הַרְטָבָה או אי-שליטה על הטלת שתן בילדים – חלק ב

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

חשוב לא להאשים איש מבני המשפחה במחדל ההרטבה הלילית של הילד, אלא דווקא להגביר במבוגרים של המשפחה מוטיבציה לטיפול רגיש ויעיל (Nevéus וחב' ב- J Pediatr Urolמשנת 2020).
אָפְנוּיות (modalities) לשינוי התנהגותי הן חלופות סבירות ויש להציען כאשר המשפחה אינה מוכנה לטיפולים תרופתיים. הן יעילות במיוחד כאשר מציעים לילד פיצוי או בונוס כלשהו (Caldwell וחב' ב- Cochrane Database Systematic Reviewמשנת 2013, Shepard וחב' ב- Journal Clinical Child Adolescent Psychology משנת 2017, ו-Eliezer וחב' ב- Lower Urinary Tract Symptoms משנת 2021).
יעילות טיפול זה גדלה אם הא מתבצעת במשולב עם טיפול באמצעות אזעקה (alarm treatment) המתבססת על מכשיר המספק גירוי תחושתי חזק, על פ רוב אקוסטי, בצמידות להופעת אי השליטה.
טיפולים התנהגותיים כגון אימון בסיסי של שלפוחית השתן (אוּרוֹתרפיה), הכולל שתייה קצובה של נוזלים (30-50 מ"ל/ק"ג משקל גוף/יום, והימנעות משתייה 1-2 שעות לפני שינת הלילה, ריקון קצוב של השלפוחית כל שלוש שעות בשעות בהן הילד ער, הקפדה על מתן שתן במנח אנכי, וטיפול במצבי עצירוּת.
מטופלים עם מפגעי נשימה בשינה, צריכים לעבור הערכה לאפשרות של ניתוח להסרת שקדים, כיוון שהרטבה במהלך שינה יכולה להתפוגג במלואה או באופן חלקי לאחר ניתוח כזה (Lehmann וחב' ב-Journal of Pediatric Urology משנת 2018, ו-Park וחב' ב-Laryngoscope משנת 2016).

הטיפול בשיטת enuresis alarms הוא בעל יעילות גבוהה בהשוואה לאי-טיפול, בכך שהוא מפחית את מספר הלילות עם הרטבה לא רצויה באופן משמעותי עד כדי 14 לילות יבשים רצופים, ואף התמדה באי-הרטבה גם לאחר הפסקת הטיפול (Caldwell וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2020).
טיפול זה מוצע בדרך כלל לילדים מעל גיל 6 שנים, והוא יעיל ביותר כאשר גבוהה המוטיבציה המשפחתית לסייע בגמילה מהרטבה.
כאמור, טיפול זה כולל מתקנים אקוסטיים המשמיעים רעש קולי כאשר מורגשת רטיבות על ידי חיישן הצמוד למיטת הילד, או לתחתוניו, זאת כמובן לאחר שמאמנים את ילד להגיב לרעש ולרטיבות המתחילה להופיע, ביקיצה ובהפסקת ההרטבה. מומלץ מעקב של 2-3 שבועות אחר הילד בעקבות טיפול alarm, ואם אין שיפור לאחר 6 שבועות יש לנסות תרפיות אחרות.
הפסקת טיפול זה יכולה להילקח בחשבון לאחר 14 שבועות יבשים רצופים, אך ניתן לחזור לטיפול זה כל שנתיים אם לא הצליח בטיפולי alarm קודמים.

תרופות לטיפול בהרטבת לילה:

Desmopressin
שהוא אנלוג שלvasopressin (או גם anti-diuretic hormone) הוא תכשיר יעיל המפחית יצירת שתן בשעות הלילה, והוא גם התכשיר היחיד המאושר בארה"ב על ידי ה-FDA לטיפול בהרטבת לילה.
התכשיר כטבלית במינון של 0.2-0.6 מיליגרם, צריך להילקח 30-60 דקות לפני העלייה לשינת הלילה. תופעות הלוואי של תכשיר זה הן היפונתרמיה, "הרעלת מים" הבאה לביטוי בכאבי-ראש, בחילה, הקאות, פרכוסים, יצירת קריש-דם, ואנפילקסיס. הרעלת מים נגרמת מכמות מים גדולה בגוף או כתוצאה משתייה מופרזת של מים או מטיפול עם תכשירים מונעי השתנה ופינוי מים מהגוף וירידה בריכוז נתרן בפלזמה, שעלולה לגרום לבצקת מוחית וכן ברקמות אחרות ולהרס תאים כאשר ממברנת התא אינה יכול לעמוד בלחץ האוסמוטי של המים, ומתפוצצת.
כאשר ריכוז הנתרן יורד מתחת ל-135 מיליאקוויוולנט לליטר זהו מצב מסכן חיים.
יחד עם זאת, תופעות הלוואי החמורות שתוארו למעלה בעקבות הרעלת מים נדירות והתכשיר בנטילה פומית יחשב בטיחותי.
על מנת להימנע מתופעות לוואי חמורות, יש להגביל שתיית נוזלים בשעות הערב ל-250 מ"ל, ואין לשתות כל נוזל שעה לפני נטילת התכשיר עד לפחות 8 שעות לאחר נטילתו.
יש לבחון את יעילות התכשיר כל שבועיים, ואם זו מוכחת ניתן להמשך במינון ההתחלתי. ניתן להתחיל להפחית בהדרגה של המינון של התכשיר עד להפסקת הטיפול. מתן תוך-אפי של דסמופרסין אינו מאושר יותר בארה"ב לטיפול בהרטבת לילה בגלל מקרים רבים של היפונתרמיה.

התגובה לטיפול עם דסמופרסין גבוהה בהשוואה לפלצבו. הטיפול הפחית בממוצע 1.34 לילות רטובים בשבוע, והפחית ב-16% את הכישלון להשיג 14 לילות יבשים ברציפות. לעומת זאת, טיפול בדסמופרסין היה כרוך בשיעור גבוה יותר של-42% של כישלון הטיפול בהשוואה לטיפול של enuresis alarm.
דסמופרסין יכול לשמש כטיפול במקרים בהם חיוני במיוחד לילד להישאר יבש, כמו בלילות בו הוא אמור לישון בביתם של חברים, או כאשר הוא יוצא למחנה קיץ לשינה באוהל עם חברים. כאשר טיפול קו-ראשון עם דסמופרסין נכשל בהשגת לילות יבשים, יש לבצע הערכה חוזרת כדי לבחון גורמים שניוניים העלולים לגרום להרטבה לילית כגון עצירות, גורמים התנהגותיים, או נשימה פגועה בשינה.

תרופות נוספות
היעילות בטיפול בהרטבה לילית כוללות imipramine ו-.oxybutynin התכשירimipramine (שם מותג Tofranil) הוא תכשיר אנטי-דיכאוני טריציקלי הנלקח באופן פומי.
למניעת הרטבה לילית בילדים בני 6-12 שנה המינון המקובל הוא 10-50 מיליגרם ללילה, כאשר מתחילים במינון של 10 מיליגרם ומעלים אותו בהדרגה אחת לשבוע-שבועיים עד למינון מרבי של 50 מיליגרם ללילה. לנערים מעל גיל 12 שנה, המינון הוא 10-75 מיליגרם ללילה, וגם כאן מתחילים במינון הנמוך ביותר ועולים בהדרגה אחת לשבוע-שבועיים עד הגעה למינון המרבי.
ל-imipramine יש מספר השפעות מועילות החיוניות למניעת הרטבה לילית, כמו השפעה אנטי-עֲוִיתִית או סְפַּסְטִית.
בהשוואה לפלצבו, imipramine מפחית לילה אחד רטוב בשבוע, ומפחית ב-22% את מספר הילדים המסוגלים לעבור 14 לילות יבשים רצופים.
כאשר מתבצע טיפול משולב של imipramine ו-oxybutynin פחות ילדים אינם מסוגלים להתמיד ללא הרטבה 14 לילות רצופים (33% מהמטופלים בטיפול משולב) בהשוואה ל-78% מהילדים שאינם מסוגלים לכך בטיפול עם פלצבו.
תופעות לוואי של imipramine כוללות יובש בפה, אצירת שתן, תחושת רדימות או טשטוש, לחץ-דם נמוך, שינויים במצב הרוח, הלוצינציות ו-mania, קרדיו-טוקסיות והפרעות בקצב הלב, שינויים בא.ק.ג., ושינויים מוטוריים כתוצאה מתסמינים אקסטרה-פירמידליים.
אין לטפל עם imipramine באלה עם רגישות-יתר לתכשיר, אלה עם תסמונת QT ארוכה, אלה עם היסטוריה של התעלפויות או של דפיקות לב (פלפיטציות), אלה עם היסטוריה משפחתית של דום לב פתאומי, וכן אלה עם פרכוסים ותנועות בלתי-רצוניות. .imperramine פועל על ידי הגברת רמות סרוטונין ו-norepinephrine ועל ידי חסימת קולטנים של היסטמין, ומספר קולטנים אדרנרגיים וכולינרגיים.

אוקסיבוטינין
(שמות מותג,Ditropan Kentera ו-Lyrinel) היא תרופה המיועדת לטיפול במצבי פעילות יתר של שלפוחית השתן, המתבטאים בדחיפות ותכיפות במתן השתן ובאי שליטה במתן השתן.
לאוקסיבוטינין פעילות אנטיכולינרגית החוסמת את המוליך העצבי אצטילכולין, ובמידה רבה יותר, פעילות נוגדת עוויתות (Kuwertz-Bröking וחב' ב-Pediatric Nephrology משנת 2018).
תכונות אלו גורמות להרפיה של שריר שלפוחית השתן ולדיכוי התכווצויות בלתי רצוניות של שריר שלפוחית השתן. התוצאה היא אגירה גדולה יותר של השתן בשלפוחית, והפחתה בצורך למתן שתן.
אוקסיבוטינין אינה משפיעה על השריר החלק של כלי הדם, אך יחד עם זאת, הפעילות האנטיכולינרגית אינה בררנית ותורמת לתופעות לוואי כגון: יובש בפה, יובש בעין, יובש בעור ועצירות.
לא מומלץ להשתמש ב-oxybutynin כתרפיה יחידנית, אך ניתן להיעזר בה לטיפול בהרטבה לילית במשולב עם desmopressin או עם imipramine.
מחקר רטרוספקטיבי אחד הראה פתרון בעיית ההרטבה הלילית ב-92% מהמטופלים לאחר 6 חודשי טיפול, בהשוואה לפיתרון הבעיה ב-79.5% מהמטופלים עם desmopressin בלבד ( Gözüküçükוחב' ב-Journal of Pediatric Urology משנת 2021).

אוקסיבוטינין ניתן כטבלית לשחרור מהיר או אטי: הטבלית לשחרור מיידי ניתנת לילדים בגיל 5 שנים ומעלה במינון יומי של 2.5 ממיליגרם שניתן להעלותו למינון של 5 מיליגרם לאחר שבוע טיפולים.
התכשיר לשחרור אטי לילדים מגיל 6 שנים ומעלה ניתן במינון יומי של 5 מיליגרם, שניתן להעלותו מדי שבוע ב-5 מיליגרם עד למקסימום של 20 מיליגרם ליום. התכשיר נספג בדם תוך שעה אחת ויש לו תקופת מחצית חיים של 2-5 שעות.
תופעות לוואי שכיחת כולל יובש בפה, עצירות, תחושת טשטוש ונדודי שינה, ודלקות בדרכי השתן. תופעות לוואי חמורות כוללות אצירת שתן, תגובה אלרגית לתכשיר עד כדיangioedema , אנפילקסיס, הזיות, פסיכוזה, ראייה מטושטשת, ישנוניות, פרכוסים ודופק מואץ.
השימוש בעת הריון נראה בטיחותי, אך אין מידע באשר לבטיחותו בתקופת ההנקה. תופעת לוואי נוספת היא הפחתת ההזעה על ידי תכשיר זה. ל-oxybutynin יש מטבוליט פעיל הידוע כ- N-Desethyloxybutynin שאחראי כנראה לרוב תופעות הלוואי של תכשיר זה, ויש סבורים שטיפול עם oxybutynin בדיסקית עורית מביא לשחרור אטי של התכשיר ולהפחתת תופעות הלוואי של N-Desethyloxybutynin. הריכוזים של N-Desethyloxybutynin בפלזמה יכולים להיות פי-6 גבוהים יותר מתכשיר האם לאחר נטילה פומית של הטבלית לשחרור מהיר.

גישות לא-תרופתיות כגון היפנוזה, כירופרקטיקה, פסיכותרפיה ואקופונקטורה נוסו בניסוים קליניים קטנים, באופן שאינו ישים בשגרת הטיפולים בעת הזאת (Huang וחב' ב-Cochrane Database Systematic Reviews משנת 2011).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
19/02/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן