חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האבחון והטיפול בדלקת העצם OSTEOMYELITIS או אוסטאומיאליטיס חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

 

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

 

סיכום מחקרי הדמיה לאבחון אוסטאומיאליטיס:

רדיוגרפיה היא בעלת רגישות של 14-54% וספציפיות של 68-70%, נחשבת למודליות הדמייתית התחלתית היעילה לשלול פתולוגיות אחרות של העצם. הדמיית MRI היא בעלת רגישות של 78-90% וספציפיות של 60-90%, הזרקה תוך-ורידית של חומר ניגוד מועדפת, כיוון שהיא מאפשרת הבדלה בין רקמה רכה לבין זיהום עצם, ולקבוע את מידת הזיהום. MRI פחות שימושי באזורים בהם בוצע ניתוח בכך שבהם יש עיוות של התמונה המתקבלת בשיטת הדמיה זו.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) בעלת רגישות של 67% וספציפיות של 50% היא החלופה אם MRI אינו מומלץ, וגם כאן חומר ניגוד מועדף כדי לבצע הערכה של רקמה רכה.
לא מקובל להשתמש באולטרה-סאונד להערכת מצב העצם, אך יכולה להיות יעילה לזיהוי שינויים ברקמה הרכה שמסביב לעצם או בהכוונה של נטילת דגימה על ידי מחט, או בקביעה האם קיים גוף זר חשוד הנותן תוצאות שליליות ברדיוגרפיה. אולטרה-סאונד מתבצע כאשר ישנה הַתְווָיַת נֶגֶד לביצוע MRI.

 

סינטיגרפיה של העצם עם Technetium-99 היא בעלת רגישות של 82% וספציפיות של 25%, שיטה בעלת ספציפיות מאוד נמוכה בעיקר אם הנבדק עבר לאחרונה טראומה או ניתוח. שימושית להבדיל בין אוסטאומיאליטיס כתוצאה מ-cellulitis; ביצוע SPECT עשוי להגביר רגישות ומתבצע כאשר יש התווית נֶגֶד לביצוע MRI.
סינטיגרפיה של לויקוציטים בעלת רגישות של 61-84% וספציפיות של 60-68%, יכולה להגביר את הספציפיות אם מתבצעת ביחד עם סינטיגרפיה של technetium-99, ומתבצעת אם יש הַתְווָיַת נֶגֶד לביצוע MRI.
שיטת PET היא בעלת רגישות של 99% ורגישות של 91%, היא לבטח בעלת התוצאות הטובות ביותר אלא שהיא יקרה, לא תמיד זמינה, ויכולה להתבצע אם יש התווית נֶגֶד לביצוע MRI.

 

טיפול:

תרחיש של אוסטאומיאליטיס דורש טיפול רב-ערוצי שעשוי לכלול אנטיביוטיקה, התערבות כירורגית להרחקת רקמה מזוהמת ונקרוטית כמו גם טיפולים אחרים בתלות בגורמים הקליניים, כולל השלב הקליני. ה-staging הקליני מסייע בהחלטות לגבי הגישות הכירורגיות מה שמפחית את הצורך בקטיעת הגפה (Marais וחב’ ב-Journal of Orthopedics משנת 2015). הבחירה בסוג האנטיביוטיקה הנדרשת מתבצעת לאחר בדיקת תרבית ורגישות החיידקים המעורבים ( Cierny ב-Plastic Reconstruction Surgery משנת 2011).
העדכון משנת 2015 בשיטת ה-staging של Cierny-Mader שפותחה במקור בשנת 1985, משמש כיום לרוב למדרוג אוסטאומיאליטיס בהתבסס על המיקום האנטומי ועל המצב הפיזיולוגי של המטופל. הסוגים האנטומיים הם מיקום מדולרי (stage 1), מיקום שטחי (stage 2), מיקום מרוכז מקומי (stage 3) ומיקום מפושט (stage 4). שלבי מחלה מתקדמים יותר דורשים התערבות כירורגית מורכבת יותר.

 

אנטיביוטיקה:

הבחירה בסוג האנטיביוטיקה ספציפית לתוצאות התרבית והרגישות לתכשירים השונים (Conterno ו-Turchi ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2013, Roblot וחב’ ב- Semin Arthritis Rheum משנת 2007 ו-Karamanis וחב’ ב-Spine משנת 2008).
במטופלים מאושפזים הנמצאים בסיכון של הידבקות ב-Staph aureus רגיש ל-methicillin יש להקפיד בטיפול האנטיביוטי. מומלץ עיכוב הטיפול האנטיביוטי עד לקבלת תוצאות התרבית ורגישות החיידק, אלא אם כן מדובר במצב המחייב התערבות דחופה, כמו במקרים של ספסיס חמור, טיפול אפידורלי, או מעורבות נוירולוגית.
ההוספה של rifampin לאנטיביוטיקות אחרות, עשויה אף היא לשפר את שיעורי הריפוי בעיקר במקרים של מפרקים פרוסטתיים, או במקרים של זיהום של שתל בעמוד השדרה (Davies ב-Internal Medicine Journal משנת 2005, ו-Liu וחב’ ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2011).
במטופלים מבוגרים המאושפזים עקב אוסטאומיאליטיס מומלץ על טיפול תוך-ורידי ולאחריו טיפול פומי. הראיות הן שטיפול אנטיביוטי פומי יעיל באותה מידה כמו הטיפול התוך-ורידי, והוא כרוך בפחות סיכונים, ועלויות בהשוואה למתן ורידי של אנטיביוטיקה (Li וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2019). הטיפול באנטיביוטיקה נמשך בדרך כלל 4-6 שבועות.

 

להלן הטיפול האנטיביוטי ההתחלתי באוסטאומיאליטיס במבוגרים:

במקרים של חיידקים אנאירוביים הטיפול המועדף עם clindamycin, במינון של 600 מיליגרם תוך-ורידי אחת ל-6 שעות, או ticarcillin/clavulanate (שם מותג Timentin) במינון של 3.1 גרם תוך-ורידי אחת ל-4 שעות.

טיפול חלופי עם cefotetan במינון של 2 גרם תוך-ורידי אחת ל-12 שעות, או עם metronidazole (פלג’יל) במינון של 500 מיליגרם תוך-ורידי אחת ל-6 שעות.
במקרים של חיידקים ממשפחת enterobacteriaceae (דוגמת E. coli עמיד ל-quinolone) הטיפול המועדף עם ticarcillin/clavulanate במינון של 3.1 גרם תוך-ורידי אחת ל-4 שעות, או עם piperacillin/tazobactam (שם מותג Zosyn) במינון של 3.375 גרם תוך-ורידי אחת ל-6 שעות.
טיפול חלופי עם ceftriaxone במינון של 2 גרם תוך-ורידי אחת ל-24 שעות.
במקרים של enterobacteriaceae רגישים ל-quinolone הטיפול המועדף עם fluoroquinolone (דוגמת ciprofloxacin (שם מותג Cipro) במינון של 400 מיליגרם תוך-ורידי אחת ל-8-12 שעות. טיפול חלופי עם ceftriaxone במינון של 2 גרם תוך-ורידי אחת ל-24 שעות.

 

במקרים של Pseudomonas aeruginosa, הטיפול המועדף הוא עם cefepime במינון של 2 גרם תוך-ורידי אחת ל-8-12 שעות, בתוספת של ciprofloxacin במינון של 400 מיליגרם תוך-ורידי אחת ל-8-12 שעות. טיפול מועדף אחר הוא עם Piperacillin/tazobactam, במינון של 3.375 גרם תוך-ורידי אחת ל-6 שעות ביחד עם ciprofloxacin במינון של 400 מיליגרם תוך-ורידי אחת ל-12 שעות.
טיפול חלופי הוא עם imipenem/cilastatin (שם מותג Primaxin) במינון של 1 גרם תוך-ורידי אחת ל-8 שעות פלוס aminoglycoside.

 

במקרים של Staph aureus עמיד ל-methicillin הטיפול המועדף הוא עם vancomycin במינון של 1 גרם תוך-ורידי אחת ל-12 שעות. למטופלים האלרגיים ל-vancomycin מומלץ על linezolid (שם מותג Zyvox) במינון של 600 מיליגרם תוך-ורידי אחת ל-12 שעות.
טיפולים חלופיים הם עם trimethoprim/sulfamethoxazole (שמות מותג Bactrim וכן Septra) בטבלית אחת ל-12 שעות, או עם minocycline (שם מותג Minocin) במתן פומי של 200 מיליגרם כטיפול התחלתי ולאחר מכן 100 מיליגרם אחת ליום.

 

טיפול חלופי נוסף הוא עם fluoroquinolone (דוגמת levofloxacin (שם מותג Levaquin) במינון של 750 מיליגרם תוך-ורידי פלוס rifampin במינון של 600 מיליגרם תוך ורידי אחת ל-12 שעות.
במקרים של Staph aureus הרגיש ל-methicillin הטיפול המועדף הוא עם nafcillin או עם oxacillin במינון של 1-2 גרם תוך-ורידי אחת ל-4 שעות, או טיפול עם cefazolin במניון של 1-1.5 גרם תוך-ורידי אחת ל-6 שעות. טיפול חלופי הוא עם ceftriaxone במינון של 2 גרם תוך-ורידי אחת ל-24 שעות, או עם vancomycin במינון של 1 גרם תוך-ורידי אחת ל-12 שעות.

 

במקרים של תת-סוגי streptococcus מועדף טיפול ב-penicillin G במינון של 2-4 מיליון יחידות תוך-ורידי אחת ל-4 שעות. טיפולים חלופיים הם עם ceftriaxone במינון של 2 גרם תוך-ורידי אחת ל-24 שעות, או טיפול עם clidamycin במינון של 600 מיליגרם תוך-ורידי אחת ל-6 שעות.
במקרים של Cutibacterium acnes (שהיו ידועים פעם כ-Propionibacterium acnes, הטיפול המועדף הוא עם פניצילין G במינון של 4 מיליון יחידות תוך ורידי אחת ל-4 שעות, וטיפול חלופי עם ceftriaxone במינון של 2 גרם תוך-ורידי אחת ל- שעות.

 

אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה בילדים בדרך כלל מטופלת עם אנטיביוטיקה לפרקי זמן קצרים משמעותית מאשר במבוגרים. למרות חסר של ניסויים אקראיים ומבוקרים, תרפיה תוך-ורידית למשך 4 ימים המלווה על ידי אנטיביוטיקה פומית לסך של 4 שבועות נמצאה מונעת הישנות המחלה בילדים ללא פתולוגיה נלווית (Bachur ו-Pagon ב-Clinical Pediatrics משנת 2007).
בילדים עם מערכת חיסון פגועה, יש לעכב את המעבר לטיפול אנטיביוטי פומי, והטיפול התוך-ורידי צריך להימשך לפחות 6 שבועות בהתבסס על התגובה הקלינית (Gutierrez ב-Pediatric Clinical North America משנת 2005). שיעורי ההישנות של תסמיני המחלה בילדים הם באופן טיפוסי גבוהים יותר. טיפול כירורגי בילדים עם מערכת חיסון פגועה בדרך כלל נדיר.

 

טיפול על ידי הַטְרָיָה או הסרה כירורגית של רקמה שניזוקה מעל פצע (debridement): טיפולי הטריה של רקמת עצם פגועה המלווה על ידי נִקּוּז (drainage) של מורסה ברקמות רכות הכרוכות ברקמת העצם הפגועה, ממשיכים להיות שיטת הטיפול המקובלת, אם כי אין המלצות ברורות באיזה מקרים יש לנקוט ב-debridement.
טיפול זה מומלץ לרוב כחלק מטיפול מקדים בנוכחות עצם נקרוטית. הייצוב של העצם הוא מרכיב חיוני של ה-debridement והוא עשוי להפחית את משך הזמן הנדרש לריפוי ולהמעיט בסיבוכים. Debridement לאחר טיפול אנטיביוטי מקצר את תקופת האשפוז, מפחית את העלויות, ומונע סיבוכים העלולים להיגרם מטיפול אנטיביוטי סיסטמי ממושך (Shin וחב’ ב-Journal of Trauma משנת 2005).

 

למרות השימוש ב-debridement וטיפול אנטיביוטי לטווח ארוך, שיעור ההישנות של אוסטאומיאליטיס כרונית במבוגרים הוא בערך 30% לאחר 12 חודשים (Tice וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2003).
שיעורי ההישנות במקרים של P. aeruginosa הם אף גדולים יותר ומגיעים עד לקרבת 50%. אכן, התקופה האופטימלית של הטיפול האנטיביוטי ודרך מתן הטיפול אינם ברורים לחלוטין (Conterno ו-da Silva Filho ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2009).
באוסטאומיאליטיס כרונית מומלץ על טיפול אנטיביוטי לווריד למשך 2-6 שבועות, ומעבר לטיפול פומי לעוד 4-6 שבועות (Roblot וחב’ ב-Semin Arthritis Rheum משנת 2007). בילדים, טיפול אמפירי של אוסטאומיאליטיס חריפה צריך לכלול אנטיביוטיקה כנגד Staph aureus.
טיפול עם betalactam מקובל כטיפול קו ראשון אלא אם כן יש חשד לחיידקי staph עמידים ל-methicillin יש לנקוט בתכשירים כנגד זן עמיד זה, כאשר vancomycin יהיה טיפול קו ראשון. במטופלים עם זיהומים ברגל סוכרתית, או באלה עם אלרגיה לפניצילין, הטיפול החלופי עם fluoroquinolones מקובל. הטיפול האחרון יעיל כמו betalactams (על פי Karamanis וחב’ ב-Spine משנת 2008).

תמונת רנטגן המראה אוסטאומיאליטיס ב-metatarsal הדיסטלי הרביעי וב-phalanges השלישי והרביעי (חיצים). הרס קורטיקלי ואוסטאוליזיס בולטים אף הם.

 

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
21/11/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים