פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
הרטבה לילית (הידועה כ-enuresis) מוגדרת כהרטבה לא-רצונית בשעת שינה לפחות פעמיים בשבוע בילדים בני 5 שנים ומעלה (Nevé וחב' ב-Journal of Pediatric Neurology משנת 2020), והיא משפיעה על 15-20% מהילדים מעל גיל 5 שנים (Arda וחב' ב-Nephrourology משנת 2016).
ילדים עם הרטבת לילה הם בעלי הערכה וביטחון עצמיים נמוכים יותר, והם גם בעלי איכות חיים נמוכה יותר בהשוואה עם ילדים שאינם סובלים מהרטבת לילה (Gladh וחב' ב-Acta Pediatrica מנת 2006, ו-Rangel וחב' ב-International & Brazilian Journal of Urology משנת 2021).
מדי שנה, 14% מהילדים עם הרטבת לילה יחוו התפוגגות ספונטנית של התופעה, כאשר הירידה החריפה ביותר בתופעת הרטבה באה לביטוי בילדים/נערים המבוגרים יותר (1-2% בבני 17-18 שנה), ורק 0.5-1.0% בקרב מבוגרים.
הרטבה לילית חמורה או זו המתרחשת בשעות היום פחות נוטה להיעלם ספונטנית, כאשר התערבות טיפולhת מוקדמת היא מפתח לפתרון הבעיה (Butler ו-Heron ב-Scandinavian Journal of Urology & Nephrology משנת 2008).
טיפול להפסקת תופעת ההרטבה משפר את איכות החיים, את ההערכה העצמית, את התחושה הרגשית, ואת היחסים עם בני משפחה וידידים (Iscan ו-Ozkayin ב- Journal of Pediatric Neurology משנת 2020). נ
ְטִיָּיה משפחתית להרטבה לילת, היא הסיכון הגדול ביותר לתופעה זו בילדים, כאשר ילד הגדל במשפחה ללא היסטוריה של הרטבה לילית הוא בעל סיכון של 15% לסבול ממפגע זה, בעוד שילדים במשפחה עם היסטוריה של אחד ההורים שהרטיב בשעתו הוא בעל סיכון של 44% להרטיב, ואם שני ההורים הרטיבו בילדותם, יש לילד סיכון של 77% להרטיב גם כן. הרטבה לילית נוטה להתפוגג בבני משפחה מדרגה ראשונה באותם גילים (Oguz וחב' ב-Urology International משנת 2015, ו-Fritz וחב' ב-Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychaiatry משנת 2004).
גורמי סיכון נוספים להרטבה לילית הם כדלהלן:
פיגור התפתחותי, עקה רגשית, עצירוּת, תפקוד לקוי של שלפוחית השתן, מגדר זכרי (פי 2 יותר מאשר בילדות), היסטוריה משפחתית של הרטבה לילית, חסר בשעות שינה, הרטבה בשעות היום. תסמונת של גדילת יתר של השקדים (Tonsillar (hypertrophy והאדנואידadenoid hypertrophy) ) בדרכי האוויר העליונות. הפרעת קשב וריכוז, אנקופרזיס או הִצְטאוּת שהיא הפרשת צואה לא רצונית בילדים לאחר שעברו גמילה מחיתולים (Johnson וחב' ב-European Child & Adolescent Psychiatry משנת 2016, ו-Sureshkumar וחב' ב-Journal of Urology משנת 2009).
מה ההבדל בין הרטבה לילית חד-תסמינית, להרטבה לילית אוליגו-תסמינית:
הרטבה לילית ניתנת לחלוקה לשני תת-סוגים: הרטבה חד-תסמינית בה הרטבת כלי המיטה הלילית היא סימפטום יחיד, והרטבה אוליגו-תסמינית הכוללת גם תסמינים של שעות היום בדרכי השתן התחתונות כגון dysuria המבטאת כאבים או תחושת צריבה בזמן מתן שתן, תדירות מתן שתן, אי שליטה על הסוגרים, מספר הטלות שתן הנמוך מ-4 פעמים ביום או הגבוה משבע השתנות ביום, התאמצות להטיל שתן, דחיפוּת מתן השתן וזרם שתן חלש (Burgers וחב' ב-Journa l of Urology משנת 2013).
הרטבה לילית חד תסמינית כולה להתחלק להרטבה לילית ראשונית כאשר לא עוברת תקופה של 6 חודשים ללא הרטבה לילית, ולהרטבה לילית שניונית כאשר לאחר תקופת יובש של 6 חודשים, ההרטבה הלילית נשנית.
הרטבה לילית חד-תסמינית ראשונית, יכולה להיות מיוחסת לתסמונת ההִתְעוֹרְרוּת בשינה, לכמות שתן גדולה polyuria)) בשינה, למגבלת נפח שתן הנאגר בשלפוחית השתן, או לפעילות-יתר של שריר שלפוחית השתן (מה שידוע כ-.(detrusor ילדים עם מפגע של התעוורות יתר במהלך השינה, הם בעלי קושי גדול יותר להתעורר דווקא בתגובה לשלפוחית מלאה.
ילדים אלה לוקים בשינה מקוטעת או בשינה שלא הפיגה לחלוטין את תחושת העייפות, בגין שינה יותר מקוטעת או בעלת איכות נמוכה מסיבות שונות (Tsuji וחב' ב-Pediatrics International משנת 2018, Zhu וחב' ב-Frontiers in Pediatrics משנת 2021, ו-Van Herzzeele וחב' ב-F1000Research משנת 2017).
כמות שתן מרובה בלילה מוצאים כאשר הכליות אינן מרכזות את השתן באופן ראוי.
גורמים התורמים ל-polyuria כוללים שתיה מרובה של מים או של משקאות לפני השינה; צריכה גדולה של מלחים או של סוכר, והפרשה מופחתת של ההורמון vasopressin מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) בשעות הלילה. הורמון זה מכונה גם הורמון נוגד השתנה (הורמון אנטי-דיורטי או ADH). הרטבה לילית חד-תסמינית שניונית נגרמת בדרך כלל מסיבה פתולוגית כגון כשל כליות חריף, עצירות, סוכרת, עקה נפשית או זיהום בדרכי השתן (Caldwell וחב' ב-British Medical Journal משנת 2013).
הרטבה לילית אוליגו-תסמינית מתרחשת ב-15-30% מהילדים המרטיבים בלילה (Franco וחב' ב-Journal of Pediatric Urology משנת 2013).
הרטבה זו בדרך כלל מיוחסת לסיבה פתולוגית: מחלת כליות כרונית, עצירות, סוכרת, שלפוחית שתן רגיזה ופעילה ביתר, חסימה בדרכי השתן, עיוות אנטומי בדרכי השתן, מפגע נוירולוגי, פעילות לא-מווסתת של שריר השער של השופכה, או פגם אנטומי מולד של עמוד השדרה התחתון המתבטא בבעיית איחוי של חוליות השדרה ((spinal dysraphism.
ילדים עם הרטבה לילית אוליגו-תסמינית לוקים במקרים רבים במפגעים פסיכולוגיים כולל הפרעת קשב והיפראקטיביות פיגור התפתחותי, ודאגנות (Joinson וחב' ב-European Child & Adolescent Psychaiatry משנת 2019, ו- von Contard ב-Journal of Urology משנת 2011).
מה צריך להיות כלול בהערכת ההרטבה הלילית?
ההיסטוריה ובדיקה גופנית צריכים להיות חלק מהבירור של תופעת הרטבה לילית. ההיסטוריה של הנבדק מסייעת להבדיל בין הרטבה חד-תסמינית, לבין הרטבה אוליגו-תסמינית, ומסייעת לאתר תחלואות סימולטניות.
בדיקה גופנית בדרך כלל נורמלית בנבדקים עם הרטבה לילית חד-תסמינית, אך מסייעת לאתר אטיולוגיה של סוג הרטבה זה. בשני סוגי ההרטבה הלילית יש לבמע בדיקת שתן כלליתurinalysis) ) לשלול זיהום בדרכי השתן.
הקלינאי המטפל חייב לקבוע את דרגת ותדירות ההרטבה הלילית, כדי לקבוע את חומרתה. חיוני לקבוע את מספר ההרטבות בלילה נתון, בשבוע או בחודש. חיוני לקבוע באיזה שלב של השינה מתרחשת ההרטבה.
צריך לקבוע אם נפח או כמות השתן המופרש בהרטבות אלו והאם לילד יש כמות שתן גדולה ראשונה עם היקיצה בבוקר.
כן חיוני לדעת האם לילד הייתה אי פעם תקופה רצופה של 6 חודשים ללא הרטבה לילית.
חשוב גם כן לדעת האם קיים קשר מובהק בין ההרטבה הלילית לבין כמות הנוזלים ששותה הילד בשעות היום. הרופא המטפל חייב לברר האם הילד נתון ללחצים או עקות, מריבות או הענשה על ידי הוריו או אחאיו המבוגרים.
ההיסטוריה וממצאי הבדיקה הגופנית שיכולים לגרום להרטבה לילית:
א) פיגור גדילה, מצבי צמא ניכר והשתנה מרובה עלולים להיות קשורים לסוכרת, תַּפֶּלֶת הַשֶּׁתֶן (Diabetes insipidus; סוכרת תפלה) הנובעת מייצור-חסר של הורמון נוגד השתנהADH) ) המופרש מיותרת המוח ומווסת את הפרשת השתן. הורמון זה מווסת את כמות המים הנספגת מחדש באבוביות הכליות לאחר שהשתן הסתנן מן הדם. במצב של תפלת השתן מופרשות כמויות גדולות מאוד של שתן – לפעמים עד 20 ליטר ביום – מה שגורם לצמא כל העת, ושינת הלילה שלו מופרעת על ידי הצורך להפריש שתן. סיבה אחרת היא מחלת כליות.
ב) קשיים בריכוז והיפראקטיביות.
ג) הליכה לא תקינה, אנומליה של רפלקסים של הרגליים, חסכים תחושתיים –כל אלה נובעים ממפגעים נוירולוגיים.
ד) צואה קשה, מתן צואה לעתים פחות תכופות- תופעות הנגרמות מעצירות.
ה) נמנום או תרדמה בשעות היום, עיגולים שחורים מתחת לעיניים הנובעים מגודש באף ובסינוסים הידועים כ-allergic shiners (תמונה למטה):
התופעות בסעיף ה', אחראיים ל-להפסקות נשימה בשינה (sleep apnea).
ו) תסמינים בשעות היום של דרכי השתן התחתונות, שלפוחית שתן מוגדלת, זיהומים נשנים בדרכי השתן, אנומליות של השופכה, תופעות הנובעות בין היתר משלפוחית נוירוגנית.
ז) טונוס חלש של פי הטבעת, אי סדירות של עצם העָצֶה כגון ליפומה מעל השסע הבין-גלוטאלי שהוא החריץ שמפריד בין שני חלקי העכוז, העובר ממש מתחת עצם העצה.
ח) דלקת הנרתיק והפות (Vulvovaginitis) הנובעת מיחסי מין חריגים.
נמשיך ונדון בהרטבה לילית במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
12/02/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
