האבחון, ההתנהלות והמניעה של דלקת קרום המוח Meningitis חלק א`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.,
דלקת חריפה של קרומי המוח, היא מצב חרום קליני עם פוטנציאל לתמותה או לסבל ניכר.
דלקת קרום המוח חיידקית מהווה סכנת חיים, ויש להבחין בינה לבין דלקת קרום המוח הנגיפית שהיא פי-3 יותר שכיחה. בשימוש ההולך וגדל בחיסונים מורכבים, חלה אמנם ירידה מסוימת בשכיחות של דלקת חיידקית של דלקת קרום המוח מ-1.9 ל1.5 מקרים ל-100,000 איש בשנים שבין 1998 ל-2003, אך שיעור התמותה במקרים אלה עדיין עומד בממוצע על 15.6%. שכיחות המקרים בארצות מתפתחות כצפוי גבוה בהרבה.
כצפוי במקרים של תחלואה דלקת קרום המוח שמקורה בהידבקות בנגיף או בחיידק אלימים, גם דלקת קרום המוח מופיעה לפעמים על רקע של צבר של מקרים אחדים באזור גיאוגרפי קטן יחסית.
ההתפרצות הראשונה המתועדת של מקרי מנינגיטיס התרחשה בג'נבה ב-1805, כאשר מייד אחריה תועדו עוד מגיפות זוטא של מנינגיטיס באירופה ובארה"ב.
דווקא לגבי יבשת אפריקה בה מתחוללות במאה ה-20 רבות מההתפרצויות של דלקת קרום המוח, התיעוד של המקרים הראשונים המתין עד שנת 1840, אם כי בשנים 1905-8 הוכו גאנה וניגריה במגיפות ניכרות של דלקת קרום המוח.
אירועי דלקת קרום המוח הנגיפית שכיחים באופן מובהק יותר בחודשי הקיץ. ברזיל היא באופן בולט המדינה המוליכה בתחום זה עם כ-46 מקרים מדי שנה לכל מאה אלף. גם איזור התת-סהרה באפריקה ידע מגפות גדולות של דלקת קרום המוח כתוצאה ממניגוקוקוס לאורך המאה ה-20, כאשר אלה מתחוללות שם בעיקר בתקופה היבשה שבין דצמבר ליוני.
המגפה הדרמטית ביותר הידועה בהיסטוריה של דלקת קרום המוח, התרחשה באפריקה התת-משוונית ב-1996-7 עם כרבע מיליון חולים ו-25,000 פטירות. יש גם הבדלים משמעותיים בפיזור הגיאוגרפי של קבוצות הגורמים למחלה חיידקית: לדוגמה, כאשר החיידק נייסריה מנינגיטיס מתת קבוצות B ו-C גורם לרוב התחלואה באירופה, הרי שדווקא תת קבוצה A של חיידק זה גורמת ל-85% מהתחלואה באסיה ואפריקה.
רק בשנת 1887 תואר לראשונה מנינגוקוקוס בתיעוד הראשון של דלקת קרום המוח החיידקית. אכן, בדיווחים המוקדמים על מחלה זו התמותה הייתה גבוהה ביותר, למעשה מעל 90% מהמקרים הסתיימו במוות. לראשונה יוצר תרכיב בסוסים בשנת 1906 והוא שוכלל בהמשך במכון רוקפלר בניו-יורק על ידי הבקטריולוג הנודעSimon Flexner . ב-1944 הדגימו לראשונה את היעילות של פניצילין בהקשר של דלקת קרום המוח, אך פריצת הדרך הממשית נעשתה בסוף המאה ה-20 עם פיתוח תרכיב כנגד חיידקי הֶמוֹפילוּס, מה שהביא לדעיכה ממשית במקרי מנינגיטיס הקשורים לפתוגן זה. בשנת 2002 הופיע לראשונה מידע לכך שטיפול בסטרואידים יכול לשפר את הפרוגנוזה במקרים של מנינגיטיס חיידקי.
לפני שנדון בהתרחשות של דלקת קרום המוח כדאי להתוודע באופן מפורט יותר לקרומי המוח, העוטפים את מערכת העצבים המרכזית, דהיינו את המוח ואת חוט השדרה. הגולגולת עטופה בעור שמתחתיו נמצאת שכבת הפּריאוֹסט או קרום העצם, המחוברת ומחפה על שכבת עצם הגולגולת. מתחת לעצם נמצאים שלושה קרומים: הקרום הקרוב לעצם הוא הקרום הקשה (dura mater) שהוא סיבי ונוקשה, מתחתיו הקרום העכבישי (arachnoid) הבנוי מסיבים עדינים של רקמה דמוית רשת עכביש, והקרום הפנימי העדין (pia mater) העשיר בכלי-דם ועוטף את המוח ופיתוליו.
ההתייחסות לשני השכבות האחרונות, העכבישית והעדינה, היא כאל שכבה אחת, שכינויה הקרום הרך (leptomeninx).
הקרום הקשה עצמו מורכב משתי שכבות של רקמת חיבור צפופה, שהפנימית משניהם היא הקרום הקשה האמיתי. לעתים שתי שכבות הקרום הקשה מופרדות זו מזו, והחללים הנוצרים או גיתות הקרום הקשה, sinus dura mater, מהווים את מערכות האיסוף הוורידי של הדם והנוזל המוחי שדרתי מהמוח. הגיתות מתנקזות אל וריד הצוואר הפנימי. בין 2 שכבות אלה ממוקמים עורקי קרום המוח שתפקידם לספק דם עתיר חמצן לגולגולת, וכן הם משמשים לשמירה על הטמפרטורה של המוח.
גם עצבים תחושתיים קשורים לקרום הקשה, ויש מייחסים להם את תחושת כאבי הראש. בין הקרום העכבישי לקרום הקשה מצויה שכבה דקיקה של נוזל המאפשרת תנועה יחסית בין קרומים אלה ללא יצירת חיכוך, וכך נמנע נזק מכני כאשר המוח מטולטל בחלל הגולגולת. הקרום העדין לופת באופן הדוק את המוח, כאשר הנימים שלו מזינים את המוח ואת חוט השדרה.
בין קרומי המוח מצויים חללים, כאשר שניים מהם שהם למעשה חללים פוטנציאליים מופיעים מתחת לקרום הקשה (subdural) או מעליו (epidural), וחשיבותם באפשרות לנקז דם באירועים של דימום בתוך הגולגולת. לעומת זאת, חלל של ממש הוא החלל התת-עכבישי (sub-arachnoid) הקיים בין הקרום העכבישי לקרום העדין. חלל זה מכיל סיבים עדינים בצורת ספוג והוא מכיל את הנוזל המוחי שדרתי. החלל התת-עכבישי מצפה את שטח הפנים של המוח, כאשר האזורים הרחבים שלו מכונים ציסטרנות (מאגרים).
מה גורם לדלקת קרום המוח?
דלקת קרום המוח בדרך כלל נגרמת מהדבקה בנגיפים, חיידקים, פטריות או אף טפילים, ולעתים פחות מזומנות היא עלולה להיגרם על ידי תרופות מסוימות או אף על ידי חדירת גרורה סרטנית אל בין קרומי המוח. לעתים תיתכן דלקת קרום המוח בעקבות ניתוח נוירו-כירורגי וזיהום שהתפתח בעקבותיו. כאמור, רוב המקרים של דלקת קרום המוח נגרמים כאמור על ידי נגיפים ובין אלה הגורמים העיקריים הם נגיפי מעיים ממשפחת ה-entero, herpes simlex type 2, ונגיף varicella zoster הגורם לאבעבועות רוח ולשלבקת חוגרת, ובמידה מעטה יותר נגיף החזרת (mumps), HIV וכן LCMV או lymphocytic choriomeningitis virus.
סוגי החיידקים הגורמים לדלקת קרום המוח משתנים בהתאם לקבוצות הגיל. בפגים וביילודים ותינוקות עד גיל 3 חודשים, החיידק השכיח ביותר כגורם לדלקת קרום המוח הוא סטרפטוקוק (group B), וכן E.Coli הנושא אנטיגן K1, וחיידק ליסטריה (serotype IVb). ילדים מבוגרים יותר מושפעים יותר על ידי מנינגוקוקוס (Neisseria meningitides), סטרפטוקוקוס פנאומוניה (תת-סוגים 6,9,14,18 ו-23), ובמדינות בהן לא מחסנים כנגד החיידק Haemophilus influezae type B, הוא מהווה סיבה למחלה בילדים מתחת לגיל 5 שנים. במבוגרים, חיידקי נייסריה וסטרפטוקוקוס מהווים ביחד כ-80% מכלל החיידקים הגורמים של דלקת קרום המוח, כאשר חיידק ליסטריה משמעותי יותר בגיל מעל 50 שנה. מאז שניתן חיסון כנגד פנאומוקוקוס, דעכה משמעותית עקומת המחלה בילדים ובמבוגרים.
אירוע של טראומה לגולגולת מאפשר לחיידקים של חלל האף לחדור לחלל של קרומי המוח. התקנת צינור דלף (shunt) לניקוז נוזלים מחדרי המוח, עלול אף הוא לגרום לזיהום ואז סביר יותר שסטפילוקוקוס יהיה מקור הבעיה, אך ייתכן גם שפסאודומונס או מתגים גראם-שליליים אחרים יגרמו למקרי דלקת קרום המוח. במיוחד בילדים קורה שדלקת אוזניים, או דלקת של האוזן התיכונה (mastoiditis) יגרמו לדלקת קרום המוח.
מנינגיטיס אספטי (Aseptic):
מושג זה מתייחס לכל אותם מקרים של דלקת קרום המוח בהם לא ניתן להוכיח מעורבות חיידקים. בהתפרצויות קהילתיות של דלקת קרום המוח הצורה האספטית שכיחה יותר ממחלה על רקע בקטריאלי, וב-96% מהילדים עם ממצא של פלאוציטוזיס בנוזל השדרה, דהיינו מספר גדול מהרגיל של לימפוציטים בנוזל זה, מדובר בדלקת אספטית של קרום המוח.
בדרך כלל סוג זה של המחלה נגרם על ידי הנגיפים שהוזכרו, כאשר במבוגרים הנגיפים הגורמים לדלקת אספטית הם בדרך כלל נגיפי entero, נגיף הרפס סימפלקס וכן נגיף וריצלה-זוסטר.
אך פתוגנים נוספים בבסיס מחלה אספטית של קרום המוח הם החיידק הספירוכטי Borrelia burgdorferi המועבר על ידי קרציות (בעיקר בילדים), טריפּוֹנֶמָה פּאלידוּם הגורם לעגבת, מיקופלזמה פנאומוניה, ריקציה הגורמת ל-Rocky Mountain Spotted Fever, וכן מהדבקה בפטרייה מסוג שמר (Cryptococcus neoformans) הרלוונטית בעיקר בחולי AIDS. מקרים ספורים של מנינגיטיס אספטית יתרחשו כתוצאה מהידבקות מאמבה מסוג נגלריה.
לעתים כאשר מתגלה בנוזל שדרה של חשוד לדלקת קרום המוח ריבוי של תאים אאוזינופילים, יש סבירות שמדובר בהדבקה טפילית, ושני המועמדים הבכירים הםAngiostrongylus ו-Gnathostoma , אם כי מדובר במקרים מאוד לא שכיחים. אך דלקת קרום המוח יכולה גם להתרחש על רקע שאינו קשור כלל לפתוגנים מדבקים.
יש לעתים התפשטות גרורות של גידול ממאיר לקרומי המוח, או אפילו תרופות מסוימות בעיקר ממשפחת התרופות נוגדות דלקת הלא סטרואידליות, אנטיביוטיקה, או אף אימונוגלובולינים הניתנים בעירוי לווריד (IVIG). לעתים מחלות דלקתיות כגון sarcoidosis, מחלות רקמת חיבור כמו לופוס, או צורות מסוימות של מחלות דלקתיות של דופן כלי הדם (vasculitis) כגון מחלת Behçet. גם כיסיות (ציסטות) דרמואידיות עלולות לגרום לדלקת קרום המוח על ידי שהן מפרישות את תכולתן המגרה אל תוך החלל התת-עכבישי.
התסמינים הבולטים ביותר של דלקת קרום המוח הם כאב ראש וקישיון עורף, כרוכים בחום, מצב בלבולי ושינויים במצב ההכרה, הקאות, ובּעת-אור (פוטופוביה). לעתים פריחה אופיינית מופיעה בדרך כלל כאשר חיידק כמנינגוקוקוס הוא הגורם למחלה.
במבוגרים בהם דלקת קרום המוח מופיעה על רקע התפרצות סביבתית של מנינגיטיס בקטריאלי, ב-25% מהמקרים הם סבלו קודם למחלה מדלקת אוזניים או מסינוסיטיס, ל-12% הייתה דלקת ריאות, ו-16% מהמקרים הם על רקע מערכת חיסון ירודה. ב-95% מהמקרים האחרונים מופיעים שניים מהתסנינים הקלאסיים של כאב ראש, חום, קישיון עורף או שינויים במצב המנטאלי; ב-93% מהמקרים יהיו למעלה מ-100 תאי דם לבנים בממ"ק של נוזל השדרה; ב-87% יש כאב ראש; ב-83% מהמקרים קישיון עורף; ב-77% מהמקרים חום מעל C˚38; ב-74% מהמקרים בחילה; ב-69% מהמקרים שינויים במצב המנטאלי; ב-66% מהמקרים יזוהה מיקרואורגניזם בתרבית דם; ב-44% מהמקרים יופיע המשולש האבחוני של חום, קישיון עורף ושינוי במצב המנטאלי; ב-33% מהמקרים נמצא סימנים נוירולוגיים ממוקדים; רק ב-5% מהמקרים יופיעו פרכוסים, ורק ב-3% יופיע לחץ תוך-גולגלתי גבוה (papilledema).
כאשר דלקת קרום המוח נובעת מסטרפטוקוקוס פנאומוניה ההסתברות לפרכוסים, ממצאים נוירולוגיים ממוקדים ושינויים במצב ההכרה, גדולה בהרבה מאשר דלקת קרום המוח הנגרמת מנייסריה מנינגיטיס.
כשמשווים בני 65 שנה ומעלה למבוגרים צעירים הלוקים במקרי דלקת קרום המוח על רקע בקטריאלי, יש לבני 65 שנה ומעלה סיכוי גדול יותר לפרכוסים ואף לשיתוף בפלג גוף, אך יש להם סבירות נמוכה יותר לחוות כאבי ראש, בחילה, הקאות או שיחות עורף. כמו כן, התסמינים הקלאסיים של דלקת קרום המוח בקטריאלית אינם נצפים באותה תדירות בילדים, בהם הממצאים הקליניים הם יותר נטייה לרגזנות, וכן לתרגיה או רדמת. בילדים, התרחשות של הדבקה של דרכי הנשימה העליונות שכיחה לפני אבחון של מנינגיטיס בקטריאלי, וילדים אף צפויים יותר לחוות פרכוסים מאשר מבוגרים.
נמשיך ונדון בנושא דלקת קרום המוח במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
