פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
מטקסנטינים וקורטיקוסטרואידים פומיים:
השפעות הלוואי, החלון התרפויטי הצר, והיתרונות המתונים של טיפול עם מטקסנטינים (בראשם theophylline ) מגבילים את השימוש בהם במטופלים עם COPD כמו גם הצורך לנטר מטופלים עם תכשירים אלה, ולפיכך, הם אינם מומלצים באופן כללי.
השימוש בהם נתמך על ידי הנחיות GOLD במקרים של מטופלים עם תסמינים חמורים ועקשים, אך יש להפסיק טיפול זה במטופלים שאינם מגיבים לאחר טיפול של מספר שבועות. גם קורטיקוסטרואידים פומיים אינם מומלצים כטיפול ארוך-טווח ב-COPD.
טיפול ארוך-טווח בחמצן:
מטופלים עם COPD מתון עד חמור, צריכים לעבור הערכה תקופתית לאפשרות של hypoxemia, כדי לקבוע את הצורך בטיפול ארוך-טווח בחמצן (Gorecka וחב' ב-Thorax משנת 1997). האינדיקציות להתחלת טיפול ארוך-טווח בחמצן, הן כדלקמן:
א) לחץ עורקי חלקי של חמצן באוויר החדר הנמוך מ-55 מ"מ כספית, או 55-59 מ"מ כספית עם סימנים של היפוקסיה רקמתית או מצב של cor pulmonale הנוצר לרוב מסיבוכים של לחץ דם גבוה בעורקי הריאה (יתר לחץ דם ריאתי). מצב זה ידוע גם כאי ספיקת לב ימנית מכיוון שהוא מתרחש בחדר החדר הימני של הלב.
Cor pulmonale גורם לחדר הימני להגדיל ולשאוב דם בצורה פחות יעילה ממה שהוא אמור, שלאחריו החדר נדחק עד קצה גבולו ובסופו של דבר נכשל.
ב) מצב של סטורציה של חמצן הנמוכה מ-88% באוויר החדר, או נמוכה מ89% עם cor pulmonale או סימנים של היפוקסיה רקמתית.
ג) רמת סטורציה של חמצן בשינת לילה הנמוכה מ-88%.
ד) היפוקסמיה בעת פעילות גופנית ספורטיבית עם לחץ עורקי חלקי של פחות מ-55 מ"מ כספית, או סטורציה של חמצן הנמוכה מ-88%.
בסקירת Cochrane של 6 ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים, תרפיה של טיפול בחמצן, שיפרה הישרדות במטופלים עם COPD והיפוקסיה חמורה במנוחה (לחץ עורקי חלקי של חמצן במנוחה Pao2] הנמוך מ-55 מ"מ כספית)] (Lewis וחב' ב-Thorax משנת 2009).
ה-ACP ממליץ על תרפיה ארוכת-טווח עם חמצן, במטופלים עם COPD עם היפוקסיה חמורה במנוחה.
היפוקסמיה יכולה להיות מוערכת עם pulse oximeter לאחר שהנבדק נשם באוויר החדר למשך 30 דקות pulse oximeter הוא מד דופק וריווי חמצן בדם לא חודרני, המשמש למדידת רמת החמצן הרווי בדם ולרוב גם מודד את קצב פעימות הלב. לרוב מניחים את המכשיר על אחת מאצבעות החולה, או מחברים אותו לתנוך האוזן, או על המצח. באדם רוויון החמצן התקין הוא 95%–100%.
ריוויון מתחת ל-90% מוגדר כהיפוקסמיה, וריווי מתחת ל-80% מהווה סכנה בריאותית ויכול להוביל לנמק.
מטופלים המקבלים תרפיה של חמצן, צריכים לקבל אותה לפחות 15 שעות ביום, על מנת להגיע לסטורציית יעד של 88-92% חמצן, או Pao2 הגבוה מ-60 מ"מ כספית. תרפיה עם חמצן מפחיתה מצבי קוצר נשימה בשינה, אך אין הוכחה לכך שהיא מפחיתה תמותה, או משפרת את איכות החיים או מפחיתה היפוקסמיה בשעות היום, אם ה-Pao2 במנוחה אינו נמוך מ-55 מ"מ כספית (Cranston וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2005).
שיקום הריאות:
כדי לשקם את הריאות נדרש מאמץ אינטר-דיסצילינארי הכולל פעילות גופנית, חינוך, ייעוץ תזונתי, ושינויים התנהגותיים. מטה-אנליזה של 20 ניסויים אקראיים-מבוקרים הראתה שרהביליטציה פולמונרית הפחיתה את מצבי קוצר הנשימה, והגבירה את היכולת לבצע תרגילים פיזיים, כמו גם שיפרה את איכות החיים, אך דרשה לפחות 6 חודשים להשיג יתרונות אלה (Salman וחב' ב-Journal of General Internal Medicine משנת 2003).
מטופלים בעלי הסיכוי הגבוה ביותר ליהנות מהיתרונות האמורים, הם אלה עם COPD חמור, עם איכות חיים ירודה וקוצר נשימה המגביל את פעילויותיהם היומיומיות, אם כי גם אלה עם COPD בדרגת חומרה מתונה יכולים ליהנות (Welsh וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2010).
כירורגיה:
למרות שמדובר בתהליך יקר וכרוך בתמותה גבוהה, ניתוח לצמצום נפח הראיהאו השלתת ריאות עשויה להיות מתאימה לחלק מהמטופלים עם COPD כמו אלה עם עם אמפיזמה של אונת הריאה העליונה, או עם יכולת פעילות מאוד מוגבלת לפני טיפול (Tiong וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2006).
ניתוח להקטנת נפח הריאה היה כרוך בהישרדות משופרת של 54$, לעומת הישרדות של 40% במטופלים עם טיפול רפואי בלבד למשך תקופה של מעל 5 שנים.
חיסונים:
ה-CDC באטלנטה, ממליץ על חיסון כנגד שפעת בחולים עם COPD, וחיסון כנגד פנאומוקוקוס במטופלים בני 19-64 שנה המעשנים או הסובלים מ-COPD. החיסון כנגד שפעת צריך להינתן אחת לשנה, והוא עשוי להפחית אירועים משבריים (Albert וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2011, ו-Poole וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2015).
מנה אחת של חיסון כנגד הפוליסכריד של פנאומוקוקוס (PPSV23 או Pnemovax מומלצת לאותו פלח של מעשנים או חולים ב-COPD בני 19-64 שנה, כאשר 2 סוגי החיסון כנגד פנאומוקוקוס (PPSV23 ו-PPSV13 הידוע כ-Prevnar, אמורים להינתן בהפרש של שנה אחד ממשנהו. תכשירים מוקוליטיים או אנטיביוטיים אינם מומלצים כטיפול ארוך-טווח של COPD.
פרוגנוזה:
חישוב הפרוגנוזה של חולי COPD מפורט כדלקמן (Celli וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2004):
פתרון מקרהו של מר X מראשית חלק א' של מאמר זה:
ספירומטריה בוצעה במטופל זה להערכת דרגת ה-COPD שלו בהתבסס על התסמינים וההיסטוריה שלו. ה-FEV1 לאחר טיפול במרחיב דרכי-אוויר, נקבע כ-63% מהמצופה, מה שמדרג אותו כסובל מ-COPS מתון.
הוא אינו מדווח על התקפי החמרה, מה שמדרג אותו בקטגוריה של GOLD B. לפיכך במקרה זה ההמלצה על התחלת טיפול על ידי שאיפת מרחיבי דרכי אוויר. על פי בחירתו משאף של אבקת salmeterol נבחר כתכשיר הראשוני. הומלץ לו בחומרה להפסיק לעשן, והוא התבקש לחזור לאחר שבועיים להערכה חוזרת.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
06/11/2022
