיות וטפיליות. RF אינו מדד טוב להתקדמות המחלה.
12. נוגדנים ל-CCP או- cyclic citrullinated peptide: נוגדנים אלה תואמים היטב את התקדמות המחלה, והספציפיות של מבחן זה אף עולה אם הוא נערך במקביל למדידת RF. נוגדנים ל-CCP יופיעו ב-90% מהמקרים של RA.
13. הערכת הנוזל המפרקי: צבע "קש" אופייני עם פתיתי פיברין שניתן להבחין בהם; הנוזל עשוי להתקרש בטמפ. החדר; ניתן לספור בו 5,000 עד 25,000 תאים לבנים לממ"ק כאשר 85% מהם הם PMN או תאים פולי-מורפו-נוקלארים; אין גבישים ורמת גלוקוזה בנוזל זה נמוכה.
סיבוכים אפשריים בחולים עם מחלתRA שאינה מטופלת: אנמיה תופיע ב-75% מחולי RA כאשר רק רבע ממקרים אלה יגיב לטיפול בתוצרי ברזל. סיבוכים קרדיאליים ידועים בעיקר דלקת הקרום סב-הלב (פריקרדיטיס) וכן מחלת שריר הלב-מיוקרדיטיס. הגברת מצבי דלקת בחולי RA היא בדרך כלל משנית לטיפולים תרופתיים בחומרים המחלישים את התגובה החיסונית.
בדומה יש עליה משמעותית בדלקות כלי-דם (vasculitis). עיוותים במפרקי היד תוך הגדלת הסיכון לקרעים בגידים. מחלות סרטניות הן בדרך כלל משניות לטיפולים התרופתיים, כאשר לימפומה ולאוקמיה שכיחים פי-2 עד פי-3 יותר בחולי RA וכן מוגדל בחולי RA הסיכון להופעת גידולים מוצרים.
לעומת זאת, סרטן מערכת השתן ואברי המין נמוך יותר בחולי RA, אולי בגלל הטיפול בתרופות NSAID. בחולי RA עלולה להופיע בעור תופעת פיסטולות (נְצוֹרים) או פתחים ליד מפרקים פגועים, כתוצאה מהתחברות אמתחים (בּוּרסוֹת), שהם שקיקים מלאי נוזל הנמצאים מתחת לעור. כן עלולים להתפתח סיבוכים במערכת הנשימה מהופעת pleuritis (דלקת האֶדֶר), ולייפת בריאות (פיבּרוֹזיס).
לעתים ניכרת מחלת עמוד השדרה הצווארי באזור חוליות C4 עד C6 עם מגבלת תנועה צווארית. בשליש מחולי RA מופיעים קשרירים (nodules) בדרך כלל בנקודות לחץ בגפיים, אך גם בעצם העָצֶה (sacrum) ובלובן העין (sclera). במאמר ההמשך נדון בטיפולים המקובלים בדלקת פרקים שגרונתית.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
