האבחון וההתנהלות במקרים של סרטן השחלות, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

תסמיני המחלה: יש המתארים את סרטן השחלות
כ"רוצח שקט" היות שהתסמינים מתפתחים עד לשלב בו המחלה נחשבת מתקדמת מאד,
והסיכוי להירפא ממנה קטן יחסית.
בערך 60% מהנשים עם סרטן השחלות, מאובחנות עם מחלתן זו כאשר הן כבר בשלב הגרורתי
שלה, זאת כיוון שבשלבים המוקדמים המחלה היא א-תסמינית. אך גם בשלבי המחלה
המתקדמים יותר התסמינים המופיעים הם בדרך כלל לא ספציפיים, ואינם מזוהים בהכרח
בתסמיני מחלה ממאירה.

בסקר שכלל 1,709 נשים מאובחנות עם סרטן
השחלות, 72% מתוכן התלוננו על כך שהן סבלו מכאבי-גב, מעייפות, כאבי-בטן או
נפיחנות, עצירות, או תסמינים של דרכי השתן בתקופה של 3 חודשים או יותר לפני
אבחונן. בסקר זה נמצא ש-35% מנשים עם סרטן השחלות דווחו על תסמינים שהורגשו 6
חודשים או יותר לפני אבחון המחלה (Goff
וחב' ב-JAMA משנת 2004).

אכן, בשלבי מחלה מוקדמים יש
הרחבה של הבטן כתוצאה מהתרחבות הגידול, ויצירת מסה באגן.
תסמינים נוספים הם תחושת מלאות בבטן, כאבי בטן ואגן, כאבים בגב וברגליים,
שלשול, גזים, בחילה, או תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאבים בזמן קיום יחסי
מין, דימום לא מוסבר מהנרתיק, קוצר נשימה, ירידה במשקל, והופעת מיימת בחלל
הבטן.

סקר "מקרה-ביקורת" (או case-control) של Guff
וחב' ב-Cancer משנת 2007, פיתח מדד המבוסס
על 6 תסמינים, ומצא שנוכחות של כל אחד מהתסמינים (כאבים באגן, כאבי בטן, הגדלת נפח
הבטן, נפיחנות, קושי לאכול או שובע מוקדם) למשך 12 יום מדי חודש, בפרק הזמן של 12
חודשים לפני אבחון המחלה, היה בעל רגישות נמוכה של 56.7% לגילוי מחלה בשלביה
המוקדמים, אך בעל רגישות של 79.5% לגילוי המחלה בשלביה המאוחרים.
הספציפיות הייתה של 90% בנשים בנות 50 שנה ומעלה, ו-86.7% בנשים בגיל הנמוך מ-50
שנה. הרגישות הייתה נמוכה כיוון שנשים רבות סובלות מתסמינים אלה בהקשרים שאינם
רלוונטיים כלל לסרטן השחלות, או שאלה מתוכן בהן אובחנה המחלה סבלו מתסמינים שונים
לחלוטין מאלה שהוזכרו כאן (Liu
ו-Zanotti ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2011). 

בנוסף לתסמינים הלא-ספציפיים הללו, סרטן
השחלות יכול להיות מוצג עם תסמינים פארא-נאופלסטיים כגון ניוון מוחי תת-חריף, או
הופעה פתאומית של seborrheic
keratoses.

סבוראיק קרטוזיס הוא גידול שפיר בגוון בין חום בהיר לשחור הנפוץ ביותר באוכלוסייה
מבוגרת, שמופיע לרוב בשטחי עור החשופים לשמש. גידולים אלה יכולים לגרום לגרד
ובעקבות כך לזיהום, אך נחשבים לגידולים שאינם גורמים סימפטומים.
ממצא אחרון זה המוכר כ-Leser-Trelat
sign,
הוא מופע רב של נגעי עור פיגמנטריים כגון seborrheic keratoses על בסיס דלקתי, המופיעים בעיקר על פני הגב.

תסמין פארא-נאופלסטי נוסף שהוא בלתי מוסבר,
ספונטאני, נוטה להישנות קשור לאירועים פקקתיים-ורידיים (תסמונת Trousseau). סרטן שחלות מתקדם עלול להתבטא עם תסמינים
של התפשטות אזורית של גרורות הגורמת לחסימת מעי או חסימת השופכה, או אף לקוצר
נשימה (Cannistra ב- New England Journal of Medicine משנת 2004).
יוצא דופן ל"כלל" של הופעה מאוחרת של תסמינים בסרטן השחלות, מהווה הסוג
של sex-cord stromal
tumor, המייצר
התבטאויות הורמונליות כגון התבגרות מינית טרם-עת, דימום לא-תקין של הרחם, והופעת
מאפיינים זכריים (virilization).
אכן, תסמינים מוקדמים אלו מאפשרים אבחון סוג זה של סרטן השחלות כבר בשלב I של המחלה (Zhang וחב' ב-Gynecology & Obstetrics משנת 2007).

הערכה אבחונית:

1) היסטוריה- ההערכה האבחונית צריכה להיות
מונחית על ידי ההיסטוריה של התסמינים ואישוש גורמי הסיכון שהוזכרו. בכך נכללים גם
ההיסטוריה המשפחתית של התרחשות סוגי סרטן שונים, כולל כמובן סוגי סרטן
גינקולוגיים.

2) בדיקה פיזית-נבדקות עם תסמינים שעלולים
להיות קשורים לסרן השחלות, חייבות לעבור בדיקה גופנית נרחבת כולל בחינה
רקטו-ואגינלית עם בחינת התרוקנות שלפוחית השתן להערכה של מציאות מסות באגן ובבטן.
יחד עם זאת בדיקה פיזית זו היא בעלת דיוק מוגבל, בעיקר בנשים שמנות, והמסות
החשודות עלולות להיות מוחמצות, או אף כאשר הן מתגלות עלולות להיות מיוחסות לתרחיש
שאינו סרטן השחלות. בבדיקה הפיזית יש לבדוק האם ישנה התרחבות של הבטן ואת קיומה של
מיימת, אותה ניתן למצוא לרוב בשלבים מתקדמים. בבדיקה וגינלית על
ידי מישוש ניתן להבחין בשחלה מוגדלת ואיברי אגן מוגדלים. להלן סיבות להופעת
מסות נמושות בבדיקת האגן שעלולות להיות מפורשות לא נכון ככאלה הקשורות לסרטן
השחלות: 

מסות גינקולוגיות שפירות:
הריון מחוץ לרחם, אנדומטריומה (ציסטה של רירית הרחם), leiomyoma (שרירן רחם), טרטומה, mucinous cystadenoma (גידול שפיר של רקמה רירית), serous cystadenoma (השאת השכיחה ביותר של השחלה המייצגת 20%
מכלל גידולי השחלה שהיא שפירה באופייה), מורסה בחצוצרה או hydrosalpinx (מצב שבו החצוצרה מתמלאת בנוזל בשל
חסימה מלאה או חלקית).

מסות לא גינקולוגיות שפירות:
מורסה או מוקוצלה (שקיק רירי) של התוספתן, דיברטיקולום (סעיף) בשלפוחית השתן או
אזור המתבלט מתוך השלפוחית כמו מעין כיס, דיברטיקולום של השופכן, מורסה בסעיף,
גידולים שפירים של מעטפות עצביות, paratubal cyst
(שקיק סגור מלא בנוזל המתפתח ליד השחלות והחצוצרות, אך אינו מחובר
אליהם, שמופיע בדרך כלל באופן חד-צדדי והוא שפיר), pelvic kidney או כליית פרסת הסוס, שהוא תרחיש בו
הכליות נכשלו כבר בשלב העוברי להתרומם לגובה הנורמאלי שלהן מעל לקו המותניים,
ונשארות באזור האגן כיוון שהן נחסמות על ידי כלי-דם.

מסות לא גינקולוגיות ממאירות: סרטנים של
הקיבה והמעי, גרורות מפושטות, וסרקומה רטרו-פריטונאלית.

בנוסף לבחינה הרקטו-ואגינאלית, הבדיקה
הפיזית חייבת לאושש סימנים של אי-תפקוד אנדוקריני, תסמונות פארא-נאופלסטיות,
ותרחישים גרורתיים כמו תפליט פלאוראלי, קשריות לימפה מוגדלות מצד שמאל מעל עצם
הבריח (סופרה-קלביקולריות), וכן מסה באזור הטבור המכונה sister mary joseph nodule. 

הדמיה:
נשים עם חשד לסרטן השחלות בהתבסס על סימנים
קליניים או על מסה באגן, צריכות לעבור בדיקת אולטרה-סאונד טרנס-ואגינאלית, שעשויה
להצביע על מבנה השחלות וכלי הדם המזינים אותן, ויכולה להבדיל בין ציסטה לבין
מסה מוצקה, ואף לגלות מיימת. הרגישות והספציפיות של בדיקת US טרנס-ואגינאלית כדי להבדיל בין נגעים
ממאירים מנגעים שפירים, הן בטווח של 86-94%, ו-94-96%, בהתאמה (Ameye וחב' ב-Ultrasound Obstetrics & Gynecology משנת 2012, ו-Timmerman וחב' ב-British Medical Journal משנת 2010). בדיקות הדמיה
נוספות המתבצעות הן כמובן CT
ו-MRI.

האבחנה הקובעת מתבצעת על
ידי ניתוח שיכול להתבצע בגישה פתוחה (לפרוטומיה – חתך דרך קיר הבטן) או
באמצעות
לפרסקופיה. במהלך הניתוח, הגידול
מוסר וכמו כן נעשית סריקה בחלל הבטן לבירור של מציאות גרורות.

נמשיך ונדון בנושא סרטן השחלות במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.