האבחון וההתנהלות במקרים של אי ספיקת לב כרונית: בעקבות פרסום הוראות NICE, חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
לאור החשש ששימוש בחוסמי בתא אינו אופטימאלי המלצות NICE מ-2010 מדגישות שתרופות אלה יכולות להיות יעילות במגוון של מטופלים עם אס"ל, כולל מטופלים בגיל מתקדם יותר עם מחלת כלי-דם היקפית, אלה עם אי-תפקוד מיני, סוכרת, COPD או אלה עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית.
רק להבהרה, מחלת ריאה אינטרסטיציאלית הוא מונח שכולל בתוכו מגוון מחלות ריאה כרוניות הפוגעות ברקמת הריאה מסיבות שאינן תמיד ברורות.
בכול התרחישים מתפתחת דלקת בדפנות בועיות האוויר, כאשר הרקמה בין בועיות האוויר (אינטרסטיציום) מצטלקת וגורמת לריאה להיות נוקשה.
סימנים ראשונים למחלת ריאה אינטרסטיציאלית המכונה גם לייפת (פיברוזיס) ריאתית, יכולים להיות קוצר נשימה במאמץ ושעול יבש.
מאז הנחיות NICE מ-2003, הצטברו ראיות ליעילות של תכשירים חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARBs), כתחליף אפשרי לתרופות מעכבות ACE במקרים של HF-LVSD. יחד עם זאת, מירב הנתונים מצביעים באופן ברור יותר על יתרון מעכבי ACE על חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, והנחיות NICE מ-2010 מסייגות ומייעצות להשתמש בתכשירים מסוג ARB רק כאשר תופעות הלוואי של מעכבי ACE אינם נסבלות.
ב. טיפולי הקו השני: במקרים של אלה עם אס"ל עם תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל הממשיכים לסבול מתסמינים למרות טיפול אופטימאלי עם מעכבי ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, ניתן לשקול הוספה של תכשירים תרופתיים של הקו השני.
במקרים של אס"ל מתונה עד חמורה (המוגדרת כ-NYHA-class III or IV ), או באלה שעברו התקף לב במהלך החודש לפני אבחון אס"ל, ניתן לשקול מתן תכשירים אנטגוניסטים לאלדוסטרון (דוגמת spironolactone או eplerenone).
מאז שהופיעו הנחיות NICE משנת 2010, התפרסמו ב-14 בנובמבר 2010 תוצאות הניסוי הקליני הידוע כ-Emphasis HF, וממנו מתברר שטיפול ב-eplerenone במינון ממוצע של 39 מיליגרם שהתווסף לטיפול אופטימאלי של הקו הראשון (בו 93-94% ממשתתפי הניסוי טופלו במעכבי ACE, בחוסמי הקולטן לאנגיטנסין או בשניהם יחד, ו-86% ממשתתפי הניסוי טופלו בחוסמי בתא), הטיפול ב-eplerenone הפחית באופן משמעותי את שיעורי האשפוז ואת התמותה מאס"ל, מסיבות קרדיו-וסקולאריות או מסיבות כלשהן.
בניסוי זה נכללו 2,737 מטופלים בגיל 55 שנה ומעלה, עם תסמיני אס"ל קלים (NYHA class II), שהיו מאושפזים במהלך ששת החודשים האחרונים, או שרמות ה-BNP אצלם נמצאו מוגברות למרות הטיפול (רמת BNP מעל 250 פיקוגרם למיליליטר, או רמת NT-pro BNP שמעל 500 מיליגרם למיליליטר בגברים או מעל 750 מיליגרם למיליליטר בנשים).
מטופלים עם תסמיני אס"ל קלים עד מתונים (NYHA class II-III), יכולים באופן חלופי להיות מטופלים בתכשירים חוסמי קולטן לאנגיוטנסין עם רישוי לטיפול באס"ל דוגמת candesartan או valsartan. יש להדגיש שהוספה של אנטגוניסטים לאלדוסטרון או של חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין כטיפול לאלה המטופלים כבר במעכבי ACE, דורשת ניטור קפדני של תפקודי כליות, ושל רמות אשלגן בנסיוב.
אופציה שלישית לטיפול של הקו השני היא הטיפול המשולב שלhydralazine וניטראט. הידרלאזין ידוע כמרפה של תאי שריר חלק בדופן עורקים ועורקיקים ולכן הוא נחשב בעיקר למרחיב עורקים; הטיפול בניטראטים בחולים עם אס"ל עשוי לשפר קוצר נשימה לילי ויכולת מאמץ שהם תסמיניים למרות טיפול תרופתי מיטבי.
טיפול משולב של ניטראטים עם הידרלזין, עשוי להשיג וזודילטציה וורידית ועורקית משולבת. למעשה טיפול משולב זה היה הטיפול ההתערבותי הראשון שנמצא יעיל בשיפור הפרוגנוזה של אס"ל במחקר משנת 1986 שהתפרסם ב-New England Journal of Medicine.
אך בשנת 1991 התפרסם מחקר V-HeFT בו הושוותה יעילות הטיפול המשולב (300 מיליגרם הידרלאזין ו-160 מיליגרם isosorbide dinitrate מדי יום) לטיפול במעכב ה-ACE–enalapril (במינון יומי של 20 מיליגרם), ונמצא שהטיפול האחרון יעיל יותר.
יש לציין שבהמשך נמצא קשר אתני בולט מבחינת יעילות הטיפול המשולב בהידרלאזין וניטראטים, כאשר מחקר AHEFT התפרסם ב-2004 ובו נמסר שמטופלים ממוצא אפריקאי או אלה מהאיים הקריביים עם תסמינים מתונים עד חמורים של אס"ל, הגיבו באופן מובהק טוב יותר לטיפול המשולב.
חולים עם אס"ל הם בסיכון מוגבר להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי. לכן יש לשקול השתלת ICD או Implantable Cardioverter Defibrillator, הידוע כדפיברילטור אוטומטי. רכיב זה מושתל מתחת לעור ליד עצם הבריח ומחובר ללב בעזרת אלקטרודות, ומסוגל לזהות ולנטר את קצב הלב ולטפל בקצב לב בלתי–תקין באמצעות הזרמת זרם חשמלי ככל שיידרש.
ICD מפחית תמותה בחולים שעברו אירוע של דום לב, או אירועים של טכיקרדיה חדרית תסמינית מתמשכת.
השימוש ב- ICD מתאים לחולים עם קרדיומיופתיה איסכמית, עם מקטע פליטה של החדר השמאלי הגבוה מ-30% ודרגה תפקודית טובה (NYHA class I), או אם חלפו לפחות 40 יום לאחר אוטם (Class IIa).
ניתן לשקול שימוש ב- ICD בחולים עם קרדיומיופתיה לא-איסכמית בנוכחות LVEF<30% ודרגה תפקודית טובה. השימוש ב- ICD מיועד לחולים שיש להם תוחלת חיים ואיכות חיים סבירה של שנה לפחות.
בנוסף, אלה עם תפקוד סיסטולי לקוי של החדר השמאלי, הנותרים תסמיניים גם לאחר טיפולים תרופתיים של הקו הראשון והשני, והסובלים גם מהתכווצות לא סינכרונית של חדרי הלב הגורמת לירידה במילוי החדרי, בכוח ההתכווצות ובלחץ ההתכווצות של החדר, ולהחמרה באי הספיקה המיטראלית.
ניתן למנוע תופעות אלו באמצעות קיצוב סינכרוני בו זמני של שני חדרי הלב, טכניקה הידועה כ-CRT או Cardiac Resynchronization Therapy. המטרה היא לגרום לסנכרון פעימות הלב ע"י קיצוב של 2 חדרי הלב בו זמנית, בניגוד לקוצב לב "רגיל" בו יש קיצוב של חדר ימין בלבד, ועל ידי כך לשיפור תפקודו של הלב ולהקלה על תסמינים כגון קוצר–נשימה וחולשה.
ניתן לשלב טיפול של CRT עם ICD באמצעות קוצב דו-חדרי שהוא גם דפיברילטור (CRT-D). טיפול ב- CRT מפחית תמותה, מפחית אירועים קרדיאליים ואשפוזים חוזרים. הטיפול משפר סימפטומים של אי ספיקת הלב, ומשפר יכולת תפקודית ואיכות חיים. טיפול ב- CRT מומלץ לחולי אי ספיקת הלב עם EF קטן מ-35%, בדרגת NYHA III-IV, למרות טיפול תרופתי מיטבי.
הנחיות NICE משנת 2003 הצביעו על אפשרות של טיפול בדיגוקסין באותם חולים עם אס"ל עם תסמינים מתמשכים למרות טיפול מיטבי. שימוש בדיגוקסין בחולים עם אס"ל משפר את התסמינים, את תפקוד החדר השמאלי, את היכולת התפקודית ואיכות חיים, אך אינו משפר את ההישרדות.
עם זאת, השימוש בדיגוקסין כרוך בעלייה בהיקף האשפוזים, ובעלייה באירועים הקרדיו-וסקולריים. יש מקום לטיפול בדיגוקסין בחולים סימפטומטיים בקצב סינוס עם מקטע פליטה הקטן מ-40%, למרות טיפול מיטבי של ACE/ARB, חוסמי בטא ודיורטיקה, וכן בחולים עם פרפור פרוזדורים לצורך שליטה על הקצב החדרי.
אין מקום לשימוש בדיגוקסין בחולים בקצב סינוס עם ירידה בתפקוד של חדר שמאל, ללא סימפטומים קודמים של אי ספיקת הלב. בעבר הייתה תרופה זו בבחינת "הקו הראשון" בטיפול באי-ספיקת לב. היום הגישה המצדיקה את השימוש הסטנדרטי בו כבר אינה מקובלת, ולכן נותנים אותו בעיקר לחולים הנותרים תסמיניים למרות טיפול אופטימאלי בתרופות האחרות, ומטבע הדברים אלה נוטים להיות חולים שמחלתם מתקדמת יותר.
כדאי לציין שמנגנון פעולתו הייחודי והמורכב של דיגוקסין שמקנה לו אפקט נדיר ביותר בקרב התרופות האנטי-אריתמיות, מתבטא בכך שרוב התרופות אלה אינן רק בעלות אפקט כרונוטרופי שלילי (דהינו מורידות את קצב הלב), אלא גם בעלות אפקט אינוטרופי שלילי (דהינו מורידות את עצמת ההתכווצות של הלב).
תכונות אלה הופכות את הטיפול בהן לבעייתי בחולים עם ירידה ניכרת בתפקוד הלב, וזאת דווקא במצב שבו, ככל שתפקוד הלב ירוד יותר, עולה הסכנה להפרעות קצב קטלניות.
להבדיל מהתרופות האחרות, דיגוקסין פועל באופן המביא לאגירה מוגברת של סידןברטיקולום הסרקופלסמי ולפיכך מגדיל (או לפחות מְשמר) את עוצמת ההתכווצות של החדרים בה בעת שהוא מוריד את תדירותה.
מנגנון פעולה זה היה אחראי במישרין להפיכת הדיגוקסין לתכשיר מקובל משך דורות בטיפול בחולי אי ספיקת לב.
תרופה מסוג חדש שלא נעשה בה שימוש בעבר באס"ל היא ivabradine, שהיא מעכב סלקטיבי של זרם סינו-אטריאלי (If) בסינוס הפרוזדורי. התרופה מאושרת על ידי רשות התרופות האירופאית משנת 2005, אך עדיין אינה מאושרת בארצות הברית על ידי ה-FDA. במקור אושרה התרופה לשימוש במקרי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) יציבה, אך מעט לאחר פרסום הנחיות NICE המעודכנות מ-2010, פורסמו ב-Lancet תוצאות מחקר SHIFT, מחקר שכלל 6,558 מטופלים מאושפזים בגלל אס"ל במהלך השנה שקדמה לאשפוז, כולם בקצב סינוס עם קצב לב של 70 פעימות לדקה ומעלה, ועם הפרעה חמורה בתפקוד חדר שמאל.
תרופה זו ניתנה לחולים כתוספת לטיפול הקונבנציונאלי שכלל חוסמי בתא, אשר בנוסף טופלו ב-ivabradine או בפלצבו. תוצאות ניסוי SHIFT היו בהחלט מרשימות בכך שכתום שנה של טיפול ומעקב ivabradine הביא להפחתה של 26% במספר האשפוזים, וכן לירידה זהה של 26% בשיעור התמותה מאי-ספיקת לב.
ממחקרחדש אשר פורסם בגיליון ינואר של כתב העת American Journal of Cardiology עולה כי Ivabradine הינה תרופה המורידה קצב לב ונראית בטוחה לשימוש בחולי לב.
המחקר הנוכחי השתמש בנתונים ממחקר BEAUTIFUL, אשר כלל מעל 10,000 חולים עם מחלת לב כלילית (CAD). בכל החולים קצב הלב במנוחה היה מעל 60 פעימות בדקה, ואילו מקטע הפליטה של החדר השמאלי (LVEF ) היה נמוך מ-40%.
מחצית מהחולים קיבלו טיפול ב-Ivabradine ומחצית בפלצבו. כמעט כל החולים היו מטופלים בחוסמי בטא. מתוך המשתתפים במחקר, 840 חולים עברו ניטור של הולטר 24 שעות בתחילת המחקר, לאחר חודש ולאחר 6 חודשים.
בחולים אשר טופלו בפלצבו לא נמצא הבדל בקצב הלב לאורך 6 חודשים, ואילו בחולים שטופלו ב-Ivabradine קצב הלב הממוצע ירד ב-6.3 פעימות בדקה.
יותר חולים בקבוצת ה-Ivabradine חוו ברדיקדיה של פחות מ-50 או פחות מ-40 פעימות בדקה מאשר חולים בקבוצת הפלצבו. יש לציין שהתרחשות ברדיקרדיה קיצונית (קצב לב פחות מ-30 פעימות בדקה) במדידת ההולטר האחרונה הייתה 1.0% במטופלים ב-Ivabradine ו-0.5% במטופלים בפלצבו בזמן ערות, ו-0.3% ו-1.0% בזמן שינה, בהתאמה.
כל הפרעה משנית במבנה או בתפקוד של החדר שמאלי עלולה להוליך לשינוי מתמשך במבנה התלת ממדי של החדר השמאלי, שינויים המוכרים כ-Cardiac remodeling.
בשלבים הראשונים החולה הוא א-תסמיני, אך עם הזמן תהליכים אלה גורמים להיפרטרופיה והתרחבות, לאי ספיקת המסתם המיטראלי, ולהחמרה הדרגתית בתפקוד החדר השמאלי.
תהליכים אלה מלווים גם בשינויים נוירו-הורמונליים עם עלייה ברמות נוראפינפרין, אנגיוטנסין II, אלדוסטרון, endothelin, וואזופרסין וציטוקינים שונים. כל אלה גורמים לצבירה של נתרן, לעלייה בתנגודת הפריפרית, ולהכבדה נוספת על הלב השמאלי הכושל. ניתן לראות באי-ספיקת לב תהליך פתולוגי ההולך ומחמיר, ולכן כה חיונית ההתערבות הטיפולית בשלבי מחלה מוקדמים ככל האפשר.
במסגרת הטיפול הכללי הלא תרופתי כדאי להתייחס בקצרה לנושאי תזונה ופעילות גופנית. לכל המטופלים יש להמליץ על כלכלה דלת נתרן, בהתאם למצבו הקליני של החולה. חיוני להימנע משתייה מוגזמת של אלכוהול, כיון שלאחרון יש השפעה אינוטרופית שלילית, כלומר הוא מעלה את לחץ הדם, ואף יכול לגרום להפרעות קצב.
במקרה של מטופלים עם היפונתרמיה על רקע טיפול דיורטי יש להגביל בשתייה של לא יותר מ-1.5 עד 2 ליטר נוזלים ביממה. יש להקפיד על תזונה מאוזנת תוך הגעה ל-BMI תקין של עד 25.0. בניגוד למערכת פרסום אגרסיבית אין המחקרים הקליניים באלה עם אי ספיקת הלב מוכיחים יעילות משמעותית של צריכת תוספי מזון שונים, כמו Coenzyme Q-10, טאורין או נוגדי חמצון, כמו ויטמינים C ו-E או בתא קרוטן.
המחקרים מדגישים את חשיבות הפעילות הגופנית המתוכננת והמוקפדת להפחתת תסמינים של אי-ספיקת לב, ולשיפור היכולת התפקודית וכמובן איכות החיים.
תוצאות של שיפור קליני ניתנות להשגה באמצעות אימון מובנה המביא את החולה ל- 40%-70% מיכולת המאמץ המרבית של הלב לפרקי זמן של 20-45 דקות, 3-5 פעמים בשבוע. מכונים לשיקום הלב שהם חלק אורגני של בתי החולים מאפשרים ביצוע פעילות גופנית מובנית תחת השגחה רפואית.
בטבלה מפורטות התרופות המקובלות לטיפול בא-ספיקת לב תוך הדגשת המעבר ההדרגתי מהמינון ההתחלתי למינון המרבי:
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
