פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
מפגעים של כאבי ראש ראשוניים הם כאבי ראש שאינם נגרמים על ידי מצבי רקע רפואיים, ונובעים כנראה מאטיולוגיה גנטית.
כאבי ראש ראשוניים מתחלקים ל-4 סוגים: מיגרנות, כאבי ראש כתוצאה ממתח, כאבי ראש הקשורים לעצב התלת ראשי (טריגמינלי) וכאבי ראש ראשוניים על רקע אחר. כאבי ראש כתוצאה ממתח פוגעים ב-38% מהאוכלוסייה, מיגרנה פוגעת ב-12%, וכאבי ראש על רקע טריגמינלי מטרידים רק 0.05% מהאוכלוסייה (Robbins ו-Lipton ב-Seminars in Neurology משנת 2010).
כאבי ראש שניוניים מסיבות רפואיות נלוות שונים מכאבי ראש ראשוניים במספר מאפיינים. כאב ראש כרוך בהפרשה של חומרים דלקתיים ואזו-אקטיביים הפועלים על כלי-דם, הכוללים פפטיד הקשור לגן של קלציטונין, המופרש על ידי קצוות אקסונים של עצבים קולטי גירויי כאב הנמצאים ב-dura שהא השכבה העוטפת את המוח. חומרים אלה מהווים יעד לתרפיה פרמקולוגית (Goadsby וחב' ב-Physiological Reviews משנת 2017).
בירור של היסטוריית הנבדק ובדיקה גופנית המתמקדת בתסמינים נוירולוגיים, חשובים לאבחון מדויק של כאבי הראש. מיגרנה מאופיינת על ידי בחילות, הקאות, פוטופוביה ואי סבילות לקולות או רעשים צורמניים, וכן אוסמופוביה שהיא רתיעה מפני ריחות מסוימים. מיגרנה נעשית חזקה יותר בעת ביצוע תנועות חריגות.
בנשים יש החמרה של המיגרנה בסמיכות לימי המחזור.
כאבי ראש על רקע טריגמינלי הם חד-צדדיים עם תסמינים אוטונומיים כגון דמעת, גודש אפי, אדמומיות עיניים, צניחת עפעפיים (ptosis) והיצרות האישון (miosis).
אבחון כאבי ראש כולל צילומי הדמיה של הראש אמורות להתבצע במטופלים עם כאבי ראש פתאומיים שהחלו בחטף, באלה עם תסמינים נוירולוגיים, במטופלים מעל גיל 50 שנה, או באלה עם תחלואות נוספות כולל סרטן, מערכת חיסון מוחלשת, או באלה בהם הכאבים החלו לאחר פעילות גופנית מאומצת או בעת שינויי יציבה (postural) מישיבה או שכיבה לעמידה.
מהם הטיפולים היעילים ביותר בהתקפי מיגרנה חריפים?
אצטאמינופן-1,000 מיליגרם, נוגדי דלקת לא סטרואידים כגון naproxen sodium- 550 מיליגרם, ושילוב של תכשירים המכילים קפאין עשויים להיות יעילים בהתקפי מיגרנה.
אם טיפולים אלה אינם יעילים, או שיש הוריות נגד לצריכתם, טריפטנים כגון rizatriptan-10 מיליגרם או eletriptan-40 מיליגרם, יכולים להיות טיפולים סבירים.
אם יותר מ-2 טיפולים עם תכשירי טריפטן שונים אינם יעילים, או אסורים לשימוש, או בלתי נסבלים, ניתן להשתמש ב-gepants כגון rimegepant או ubrogepant או lasmiditan יכולים לשמש כטיפולים.
מהם המגבלות הבטיחותיות הכרוכות בטיפול בטריפטנים באנשים עם מיגרנה?
טריפטנים בטיחותיים עבור רוב הסובלים ממיגרנה, אך יש להימנע מצריכתם באלה עם מחלת עורקים כליליים, באלה שחוו שבץ מוחי, באלה עם מחלת עורקים היקפיים או באלה עם גורמי סיכון למחלה קרדיו-וסקולרית.
מהם הטיפולים המניעתיים היעילים ביותר באנשים הסובלים ממיגרנה?
תכשירים כנגד לחץ-דם מוגבר כמו propranolol או candesartan ותכשירים נוגדי דיכאון כגון amitriptyline או venlafaxine, וכן תכשירים אנטי-אפילפטיים כגון topimarate נחשבים טיפולי קו-ראשון מניעתיים.
תרפיה טיפוסית מורכבת מ-16 מיליגרם candesartan מדי יום, או 50 מיליגרם topiramate פעמיים ביום. בסובלים ממיגרנה שאינם מגיבים לטיפולים האחרונים משך למעלה מ-6 שבועות, או שטיפולים אלה לא מורשים להם, חלופות טיפול מניעתיות הם נוגדנים חד-שבטיים כנגד calcitonin gene–related peptide או כנגד הקולטן שלו, וכן טיפול עםonabotulinumtoxinA למקרים של מיגרנה כרונית בלבד.
תסמינים ברי-חלוף בהקשר של התקף מיגרנה, כגון תסמינים חד-צידיים ראייתיים דינמיים או תסמינים תחושתיים קשורים ל-aura של מיגרנה, המוגדרים כשילוב של תסמינים חיוביים (אורות בהירים ונימול) ותסמינים שליליים (איבוד ראייה, קהיון).
תסמינים נוירולוגיים נקודתיים עיקשים למשך לפחות מספר שעות או ימים, עם או ללא התפוגגות כאבי הראש, מרמזים לאטיולוגיה קרדיו-וסקולרית או לממצא סרטני.
ה-aura השכיחה ביותר במיגרנה היא ויזואלית, כגון הופעה של אורות מנצנצים, או מתווי זיגזג ביחד עם ראייה מטושטשת השדה הראייה למשך 5-60 דקות.
לעומת זאת, התקף איסכמי חולף באונה האוקציפיטלית (שהיא האונה העורפית בקליפת המוח, המהווה מרכז העיבוד החזותי במוח של יונקים, והוא מכסה את מרבית שטחה של קליפת הראייה), המשפיע על הראייה, מתרחש בחטף ובדרך כלל אינו כרוך באורות מנצנצים או המופיעים כזיגזג. Aura תחושתית יכולה להיות
מורכבת מנימול או קהיון חד-צידי, המתחיל בפנים או בגפה עליונה ויכול להתקדם בצד זה של הגוף.
Aura מתרחשת בהדרגה ומתפתחת לפני היעלמותה, והיא יכולה לכלול תסמיני שפה ודיבור, כגון דיספזיה (או ליקוי שפתי הנובע מנזק שנגרם למרכזי השפה שבמוח), או אף באופן נדיר תסמינים של גזע המוח או תסמינים מוטוריים, כגון דיפלופיה (או ראייה כפולה), טנטון (tinnitus), ירידה בשמיעה, ו- hemiparesis (או חולשה בצד אחד של הגוף).
למרות שהם אינם נכללים בקריטריונים האבחוניים, שינויים במצבי רוח, כאבי צוואר, השתנה מרובה, וכמיהה למזון, יכולים לשמש כסימנים מתריעים הכרוכים בהתקף ממשמש ובא של מיגרנה (Pavlovic וחב' ב- Headache משנת 2014).
שלב מאוחר של מיגרנה המורכב מתסמינים ללא כאבים כגון עייפות, יכול להתפתח לאחר שיכוך הכאבים (Griffin וחב' ב-Neurology משנת 2016).
הבסיס הפתו-פיזיולוגי של aura מוגדר כדה-פולריזציה של תאי-עצב ותאי glia בקליפת המוח, המלווה על ידי פגיעה בתפקוד של אזורי המוח המעורבים. התסמינים המתריעים קשורים כנראה לשפעול של ההיפותלמוס עוד לפני התפתחות כאבי הראש. מטופלים עם כאבי ראש "חדשים" חייבים לעבור הערכה לאפשרות של מפגעים של כאבי-ראש שניוניים על ידי בדיקות הדמיה, או בדיקת נוזל השדרה בדיקור מותני (Dodick ב-Advances Student Medicine משנת 2003, ו-Do וחב' ב-Neurology משנת 2019).
הופעה פתאומית של כאב ראש חמור עם עוצמה מקסימלית תוך 60 שניות מהופעת הכאב, מגבירה את הסבירות של סיבה קרדיו-וסקולרית כגון מפרצת ושטף-דם תת-עכבישי (subarachnoid hemorrhage ), או תסמונת מוחית הפיכה של כיווץ כלי-דם עורקיים.
כאב ראש חדש במטופלים בני 50 שנה ומעלה, עלול להופיע כתוצאה מגידול או מדלקת עורק הרקה ((giant cell arteritis (Robbins ו-Lipton ב- Drugs & Aging משנת 2010).
כאבי ראש חדשים בנשים הרות, או בנשים לאחר לידה עלולים לנבוע ממחלה קרדיו-וסקולרית, ממפגעי יתר לחץ-דם של ההיריון, או כתוצאה מ- postdural puncture headache(או כאב ראש שלאחר דיקור דורלי, שהוא סיבוך שנגרם מחדירה עמוקה מידי של המחט האפידוראלית כך שקרום הדורה נחדר. כתוצאה מכך נוצר דלף של נוזל חוט השדרה, דבר שיכול לגרום לכאבי ראש קשים המתחילים לרוב שעות לאחר ביצוע ההרדמה ועשויים להמשך ימים ולעיתים יותר.
כאב הראש מגביל שכן הוא מוגבר בעמידה ובביצוע פעילות (Robbins ב-Neurology משנת 2015, ו- Vgontzasו- Robbinsב-Headache משנת 2018).
כאבי ראש שניוניים שכיחים יותר במטופלים עם סרטן עם גרורות למוח או לקרומי המוח (סרטן Leptomeningeal הנקרא גם קרצינומטוזיס) (Valentinis וחב' ב- Cephalalgiaמשנת 2010), או באלה הנוטלים נוגדי קרישה ועלולים לגרום לשטפי-דם תוך גולגולתיים, או בנוטלים תכשירים המדכאים את מערכת החיסון או נוטלי אסטרוגנים.
חום ואיבוד משקל שכיחים יותר במפגעים דלקתיים, סרטניים, או זיהומיים.
במטופלים קשישים יותר מצב של giant cell arteritis המאופיין על ידי התקף כאבי ראש חדש באזור הרקה או באזורים אחרים כמו גם איבוד משקל, הפרעות ראייה, ו-myalgia (כאבי שרירים) (Smith ו-Swanson ב-Headache משנת 2014).
הדמיה מוחית עשויה להיות הכרחית במטופלים עם כאבי ראש חד-צידיים, או עם תסמינים אוטונומיים גולגולתיים איפסילטרליים (באותו צד של הגוף), כגון צניחת עפעפיים, דמעת ונזלת, כיוון שבחלק ממטופלים אלה יש סיבות שניוניות לכאב הראש כולל נגעים בהיפופיזה כגון אדנומה (Favier וחב' ב-Archives in Neurology משנת 2007).
הדמיה על ידי MRI צריכה להישקל בבני 50 שנה ומעלה המצויים בסיכון גבוה לסרטן.
מפגעי כאב ראש ראשוניים:
מחקר ענק שנערך בארה"ב בקרב 162,576 נבדקים, התגלו תסמיני מיגרנה ב-11.7% ממשתתפי המחקר, כשבנשים מיגרנה זוהתה ב-17.1% מתוכם, ואילו בקרב הגברים המיגרנה זוהתה ב-5.6%, והיא הייתה בשיאה בין הגילים 20-50 שנה (Lipton וחב' ב-Neurology משנת 2007).
רוב אלה עם מיגרנה במחקר זה סבלו ממיגרנה אפיזודית המוגדרת ככזו בה התקפי הכאבים מופיעים בתדירות של פחות מ-15 ימים מדי חודש. יחד עם זאת, כל שנה, כ-2.5% מהמטופלים עם מיגרנה אפיזודית מתקדמים לשלב החמור יותר של מיגרנה כרונית המוגדרת כתדירות כאבי ראש של יותר מ-15 יום בחודש ב-3 או ביותר חודשים רצופים (Bigal וחב' ב-Headache משנת 2008).
אנשים עם מיגרנה כרונית בסקר אוכלוסייה של 24,000 נבדקים, מצא שגורמים הכרוכים במעבר של מיגרנה אפיזודית למיגרנה כרונית כוללים צריכת יתר תרופות כאופיואידים, ברביטורטים, טריפטנים, שימוש ממושך בנוגדי דלקת לא סטרואידיים, בצורכי כמות גדולה של קפאין, וכן מצב של אלודיניה (allodynia או כאב המופיע בעקבות גירוי לא כאוב, למשל רוח הנושבת ונוגעת בעור, מגע של בגד על העור, מגע של מים. כל אחד מהגירויים הללו הם לא גורמים לסכנה או נזק ולמרות זאת המוח מפרש אותם לא נכון), מצבי בחילה עיקשת, נחירות, הפרעות נשימה בשינה, דיכאון, ודאגנות (Buse וחב' ב-Headache משנת 2019).
נמצא ש-26% מהמטופלים עם מיגרנה כרונית חוזרים לפאזה של מיגרנה אפיזודית תוך שנתיים, ובאלה נכללים המטופלים ללא אלודיניה ואלה עם שכיחות נמוכה יותר של הופעת כאבים (Manack וחב' ב-Neurology משנת 2011).
בנשים, ירידה ברמת אנדרוגנים מעודדת הופעת מיגרנה. חומרת התקפי המיגרנה ותדירותם שכיחה יותר בנשים עם הווסת הראשונה, או בנשים בתקופת הימים שלפני ואחרי המחזור, או בנשים לאחר לידה, או בנשים בשלב הקרוב יותר לגיל המעבר ( Pavlovicוחב' ב- Journal of Neuroscience Researchמשנת 2017).
מיגרנה כרוכה בסיכון המוגבר בערך פי-2 לשבץ-מוחי בנשים הצעירות מגיל 45 שנה.
מיגרנה עם aura מתרחשת ב-25-30% באלה עם מיגרנה, ובנשים בנות 20-44 שנה עם מיגרנה הסיכון המוחלט לשבץ מוחי הוא 2.5 מקרים ל-100,000 באלו ללא מיגרנה, הוא 4.0 מקרים ל-100,000 עם מיגרנה ללא ,aura ו-5.9 מקרים ל-100,000 בנשים עם מיגרנה עם aura.
שיעור מקרי השבץ המוחי גבוה יותר הצורכות אסטרוגנים למניעת הריון, כולל 6.3 מקרי שבץ ל-100,000 בנשים ללא מיגרנה, 25.4 מקרי שבץ בנשים עם מיגרנה ללא aura, ו-36.9 מקרי שבץ בנשים עם מיגרנה עם aura (Sacco וחב' ב-Journal of Headache Pain משנת 2017). נשים עם מיגרנה עם aura, צריכות להימנע מצריכת גלולות נגד הריון המכילות אסטרוגן. במחקר בארה"ב בקרב 11,345 נשים (גיל ממוצע של 24 שנה בנשים עם מיגרנה, וגיל ממוצע של 20.4 שנה בנשים ללא מיגרנה), מחקר שנמשך במעקב עד 5 שנים, נמצא ש-3.85% מתוך הנשים עם מיגרנה ו-aura עברו אירוע שבץ, בהשוואה ל-1,12% בנשים עם מיגרנה ללא aura, ובהשוואה ל-1.26% מבין הנשים בקבוצת הביקורת ללא מיגרנה (Bigal וחב' ב-Neurology משנת 2010).
בקרב 27,858 נשים אמריקאיות בנות 45 שנה ומעלה שהיו במעקב עד 23 שנה, השיעור של אירועי שבץ המותאמים לגורמי סיכון לתרחישים קרדיו-וסקולריים משמעותיים כגון שבץ לא קטלני, התקף-לב או מוות, נקבע כ-3.36 באלה עם מיגרנה ו-aura לעומת 2.11 באלה עם מיגרה ללא aura או לאלה ללא מיגרנה כלל, זאת לכל 1,000 שנות חיים (p<0.001) (Kurth וחב' ב-JAMA משנת 2020).
נמשיך ונדון בנושאי כאבי ראש במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
06/06/2021
