חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האבחון וההתנהלות עם כאבי ראש – חלק ג

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן   לקריאת חלק ב’ לחץ כאן

 

הריון:

במהלך הריון בדרך כלל יש שיפור בהתקפי מיגרנה, אך טיפול יכול להידרש, אם כי בזהירות יתרה למניעת טרטוגניןת בעובר.
אצטאמינופן ו-metoclopramide בטיחותיים בהיריון כמו גם sumatriptan (Ephross ו-Sinclair ב-Headache משנת 2014).

 

כאבי ראש מסיבה של מתח (tension-type headache-להלן TTH:

כאב ראש מסוג TTH הוא המפגע השכיח ביותר, ומהווה 40.5% מכלל כאבי הראש בארה”ב (Schwartz וחב’ ב-JAMA משנת 1998).
כאבי ראש מסוג TTH שכיחים יותר בגברים מאשר בנשים, ב-20% עד 200% בדיווחים השונים, ושכיחותם גבוהה ביותר בקבוצת הגיל של 30-39 שנה (Crystal ו-Robbins ב-Current Pain & Headache Report משנת 2010).
מצב כרוני של TTH מוגדר כהתקפי כאב ראש המתרחשים ביותר מ-15 ימים מדי חודש לתקופה של 3 חודשים או יותר, מופיע ב-2-3% מהאוכלוסייה וכרוך בצריכת-יתר של תרופות, דאגנות ודיכאון.

TTH עלול לגרום לנטרול הלוקה בכאבים אלה מסדר יומו. שמונה אחוזים מתוך 5,981 נשאלים עם TTH דווחו על אובדן 27 ימי עבודה מדי שנה בממוצע. טיפול אקוטי ב-TTH מורכב ממשככי כאבים מקבוצת נוגדי דלקת לא סטרואידיים (כגון אספירין), אצטאמינופן, ושילוב עם קפאין באותם מינונים ששימשו לטיפול במיגרנה.
טריפטנים אינם יעילים כנגד TTH (על פי Lipton וחב’ ב-Headache משנת 2000).

 

ניתן לטפל ב-TTH בגישה מניעתית כולל תרפיה התנהגותית, כגון ביופידבק או גישה התנהגותית קוגניטיבית וגם תרופתיות, בתוכן נוגדי דיכאון תלת-ציקליים כגון amitriptyline (מתחילים עם 10-25 מיליגרם בשעות הערב כטיפול קו-ראשון, טיפול המלווה בטיפול עם mirzazapine (שהוא אנטגוניסט של קולטנים α2-adrenergic) במינון של 15-30 מיליגרם לפני השינה, ו-venlafaxine (שהוא מעכבים בררניים של ספיגת סרוטונין) במינון יומי של עד 150 מיליגרם, הם היעילים ביותר (Bendtsen וחב’ ב-European Journal of Neurology משנת 2010).
הטיפול המניעתי צריך להינתן כאשר ההתקפים שכיחים (מעל 10 התקפים בחודש), או כרוכים בשיבוש הפעילות היומיומית או כרוניים. יש התומכים בטיפול באקופונקטורה (Linde וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Review משנת 2016).

 

התרפיה במקרי מיגרנה מורכבת מטיפולים אקוטיים להפיג כאבי ראש, (Marmura וחב’ ב-Headache משנת 2015, Croop וחב’ ב-Lancet משנת 2019, Lipton וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2019, Goadsby וחב’ ב-Brain משנת 2019, Kuca וחב’ ב-Neurology משנת 2018, Halker Singh וחב’ ב-Headache משנת 2019, Silberstein ב-Neurology משנת 2000, ו-Robbins וחב’ ב-Neurology משנת 2020), ומטיפולים מניעתיים להפחית את תדירות ההתקפים ו/או את חומרתם.

 

טיפול אקוטי במקרי מיגרנה כולל אצטאמינופן (1,000 מיליגרם), תכשירים ממשפחת האספירינים (500 מיליגרם), naproxen (550 מיליגרם), ו-ibuprofen (400 מיליגרם) יעילים ב-9-20% יותר מאשר פלצבו, בהשגת שיכוך כאבים תוך שעתיים מנטילת התרופה, ולמעלה מ-50% מהמטופלים השיגו דרגה כלשהי של שיכוך כאב שעתיים לאחר נטילת התכשיר. טיפול משולב עם אופיואידים וברביטורטים אינו מומלץ כדי להימנע מתלות והתמכרות לתרופות האחרונות.

חלופות אחרות כוללות טריפטנים שהם אגוניסטים של 5-HT1B/D, וכן התכשירים העדכניים יותר כגון ditans (שהם אגוניסטים של (5-HT1F, כששני התכשירים הללו פועלים על הקצוות העצביים הקדם-סינפטיים כדי למנוע שחרור של נוירופפטידים דלקתיים כגון הפפטיד הידוע כ- calcitonin gene–related peptideוכן טיפול עם gepants (Munjal וחב’ ב-Headache משנת 2020, ו-Lipton וחב’ ב-Headache משנת 2016).

 

טיפול אקוטי כנגד מיגרנה מביא בדרך כלל להתפוגגות הכאבים תוך שעתיים ב-20-30% מהמטופלים (Ferrari וחב’ ב-Lancet משנת 2001, ו-Loder ב- New England Journal of Medicineמשנת 2010).
כל הטיפולים עם טריפטנים זמינים כטבליות. חלק מתכשירים אלה זמינים כתרסיס אפי (somatriptan ו-(zolmitriptan, כטבליות פומיות (,rizatriptan ו-zolmitriptan) או כזריקות תת-עוריות ( .(sumatriptanיעילות הטיפול היא הגבוהה ביותר אם התרופה ניטלת סמוך לתחילת כאבי הראש.
חלק מהמטופלים מגיבים טוב יותר לתרסיס אפי או להזרקה תת-עורית. טריפטנים מכווצים כלי-דם בהיותם אגוניסטים של הקולטן ל-5-HT1B, ואין לצרוך אותם כטיפול באלה עם מחלת טרשת עורקים ידועה כולל מחלת עורקים כליליים, שבץ מוחי, מחלת עורקים היקפיים או באלה עם גורמי סיכון לתרחישים האחרונים (Dodick וחב’ ב-Headache משנת 2004).

 

תכשירים מודרניים יותר לטיפול במיגרנה, כוללים ditans כגון lasmiditan, ו-gepants כגון rimegepant ו-ubrogepant (שהם אנטגוניסטים של הקולטן הבתר-סינפטי של calcitonin gene–related peptide), ואינם כרוכים בכיווץ כלי-דם או בתופעות לוואי קרדיו-וסקולריות אפילו במטופלים בסיכון גבוה (Shapiro וחב’ ב-Journal of Headache Pain משנת 2019, ו-Ailani וחב’ ב-Headache משנת 2020).
טריפטנים הכוללים,sumatriptan eletriptan ,rizatriptan ,almotriptan ,zolmitriptan ,naratriptan ,frovatriptan עלולים לגרום לתופעות לוואי במופלים עד 25% מתוכם, כולל הסמקה, תחושת לחיצוּת ונימול בלסת, בצוואר ובחזה (Loder ב-New England Journal of Medicine משנת 2010).

 

לגפטנים יש אמנם שיעורי יעילות נמוכים יותר שעתיים מתחילת הטיפול, אך יש בטיפול בהם פחות תופעות לוואי מעבר ליובש בפה (Dodick וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2019, ו-Lipton וחב’ ב-JAMA משנת 2019). Lasmiditan מפוגג כאבי מיגרנה ב-8-17% מהמטופלים אך עלול לגרום לתחושת טשטוש והִתְנַמְנְמוּת. מטופלים עם lasmiditan צריכים להימנע מנהיגה או מהפעלת ציוד כבד לפחות למשך 8 שעות לאחר נטילת תרופה זו.
החברה האמריקנית לכאבי-ראש, אינה מגבילה טיפול עם טריפטן למטופלים הנוטלים נוגדי דיכאון (Evans וחב’ ב- Headacheמשנת 2010). תרופות פומיות למניעת כאבי ראש כוללים תשירים מונעי לחץ-דם כגון חוסמי-β וחוסמי הקולטן של אנגיוטנסין, ונוגדי דיכאון.

 

האישור שלonabotulinumtoxinA למניעת מקרים של מיגרנה כרונית בלבד, כמו גם האישור לטיפול עם נוגדנים חד-שבטיים כנגד calcitonin gene–related peptide או כנגד הקולטן שלו (למניעת תדירות גבוהה של התקפי מיגרנה), כגון eptiezumab, erenumab, fremanezumab ו-galcanezumab מהווים חלופות למטופלים עם התקפי מיגרנה תכופים שלא הגיבו טוב לתרופות הפומיות המקובלות.
תרופות אלו מגיעות למערכת הטריגמינו-וסקולרית ואינם חודרים משמעותית דרך מחסום דם-מוח, ולפיכך הם נסבלים טוב יותר בהשוואה לתרופות אחרות.
יחד עם זאת טיפול עם נוגדנים חד-שבטיים כתרופה יקר ביותר. נוגדנים חד-שבטיים כנגד calcitonin gene-related peptide הפגינו יעילות במטופלים שצרכו תרופות ביתר (Tepper וחב’ ב-Neurology משנת 2019), או שטיפולים מניעתיים קודמים נכשלו בהם (Reuter וחב’ ב-Lancet משנת 2018, Ashina וחב’ ב-Cephalalgia משנת 2018, ו-Ferrari וחב’ משנת 2018).

 

מחקרים עם onabotulinumtoxinA מראה יעילות דומה אך סבילות משופרת בהשוואה לתרפיות מניעתיות פומיות (Rothrock וחב’ ב-Headache משנת 2019).
תרפיות התנהגותיות מומלצות על ידי האקדמיה הנוירולוגית האמריקנית ועל ידי החברה האמריקנית לכאבי ראש, בעיקר למטופלים המעדיפים טיפול לא תרופתי או שאינם מסוגלים לשאת טיפול תרופתי.
Mindfulness (מוּדָעוּת) היא דרך בה הלוקה במיגרנה מודע לחוויה זו.
בנוסף, תרפיה התנהגותית קוגניטיבית כמו גם ביופידבק עשויים להפחית את תדירות ההתקפים, ואת המצוקה הנפשית לה הם גורמים.

 

תרפיה התנהגותית משולבת עם תרפיה תרופתית מניעתית עדיפה על אחת מהשתיים בנפרד (Holroyd וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2010).
ניסוי אקראי שכלל 232 מטופלים עם מיגרנה הראה שחוסמי-בטא ביחד עם אסטרטגיה טיפולית התנהגותית (הכוללת גם התעמלות למתיחת שרירים והרפייתם, נשימות עמוקות, וביופידבק טרמלי, הפחיתו את מספר התקפי המיגרנה בממוצע ב-3.3 ימים בחודש, כאשר טיפול יחידני עם חוסמי-בטא, או טיפול התנהגותי הפחיתו את מספר הימים של התקפי מיגרנה ב-2.15 ימים בחודש, לאחר 10 חודשי ניסוי, ושיפור זה היה בתוקף למשך 16 חודשים.

 

ניסוי אקראי עם 89 לוקים במיגרנה של הפחתת דחק נפשי מבוסס על mindfulness, לעומת חינוך ל”התפשרות” עם כאבי ראש שנמשך 12 שבועות, אמנם היה עדיף בהפחתת הפגיעה במדד היכולת והתפקוד הנגרם ממיגרנה (13.3 לעומת 19.1), אך לא הפחית את מספר הימים בחודש בהם יש התקפים של כאבי ראש (1.6 לעומת 2.0 ימי התקפים בחודש (Wells וחב’ ב-JAMA Internal Medicine משנת 2020).
ב) Paroxysmal hemicrania-זהו תרחיש נדיר אך ניתן לטיפול של כאב ראש ראשוני פתאומי נשנה המופיע בצד אחד של הראש, בדרך כלל סביב או מאחורי העין.
אפיזודות של paroxysmal hemicrania מופיעות באופן טיפוסי 5-40 פעם ביום, וכל אחד מהן נמשך 2-30 דקות. מעבר להתקפי כאבי הראש החד-צידיים, נגרמות גם אפיזודות של אודם בעיניים ודמעת, גודש אפי ונזלת והזעת-יתר או סומק של הפנים בצד בראש הנתון לכאבים.

Indomethacin היא תרופת הקו הראשון שברוב המקרים מביאה להתפוגגות הכאבים, ואם תכשיר זה לא נסבל ניתן לטפל עם verapamil. הדמיה של המוח, בעיקר על ידי MRI נחוצה לאבחון ראשוני או באותם מקרים שהמטופל לא מגיב לטיפול.
ג) Hemicrania continua (להלן HC)-זהו תרחיש עיקש של כאב ראש ראשוני חד-צידי המגיב ל-indomethacin. בנוסף לכאבי ראש יומיים עיקשים, שעלולים להיות קלים עד מתונים, אך לעתים גם חמורים, HC יכול להתבטא בתסמינים נוספים שניתן לחלקם לשלוש קטגוריות עיקריות:
א) תסמינים אוטונומיים כגון דמעת, גודש אפי ונזלת, בצקת של העפעפיים, הזעה של המצח, והיפרמיה (הגדלת כלי הדם בלחמית העין);
ב) כאבים דוקרניים הנמשכים בדרך כלל פחות מדקה;
ג) מאפיינים דמויי-מיגרנה כגון כאבים פעימתיים (throbbing pain), בחילה והקאות, אי סבילות לרעש ולצלילים גבוהים, ואוטופוביה (פחד להיות לבד).
Trigeminal Autonomic Cephalalgias (או (TAC: סוג זה של כאבי ראש מתאפיין בכאבים חד-צידיים בעצבים הטריגמינלים, המלווים על ידי שפעול פרה-סימפטתי גולגולתי חד-צידי כולל דמעת, צניחת עפעפיים, מיוזיס (או הגדלת אישוני העין) ו-hyperemia או תגובה לא ספציפית של הגדלת כלי הדם בלחמית, ונזלת.

 

ישנם 4 סוגים של TAC:
א) כאב הראש המקבצי או cluster headache (להלן CH) שהוא כאב הראש הדרמטי ביותר, והמפחיד מכולם, וזכה אף לכינוי “כאב ראש ההתאבדות” (Suicide Headache). זהו סוג כאב נדיר, התקפי וחריף המופיע בפתאומיות, מתפתח במהירות ואינו מגיב למשככי כאבים. שכיחותו באוכלוסייה 0.1-0.2%, והוא מופיע בעיקר בגברים מגילאי 20 ואילך (פי-3 מאשר בנשים), אך גם בנערים ובילדים (Fichera וחב’ ב-Cephalalgia משנת 2008).

 

סימנים בולטים של כאב ראש מקבצי (שלא כולם מתקיימים בהכרח): כאב הראש המקבצי מופיע לרוב בצד אחד, וממוקד בעין והיקפה בעיקר מאחוריה, ונמשך לרוב 30-90 דקות.
העין בצד הכואב נפוחה, אדומה או דומעת, כאשר בצד הכואב יש גודש באף ונזלת, מלווה לעתים בהזעה רבה. רבים מהתקפים אלה הם בעקבות צריכת אלכוהול, ורבים מתרחישי הכאב מופיעים בשעת שינת הלילה, כאשר התקפי הכאב מופיעים תמיד באותה שעה.
המושג cluster או מקבץ קשור לתדירות הגבוהה של ההתקפים (עד 8 ביום), המלווה על ידי הפוגה של מספר שבועות או חודשים יש הפסקה מוחלטת בפרצי כאבים.
כאבי ראש מקבציים בדרך כלל אינם מלווים על ידי בחילה או רגישות לאור.

 

CH עמיד מאוד לטיפולים, כאשר טיפול יעיל ופחות מזיק הוא במסיכת 100% חמצן. טיפולים לא-פומיים בהזרקה ת-עורית או בתרסיס אפי של טריפטנים (כגון sumatriptan או zulmitriptan).
טיפול מניעתי של CH הוא על ידי חוסם תעלת הסידן verapamil) במינון התחלתי של 240 מיליגרם ליום, או ליתיום במינון של עד 900 מיליגרם ליום, או galcanezumab בהזרקה של 300 מיליגרם אחת לחודש (Robbins וחב’ ב-Headache משנת 2016, ו-Goadsby וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2019).

 

טיפולי מניעה אחרים של CH הם תכשירים אנטי-אפילפטיים, תכשירים נוגדי פרכוסים, ונוגדי דיכאון תלת-ציקליים.
במקרים קשים של CH ניתן לטפל על ידי הזרקת סטרואידים במינון הולך ויורד. אחד הטיפולים המעניינים במקרי CH, אם כי לא בהכרח זמינים, הוא טיפול הקשור לגנגליון הספנופלטיני (spenopalatine ganglion להלן SPG), שהיא קבוצת תאי עצב הקשורים לעצב הטריגמינלי, שהוא כזכור העצב העיקרי הכרוך בכאבי ראש.

 

ה-SPG ממוקם מאחורי האף, והוא מעביר מידע תחושתי, כולל כאב וגם ממלא תפקיד בפונקציות אוטונומיות, כגון דמעת וגודש באף.
הקשר בין SPG והעצב הטריגמינלי חשוב בהקשר של כאבי ראש. אם מזריקים חומרי אלחוש מקומיים (או תכשירים הגורמים לקהיון) על מנת לחסום באופן מלא או חלקי את ה-SPG, הדבר עשוי לסייע בהפחתת כאבי ראש ופנים. חסימת SPG תוארה כבר לפני עשרות שנים על ידי הספגת תרופה הגורמת לקהיון לתוך מטוש צמר המונח בסיס האף. טכניקה אחרת לחסום את SPG עושה שימוש במזרק המוחדר ל-SPG דרך אזור הלחי הקרוב לבסיס האף.

 

כאבי ראש לסוגיהם, הם כאמור מהתופעות המטרידות פלח אוכלוסייה משמעותי ביותר.

 

בעתיד נחזור ונדון בסוגים שעדיין לא זכו כאן לפירוט כגון כאבי ראש מסיבה ראשונית או שניונית.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
13/06/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים