פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
דלקת העצם היא תרחיש זיהום חיידקי חריף או כרוני שעלול להתחיל באזור החיצוני של העצם, ומשם לפגוע במח העצם.
במבוגרים, אוסטאומיאליטיס עלולה להתבטא בחוליות עמוד השדרה, ולגרום לכאבי גב כרוניים.
הטיפול הוא אנטיביוטי, בדרך כלל לזמן ממושך אך לעתים הפגיעה בעצם היא בלתי הפיכה. התסמינים של אוסטאומיאליטיס כוללים כאבי עצם, חום ולעתים גם בצקת ואריתמה של האזור המודבק, והאבחון לרוב מתבצע ימים או שבועות לאחר הזיהום המקורי וטרם תופעות של נמק בעצם.
אוסטאומיאליטיס כרונית מתפתחת לאחר חודשים עד שנים של זיהום עיקש, ועלולה להיות מאופיינת על ידי עצם נקרוטית ומסלולים פיסטוליים בין העור והעצם באזור הזיהום (Lew ו-Waldvogel ב-Lancet משנת 2004, ו-Hatzenbuehler ו-Pulling ב-American Family Physician משנת 2011).
אוסטאומיאליטיס יכול להיות מסווג על ידי המנגנון של הזיהום כתרחיש המטוגני או לא-המטוגני (דהיינו תרחיש הנוצר או נובע מהדם באופן שהחיידק המזהם מגיע לעצם דרך הצירקולציה או בדרך אחרת).
אוסטאומיאליטיס המטוגנית החיידק מגיע לעצם מזיהום בדם בעיקר בילדים או בקשישים, או באלה עם מערכת חיסון פגועה (Waldvogel וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 1970). אוסטאומיאליטיס לא-המטוגנית מתרחשת כתוצאה מזיהום ישיר של העצם במצבים של טראומה ושברי עצם פתוחים, או במהלך ניתוח או כתוצאה מהתפשטות החיידק מרקמה רכה או ממפרקים מזוהמים.
אטיולוגיה:
החיידק המזוהה ביותר בכל מצבי אוסטאומאליטיס הוא Staphylococcus aureus aureus הרגיש ל-methicillin, כאשר החיידק השני בשכיחותו הוא Pseudomonas aeruginosa בעוד שהחיידק השלישי בדירוג זה הוא Staph aureus העמיד ל-methicillin.
אוסטאומיאליטיס יכולה להיגרם גם מזיהום עם Serratia marcescens שהוא חיידק דמוי מוט, גראם שלילי, אנאירובי פקולטטיבי ממשפחת Yersiniaceae שמקורו בעיקר מזיהום בקרב צרכני סמים (Holzman ו-Bishko ב-Annals of Internal Medicine משנת 1971).
אוסטאומיאליטיס של חוליות השדרה היא הסוג השכיח ביותר של תרחיש המטוגני, והיא עלולה לנבוע ממספר חיידקים ב-5-10% מהמקרים. תרבית דם יכולה להתקבל שלילית אם אוסטאומיאליטיס מתפתחת לאחר פינוי החיידקים מהדם. אוסטאומיאליטיס לא-המטוגנית גם היא עלולה להיות רב-מיקרוביאלית, כאשר Staph aureus הוא החיידק הדומיננטי בנוסף לסטפילוקוקים שליליים לאנזים coagulase או חיידקים אירוביים או אנאירוביים גראם-שליליים.
זיהומים סטפילוקוקיים או אנטרוקוקיים יכולים לנבוע מכיבים וזיהומי עור עמוקים ברגליים סוכרתיות או מפצעי לחץ. פתוגנים פחות שכיחים שיכולים להיות מעורבים בזיהומי עצם באנשים עם מערכת חיסון פגועה הם מסוג Aspergillus, וכן Mycobacterium tuberculosis וקנדידה, או באלה עם אנמיה חרמשית בהם החיידק השכיח מסוג סלמונלה, בנשאי HIV בהם החיידק המזהם את העצם לרוב הוא Bartonella henselae, ובאנשים שחפתיים בהם החיידק הרלוונטי הוא M. tuberculosis (על פי Kohli ו-Hadley ב-Infectious Diseases Clinical North America משנת 2005).
מאפיינים קליניים:
המצג הקליני של אוסטאומיאליטיס לא-המטוגנית מאוד מגוון ותסמיניה הם לעתים לא ספציפיים.
התסמינים המשותפים לכל תת סוגי התרחיש הם כאבים, בצקת ואריתמה. אוסטאומיאליטיס חריפה יכולה להופיע כאשר התסמינים מופיעים במהירות גדולה יותר במשך מספר ימים, ובדרך כלל מלווה בחום.
לעומת זאת, באוסטאומיאליטיס כרונית תסמינים סיסטמיים אינם שכיחים והאבחון מתבצע על בסיס גילוי של מסלולים פיסטוליים מהעור לעצם.
המחלה הכרונית יכולה להיות כרוכה בכיבים שאינם נרפאים ובשברי עצם שאינם מתאחים.
מטופלים הסובלים מנוירופתיה סוכרתית, נמצאים בסיכון גבוה יותר ללקות באוסטאומיאליטיס שניונית להתפשטות הפתוגן מכיבים האופייניים לזיהומי עור ברגליים בחולי סוכרת, או מפציעות שאינן נרפאות.
עישון מגביר את הסיכון לאוסטאומיאליטיס מזיהומים ברגלי סוכרתיים ומשברי עצם (Truntzer וחב' ב-Journal of Orthopedic Surgery & Traumatic משנת 2015).
מחלה וסקולרית היקפית ופצעים הנרפאים באיטיות (כגון פצעי לחץ), הם בסבירות משמעותית לגרום לדלקת עצם.
אוסטאומיאליטיס שניונית לכיבי רגליים סוכרתיות קשה יותר לאבחון, בגלל השינויים הכרוניים הנגרמים מאיסכמיה וסקולרית (Newman וחב' ב-JAMA משנת 1991).
אוסטאומיאליטיס המטוגנית מופיעה לעתים קרובות בדומה למחלה הלא-המטוגנית, והצורה השכיחה ביותר שלה היא בחוליות השדרה.
המטופלים עם צורת המחלה החולייתית סובלים לרוב מכאבים בגב או בצוואר ומשרירים רגישים, המלווים לעיתים על ידי חום. המחלה ההמטוגנית שיכולה להתרחש בעצמות הארוכות, בעצמות האגן או במפרק הסטרנוקלביקולרי שהוא החיבור בין עצם החזה לעצם הבריח (Fritz ו-McDonald ב-Physician & Sportsmedicine משנת 2008).
כאשר אוסטאומיאליטיס המטוגנית פוגעת בילדים מתחת לגיל הבשלות המינית היא פוגעת לרוב במטפיזה של העצמות הארוכות, עם נטייה לשוקה ולעצם הירך.
אבחון:
האבחון של אוסטאומיאליטיס צריך להילקח בחשבון במקרה של מטופל עם החמרה מתקדמת של כאב של שרירי השלד, המלווה בחום, עייפות, רדמת (לתרגיה) ונטייה לרגזנות.
תסמינים מערכתיים לא מופיעים תמיד במבוגרים, ובעיקר במצבים של מערכת חיסון פגועה.
החשד שמדובר באוסטאומיאליטיס חייב להתגבר במטופלים עם תופעות נלוות כגון סוכרת שאינה בשליטה, נוירופתיה, מחלה וסקולרית היקפית, פצעים כרוניים או כיביים, טראומה בתקופה האחרונה, מחלת תאים חרמשית, היסטוריה של השתלת מסמרים אורתופדית, וחשד לצריכה ממושכת של הזרקה ורידית של סמים. גילוי של אריתמה, זיהום של רקמות רכות, רגישות בעצמות, דליפה מהמפרקים, הגבלת תנועה, או עצם חשופה, עשויים לסייע באבחון המחלה.
בשנת 1995 דיווח Grayson לראשונה על בדיקה הידועה כ-Probe-to-bone test בה מצמידים כלי מתכתי סטרילי אל הנמק הסוכרתי בתחתית הרגל, באופן שההתנגדות לחדירת כלי זה לאזור הנמקי יכולה לשלול אוסטאומיאליטיס על רקע רגל סוכרתית במטופלים בסיכון נמוך (Lam וחב' ב-Clinical Infectious Disease משנת 2016).
האבחון הדיפרנציאלי של אוסטאומיאליטיס כולל תרחישי דלקת של רקמות רכות, שיגדון (gout), ארתרופתיה ע"ש Charcot (שהיא תרחיש ניווני מתקדם שתוצאתו היחלשות של עצמות ורקמות רכות של כף הרגל או הקרסול.
כף הרגל תהיה חסרת תחושה, ולכן הסימפטומים לא יהיו מורגשים בהתחלה, זה עשוי להתקדם פצעים כואבים או לנקע ולשנות את צורת כף הרגל), שברי עצם, ממאירות, אוסטאונקרוזיס, bursitis (הידועה גם כדלקת האמתחת או הכסת, שהיא זיהום, דלקת ונפיחות של הבורסה שהיא שק תת עורי קטן המלא בנוזלי סיכה החוצץ בין המפרקים והגידים לעצמות, במטרה להקטין את החיכוך ביניהם), כאב הנגרם מחסימת כלי דם במחלה חרמשית במשבר, ותסמונת SAPHO (הכוללת synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) שהיא תסמונת הכוללת את העור, העצמות והמפרקים.
אבחון מוחלט של אוסטאומיאליטיס מתבצע על ידי קבלת תשובה חיובית מתרבית דם או מתרבית שמקורה בביופסיה הנלקחת מהעצם הנגועה, קבלת תוצאה גבוהה של C-reactive protein (או CRP המצביעה על תהליך דלקת פעילה), ותוצאה של לויקוצטוזיס ותרומבוציטוזיס המתקבלת בספירת דם מלאה.
בדיקת PCR יכולה לסייע בזיהוי מהיר של הפתוגן (Lipsky וחב' ב-Plastic & Reconstructive Surgery משנת 2006, Beaman וחב' ב-J Am Coll Radiol משנת 2017, O'Rourke וחב' ב-Irish Journal of Medical Science משנת 2019).
לויקוציטוזיס עלולה להופיע באוסטאומיאליטיס חריפה אך לא תמיד במחלה כרונית (Perry ב-J R College of Surgery Edinburgh, ו-Unkila-Kallio וחב' ב-Pediatrics משנת 1994).
יש מספר ראיות לכך שתרומבוציטוזיס עשויה לנבא באופן חיובי אוסטאומיאליטיס במטופלים סוכרתיים עם כיבי רגליים כרוניים (Schattner וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 2016).
גם סמני דלקת כמו CRP או שקיעת דם מוגברים עשויים לסייע באבחון (Saavedra-Lozano וחב' ב-Journal of Pediatric Orthopedics משנת 2008).
תוצאה חיובית בתרבית דם בנוסף לנתוני הדמיה של אוסטאומיאליטיס יכולים לייתר את הצורך בביופסיה של העצם (Calhoun ו-Manning ב-Infectious Diseases Clinical North America משנת 2005).
בדיקות הדמיה:
רדיוגרפיה פשוטה היא הערכת קו-ראשון בחשד לאוסטאומיאליטיס.
בדיקות הדמיה מתקדמות יותר צריכות להתבצע לעתים לאחר רדיוגרפיה לצורך אבחון, כיוון ש-50-75% של מטריקס העצם צריך להיהרס לפני ששינויי ליזיס יכולים להתגלות ברדיוגרפיה פשוטה (Butt ב-Clinical Orthopedic Related Research משנת 1973).
הממצאים בהדמיה יכולים להראות נפיחות של רקמה, חסר עצם (osteopenia), חסר קורטיקלי, הרס עצם, ותגובה פריאוסטלית שהיא תמונת רנטגן של יצירת עצם חדשה בסמוך לשוליים של עצם, שיכולה להיראות כמו פס כהה, מקביל לשוליים ואפילו כמו קרניים שיוצאות מהעצם (Douichniel וחב' ב-Archives of Internal Meicine משנת 1994, ו-Gold וחב' ב-AJR American J of Roengenology משנת 1991).
שיטות הדמיה מתקדמות יותר מבוצעות כיום בשגרת ההדמיה לאבחון אוסטאומיאליטיס (Llewellyn וחב' ב-Health Technology Assessment משנת 2019, Erdman וחב' ב-Radiology משנת 1991, Durham וחב' ב-American Journal of Surgery משנת 1991, ו-Pineda וחב' ב-Infectious Diseases Clinical North America משנת 2006).
ל-MRI יש רגישות גבוהה וערך ניבוי שלילי גבוה. למרות שחומר ניגוד אינו נדרש לאבחון, הוא עשוי לסייע להבדיל בין מורסות לבין ליחה, בעיקר במטופלים עם אוסטאומיאליטיס כרונית.
MRI זמין יותר ומונע חשיפה לקרינה, אם כי יש מגמה הולכת ומתגברת לעשות שימוש בשיטת PET (או positron emission tomography) או בשיטת SPECT (או single-photon emission computed tomography) לאבחון אמין של אוסטאומיאליטיס.
במטופלים שאינם מתאימים ל-MRI, ניתן לעשות שימוש ב-CT, ב-PET/CT, במבדק הידוע כ-tagged leukocyte scan [או indium white blood cell scan שהיא בדיקה גרעינית בה מבודדים תאי דם לבנים (בעיקר נויטרופילים) מדמו של המטופל, מסמנים אותם עם הרדיו-איזוטופ Indium-111, ולאחר מכן מערים אותם ורידית למטופל.
הלויקוציטים המסומנים מתמקמים באזורים בהם נגרם זיהום טרי.
המבדק מסייע במיוחד על מנת להבדיל בין מצבים כגון אוסטאומיאליטיס לבין כיבים מפצעי לחץ לצורך ההחלטה על משך הטיפול האנטיביוטי.
בדיקה נוספת ידועה כ-sulfur colloid marrow scan עשויה להיות מועילה, ונקדיש לה מספר מילים: קולואיד גפרית מסומן על ידי הרדיו-איזוטופ technetium 99m המוזרק לגוף ונקשר על ידי תאים שונים ברקמת הלימפה, בכבד, בטחול ובמח העצם. מונה רדיואקטיבי מזהה את האזורים בהם נקלטה הרדיו-אקטיביות ומסייע בכך לזהות מצבים של גרורות בבלוטות הלימפה, בסרטן השד, בתאים רטיקולו-אנדותליאליים להערכת תפקוד הכבד ורקמות נוספות.
בכל השיטות הללו כתוצאה מתוצאות חיוביות-כזובות העקבות ניתוח שהתבצע לאחרונה, או טראומה, דלקת מפרקים, גרורות סרטניות בעצם, מחלת Paget של העצם, או קליטה ירודה של הסמן הרדיואקטיבי כתוצאה מתהליך נקרוטי, או זרימת דם ירודה.
בדיקת אולטרה-סאונד היא בעלת תפקיד מסייע לזיהוי שינויים דלקתיים ב-periosteum בעיקר בילדים.
ה-periosteum היא סוג של רקמת חיבור המתפתחת כיריעה דקה סביב העצמות, אותה היא מכסה כמעט לחלוטין. רקמה זו נעדרת בקצוות המפרק ובעצמות ססמואיד. היא אחראית לצמיחה, התפתחות ועיצוב העצמות. אולטרה-סאונד יכול לסייע בזיהוי של מורסות ברקמות רכות.
נמשיך ונדון באוסטאומיאליטיס במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
14/11/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
