פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
בשנת 2013, הייתה הערכה של המרכז למניעת מחלות ובקרתן CDC) ) ש-COPD הוא גורם התמותה השלישי במעלה בארה"ב. שכיחות מחלה זו הייתה שונה במדינות השונות כאשר בוושינגטון ובמינסוטה שכיחותה הייתה פחות מ-4% באוכלוסייה, בעוד שבמדינות דרומיות דוגמת אלבמה וקנטאקי שכיחותה הגיעה למעלה מ-9% , ובכל מקרה ב-80-90% מהלוקים ב-COPD נגרמה המחלה מעישון (נתוני ה-CDC משנת 2015).
בהגדרה הרפואית היא מכונה "self inflicted disease" (Qaseem וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2011), ובלשוננו "מחלה שאנשים מביאים על עצמם במו עישונם".
זהו בדיוק המקרה של מר X, אדם לבן בן 55 שנה, עם היסטוריה של יתר לחץ-דם, כאבי ברכיים כרוניים, ניתוח להחלפת ברך ימין, כריתת שקדים, והיסטוריה של 30 שנות חפיסה.
הוא הגיע למרפאה עם שיעול בלתי פוסק שהחל שנה קודם לכן, מלווה בקוצר נשימה בשלושת החודשים האחרונים. לא היו לו כאבי חזה, חום, צמרמורות, הזעות לילה, בצקת גפיים, נשמת השכיבה ( orthopnea שהיא קוצר נשימה המתרחש בעת שכיבה במאוזן) או רוק דמי. בהתבסס על היסטוריית העישון שלו ועל התסמינים, עלה חשד שמדובר ב-COPD. להלן נקדיש את הדברים לאבחון המחלה של מר X והטיפול בו.
אבחון:
כיוון שאבחון COPD כרוך בהוצאה כספית משמעותית, איגודי הבריאות בארה"ב ובעיקרGOLD או Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), אינם ממליצים על בדיקות סקר לגילוי COPD באנשים עם גורמי סיכון שאינם סובלים מתסמינים נשימתיים, וכן ממליצים כנגד בדיקות סקר באחרונים לאבחון COPD על ידי ביצוע ספירומטריה.
יש לחשוד ב-COPD במטופלים עם גורמי סיכון, המדווחים על קוצר נשימה במנוחה, על פְּלִיטָה ריאתית, על שיעול כרוני עם או ללא יצירת כיח, או עם היסטוריה של נשימה שורקנית (wheezing).
גורמי סיכון כוללים גיל מעל 35 שנה עם היסטוריית עישון משמעותית, חסר של α1-anti-trypsin ווהיסטוריה של חשיפה לעשן בחלל סגור או במרחב הפתוח לזיהום אוויר, לאבק תעשייתי או תעסוקתי, או חשיפה כרונית לכימיקלים גריינים.
ממצאים נוספים מההיסטוריה של המטופל או מהבדיקה הגופנית, שמגבירים את הסבירות של COPD, כוללים היסטוריית עישון של מעל 40 שנות חפיסה המגבירה את הסיכון למחלה פי 7.3 בהשוואה ללא מעשנים, תיבת קול larynx) ) בגובה של יותר 4 ס"מ מעל הסחוס התירואידי או מעל חריץ עצם בית החזה, וגיל מעל 45 שנה ללא קשר להיסטוריה של עישון (Straus וחב' ב-JAMA משנת 2000).
הנוכחות של כל הקריטריונים שלמעלה, מגבירה את הסיכון של COPD פי 220.5 בהשוואה להעדר קריטריונים אלה. מנבא קליני טוב נוסף של COPD, הוא הקומבינציה של שלושה מדדים קליניים: שיא של נפח אוויר נשאף הנמוך מ-350 ליטר לדקה; קולות נשימה מופחתים; היסטוריית עישון של לפחות 30 שנות חפיסה (Badgett וחב' ב-Chest משנת 1994). הנוכחות של כל אחד משלושה מדדים קליניים אלה מנבא חסימת דרכי אוויר ברגישות של 98% ובספציפיות של 46%, בעוד שהיעדר של כל שלושת מדדים אלה שולל חסימת דרכי אוויר.
למרות ש-COPD יכול להיחשד בהתבסס על נתונים מההיסטוריה או מבדיקה גופנית, האבחון חייב להיות מאושר על ידי ספירומטריה לזיהוי חסימת דרכי אוויר וחומרתה. ספירומטריה היא אבחונית עבור COPD כאשר היחס בין FEV1 או forced expiratory volume לאחר מתן תכשיר המרחיב דרכי נשימה, לבין FVC (או forced vital capacity) במהלך שניה אחת הוא פחות מ-0.7 (על פי Tashkin וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2008).
יש לקחת בחשבון שבנבדקים בגיל מתקדם, או באלה עם תחלואות במקביל כגון אי-ספיקת לב, ניתן גם כן למצוא יחס מופחת של FEV1/FVC.
להלן האבחון הדיפרנציאלי של COPD:
טיפול:
המטרות של טיפול ב-COPD הן להפחית אשפוזים, לפחית ולמנוע החמרות, להפחית קוצר נשימה, לשפר את איכות החיים, לעכב את התקדמות המחלה, ולהפחית תמותה. האמצעי הראשון במעלה להשיג את כל אלה, היא הימנעות מוחלטת מעישון, ופרמקו-תרפיה עם שאיפת מרחיבי דרכי נשימה, תוך טיפול עם קורטיקוסטרואידים. תרפיות נוספות כוללות מעכבים של 4- phosphodiesterase, רהביליטציה של הריאות, ותרפיה ארוכת טווח עם חמצן במטופלים היפוקסיים.
מרחיבי דרכי אוויר נשאפים:
ישנם 2 סוגים של מרחיבי דרכי אוויר נשאפים: β2 אגוניסטים ותכשירים אנטי-כולינרגיים. שני סוגי תכשירים אלה משפרים את איכות החיים ומפחיתים את השיעור השנתי של הדעיכה ב-FEV1: התכשיר האנטי-כולינרגי tiotropium (שם מותג Spriva ) מפחית את ה-FEV1 ב-40 מ"ל בשנה עם הפחתה של 16% באירועי החמרה שנתיים, ואגוניסטים β2 בעלי טווח פעולה ארוך (להלן LABAs) מפחיתים את FEV1 ב-42 מ"ל לשנה, עם הפחתה של 13% באירועי החמרה שנתיים (Celli וחב' ב-Am J Respir Crit Care Med משנת 2008, ו-Wedzicha וחב' באותו כתב-עת מאותה שנה).
נמצא ש-salmeterol (שם מותג Serevent) מפחית את מספר האשפוזים השנתיים ב-18% (Calverley וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2007). בשני ניסויים קליניים גדולים לא נמצא יתרון של טיפול משולב של מספר מרחיבי דרכי ריאות שונים, על פני טיפול יחידני עם מרחיב דרכי ריאות ספציפי, הן בהפחתת התסמינים של COPD, כמו גם במניעת משברים.
הקונצנזוס בהמלצות הוא להתחיל במקרי COPD בטיפול יחידני עם מרחיב דרכי אוויר (LABA או תכשיר אנטי-כולינרגי), ולאחר מכן לעבור לטיפול משולב של מרחיבי דרכי-אוויר (LABA פלוס תכשיר אנטי-כולינרגי, או LABA פלוס קורטיקוסטרואיד).
אם התסמינים אינם נמצאים בשליטה. הקולג' האמריקני של רופאים (ACP) ממליץ על תרפיה יחידנית עם LABA או עם תכשיר אנטי-כולינרגי ארוך טווח, במטופלים תסמיניים שה-FEV1 שלהם הוא פחות מ-60% מהמנובא. ההחלטה איזה מרחיב דרכי-אוויר יופעל בתחילת הטיפול, תלויה בהעדפת המטופל, בתופעות הלוואי ובעלות התכשיר.
מחקר עֻקְבָּה (cohort) גדול מצא קשר בין אירועים קרדיו-וסקולריים מוגברים, לבין שימוש בתכשיר ipratropium (שם מותג Atrovent) ) שהוא תכשיר אנטי-כולינרגי לטווח קצר (Ogale וחב' ב-Chest משנת 2010).
על בסיס ממצא זה, ההמלצה היא להימנע מטיפול עם תכשירים אנטי-כולינרגיים קצרי-טווח, במטופלים עם COPD ותחלואה קרדיו-וסקולרית מקבילה.
מטה-אנליזה של 110 מחקרים, הראתה שמטופלים בכל הגילים הסובלים מאסתמה או חשודים כסובלים מאסתמה, נפטרו באופן מוגבר מהתקפי אסתמה, או שנזקקו לאינטובציה או לאשפוז, כאשר טופלו עם LABA (6.3 אירועים לכל 1,000 שנות חיים) (McMahon וחב' ב-Pediatrics משנת 2011). ההמלצה אם כן היא להימנע מטיפול עם LABAs במטופלים עם אסתמה כמחלה נלווית.
קורטיקוסטרואידים נשאפים:
חומרת התסמינים והתקדמות בתהליך של חסימת דרכי האוויר (אופייניים ל-FEV1 של פחות מ-50% מהמנובא), יש לטפל על ידי שאיפת קורטיקוסטרואיד. טיפול זה נמצא מפחית FEV1 שנתי ב-44 מ"ל, וכן מפחית את מספר האירועים המשבריים, ומשפר את איכות החיים (Wilt וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2007).
נמצאה עלייה של 66% בסיכון לדלקת ריאות כתוצאה מטיפול שאיפה של קורטיקוסטרואידים, לפיכך לא מומלץ טיפול ארוך-טווח עם תכשירים אלה (Singh ו-Loke ב-Current Opinion in Pulmonary Medicine משנת 2010). שני הקורטיקוסטרואידים הנשאפים הנפוצים ביותר לטיפול ב-COPD, הם budesonide ו- fluticasone הזמינים בפורמולציות משולבות עם אגוניסטים β2 ארוכי טווח נשאפים.
מעכבים פומיים של 4-:phosphodiesterase:
במטופלים עם COPD בדירוגC (חמור) או בדירוג D (חמור מאוד), עם תסמינים עיקשים, יש לשקול שימוש במעכב בררני של 4-phosphodiesterase דוגמת roflumilast(שם מותג (Daliresp.
בניסויים קליניים, מטופלים עם COPD מתון עד חמור, חוו מספר נמוך יותר של התקפים תוך שימוש עם 4-phosphodiesterase בהשוואה לפלצבו (28% לעומת 35%, בהתאמה), אך לא הייתה הטבה באיכות החיים או בתסמינים (Fabbri וחב' ב-Lancet משנת 2009, ו-Garnock-Jones ב-Drugs משנת 2015). Roflumilast אינו מרחיב דרכי-אוויר, והשימוש בו הוא רק כתרפיה נלווית.
נמשיך ונדון ב-COPD במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
30/10/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
