דם בשתן (הֶמָאטוּריָה): מה המשמעות המיידית לבריאותכם ?

פרופ' בן-עמי סלע  מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הופעת דם בשתן יכולה להתרחש באופן מפתיע ואף מעורר חשש, כאשר השתן הוא בעל גוון ורדרד, או אף אדמדם, זאת כאשר כמות כדוריות הדם האדומות בשתן גבוהה יחסית, ואנו מתייחסים לכך כאל macro hematuria.

במצבים אלה אנו פונים בדחיפות לרופא כדי לברר מה הסיבה לממצא ומהי חומרת המצב? אך ברוב המקרים, היפוכו של דבר קורה, בכך שדגימת שתן אקראית לכאורה תקינה לפחות מבחינת הגוון והשקיפות, מגיעה לבדיקה שגרתית, הכוללת גם בחינה מיקרוסקופית, ומתברר שהיא מכילה כמות גדולה מהמקובל של כדוריות אדומות.

זהו מצב הידוע כ- micro hematuria, והוא מחייב הערכה רפואית שמא מדובר באירוע חולף וחד פעמי, או שיש לו אופי מתמשך.

המאטוריה ברוב המקרים מתפוגגת מעצמה אך לעתים היא מתעקשת להימשך, והיא בבחינת הכתובת על הקיר שאסור להתעלם ממנה. דם יכול להיכנס לשתן במספר צמתים של מערכת השתן, וכדי להבינה אנו מבקשים להבין את האנטומיה של דרכי השתן.

שתי הכליות שלנו ממוקמות בעומק הגוף משני צידו עמוד השדרה התחתון מייד מתחת לצלע הנמוכה ביותר, כאשר כל אחת מהן אורכה כ- 11.5 ס"מ בלבד ומשקלה כ- 150 גרם. כל כליה מכילה כמיליון יחידות פעילות הידועים כנפרונים, כאשר כל נפרון מורכב מפקעית (glomerulus) ואבובית (tubule).

כל פקעית מתפקדת כמסננת זעירה, וכאשר הדם עובר דרכה, היא מונעת מתאי דם או ממולקולות גדולות כחלבונים מעבר אל האבובית, באופן שמרכיבי דם אלה נשארים במחזור הדם. רק מולקולות קטנות וכמובן הנוזל עושים דרכם לאבובית כאשר הנוזל עובר דרך האבובית, רובו נספג מחדש אל זרם הדם.

בהתחשבות בדרישות הגוף, האבוביות אף יכולות לספוג מחדש מולקולות קטנות כנתרן או אשלגן. לבסוף, כל האבוביות מתנקזות לתוך מערכת איסוף של הכליה, ובנקודה זו הנוזל המרוכז הוא כבר בעל התכונות של שתן, כאשר האחרון זורם מכל מערכת איסוף כלייתית לתוך השופכן (ureter), שהוא צינור שרירי ארוך המוביל את השתן של שלפוחית השתן (bladder). השתן הנאסף בשלפוחית שוהה שם עד שזו מתמלאת באופן המביא אותה לנקודת ההתרוקנות.

בגברים, יש עוד תחנה אחת בדרך אל הפין ומחוצה לגוף, תחנה העלולה לעתים להוות מכשול אחרון. השופכה (urethra) המוליכה את השתן לאורך הפין, חולפת דרך בלוטת הערמונית, הפרוסטטה, וזו לעתים תופחת מסיבותיה באופן המצר את שפיעת השתן בשופכה, מאט ומקטין את נפח השתן המופרש.

כאשר השתן אמנם בעל גוון ורדרד או אדמדם, מדובר כאמור בדרך כלל בהמאטוריה הנראית לעין אם כי יש מצבים שגוונים כאלה של השתן אינם מבטאים כלל המצאות של תאי דם אדומים בשתן. לעתים שימוש בתרופות מסוימות מכילות צבענים (פיגמנטים) המשרים בשתן צבע בגוון חום-אדמדם העלול לתת רושם מוטעה שמדובר בדימום.

תרופות אנטיביוטיות כגון rifampin או nitrofurantoin או תרופה לשיכוך כאב דווקא בדרכי השתן כמו phenazopyridine, מוכרות בעיקר בשל תכונתם זו. לעתים אף תוספי צבע בסוגי מזון מסוימים עלולים לתת רושם של דם בשתן, אך גם במחלות כבד מסוימות או בנזק מסיבי לרקמת שריר המביא לשחרור החלבון הקטן מיוגלובין, המופרש בקלות בשתן והוא בעל גוון אדמדם, מקבל הרושם של דם בשתן. בכל מקרה של שתן עם גוון אדמדם, חייבים לבצע בדיקות מעבדה מתאימות כדי לאשר או לשלול מציאות כדוריות דם אדומות בשתן.

מאידך גיסא, שתן יכול להיראות נורמאלי לחלוטין ועדיין להכיל כדוריות דם אדומות מעל לתקן. מבין השניים, המופע של המאטוריה מיקרוסקופית או – microhemturia הוא דווקא השכיח יותר, וזו מתגלה בדרך כלל בבדיקת שתן שגרתית, בבדיקות סקר תקופתיות או בבדיקות המתבצעות בנערים ונערות לפני התגייסות לצבא לקביעת הפרופיל הבריאותי שלהם.

בדיקה שגרתית של שתן הנעשית על ידי מקלון (dipstick) אמורה לגלות דם בשתן על ידי זיהוי הפיגמנט המוגלובין הנמצא בתוך כדוריות אדומות וצבעו אדמדם בשל מולקולת הברזל הקבועה במרכזו. אך תשובה חיובית כזו אינה שוללת כאמור למעלה אפשרות שמדובר בפיגמנט אחר בעל צבע זהה, מיוגלובין המופרש מתאי שריר פגועים, והוא דווקא עלול להופיע בשתן בכמות גדולה במצב הידוע כרבדומיוליזה, או תמס שריר. לכן חייבים במקרים אלה לבצע בדיקה מיקרוסקופית של דגימת השתן: כל אימת שמתגלים בכל שדה ראייה של המיקרוסקופ יותר מ- 3-4 תאי דם אדומים אנו מתייחסים לממצא כבלתי תקין.

המאטוריה בשתן, גם אם היא מיקרוסקופית וא-תסמינית, כלומר ללא כאבים, או צריבה או תחושות אחרות מחייבת ברור מיידי של סיבתה. אם תסמינים אלה אמנם קיימים, כגון צריבה בשתן בעת מתן שתן, או מתן תכוף של שתן ולעתים אף פתאומי, עם או בלי חום, בדרך כלל מרמזים על דלקת הערמונית, בשלפוחית השתן או בכליות, וכאשר מדובר על כאב פולח באזור הכליות או הבטן התחתונה, הדבר מרמז על אפשרות של אבן בכליה.

אך גם כאשר אין כאבים, תרחישים מהעת האחרונה עשויים לסייע בליבון התופעה של הופעת כדוריות דם בשתן. לדוגמה, אם הייתם מעורבים לאחרונה בפעילות גופנית מאומצת ויוצאת דופן בעצימותה כגון ריצה תחרותית, והתופעה אמנם מוגדרת כ- "Runner's hematuria" או כ- "meter hematuria 10,000", כאשר המשתתפים במרוצי רחוב כאלה ההופכים פופולאריות לאחרונה בערים שונות בעולם, מוצאים לאחר הריצה כמות מוגברת של כדוריות דם בשתן, אך התופעה נכונה גם בפעילויות ספורט אחרות כמו משחק טניס ממושך ומתיש, או משחק כדורגל מאומץ ודומיהם.

במקרים של המאטוריה הנגרמת ממאמץ גופני ניכר, הנבדק חש בטוב כאשר הופעת כדוריות הדם בשתן מוגבלת בדרך כלל לשעות הראשונות לאחר אותו מאמץ גופני, אך תוך 48 עד 72 שעות התופעה מתפוגגת מעצמה, ודגימות השתן הבאות נמצאות תקינות לחלוטין.

הסיבה העיקרית להופעת כדוריות אדומות לאחר מאמץ ספורטיבי או גופני מאומץ עלולה להיות ברוב המקרים טראומה בשלפוחית השתן, או פיצוץ כלי-דם נימיים כתוצאה מהמאמץ החריג. כאשר מתגלה ממצא כזה של המאטוריה מיקרוסקופית בדגימת שתן, הוא יביא לדרישה למתן עוד שתי דגימות שתן הנלקחות במנוחה מוחלטת, בהפרש של ימים אחדים.

ההערכה הראשונית מתחילה דווקא בבחינת אפשרות שהשתן מכיל גם כמויות זעירות של חלבון, תופעה המוכרת כ- microalbuminuria. אם אמנם תוצאת בדיקת החלבון חיובית במקרה של דגימת שתן המכילה כמות מוגברת של כדוריות אדומות, יש חשד שמדובר בנזק לפקעיות הכליות (glomeruli), ואז תידרש בדיקה מדוקדקת יותר של תפקוד הכליות.

ברור זה יתחיל בדרך כלל במדידת רמת קריאטינין ו-urea בדם, בדיקת דם למדדי דלקת כמו CRP, או בדיקת אולטרא-סאונד למערכת גודל הכליה, וכן איסוף שתן של 24 שעות למדידה יותר מדויקת של רמת החלבון בשתן. בדיקות אחרות שתידרשנה הן רמת סוכר ומדידת לחץ-דם, וכמובן בדיקה גופנית לחישה של הגדלת איברים פנימיים ככליות, שלפוחית שתן, ובחינת בלוטת הערמונית בבדיקה דיגיטאלית-רקטאלית. בדיקת דגימת השתן תכלול גם תרבית שתן לבחינת אפשרות של דלקת בדרכי השתן. בדיקות המשך של דגימת דם על פי התוצאות הראשוניות תכלולנה גם מדידת רמת סידן וחומצת שתן (uric acid) לבחון אפשרות של יצירת אבנים, וכן מדידת הסמן PSA לבחינת אפשרות של שגשוג בלוטת הערמונית מסיבה שפירה או ממאירה.

לעתים, ואף זאת על פי התוצאות של הבדיקות הבסיסיות שתוארו, תידרשנה בדיקות הדמיה החל מאולטרה-סאונד, עבור בסריקת CT שתיתן נתונים על אבני כליות, גידולים, ציסטות, או חסימות בדרכי השתן. ברור מעמיק של דרכי השתן והכליות עשוי להיעזר ב- MRI. אם הברורים הלא חודרניים הללו אינם מפיקים מסקנה ברורה בדבר הסיבה להמאטוריה, האורולוג עשוי להידרש לבדיקה ציסטוסקופית של שלפוחית בשתן, על ידי השתלת סיב אופטי דרך השופכה לבחון את פני השלפוחית הפנימיים.

פתולוגיים יכולים לבצע בדיקה מיקרוסקופית של השתן כדי לבחון קיומם של תאים סרטניים, אם כי ציטולוגיה היא דרך פחות רגישה לגלות סרטן השלפוחית. לכן ה- AUA או איגוד האורולוגיה האמריקני ממליץ על ציסטוסקופיה לכל הנבדקים עם המאטוריה שהם מעל לגיל 40 שנה.

בהתאם לתוצאות של מגוון הבדיקות שלמעלה, לעתים הברור מחייב אף בדיקות מעמיקות וחודרניות יותר, וביופסיה כלייתית עשויה אף היא להידרש. ביופסיה כגון זו עלולה לגלות מחלת כליות רצינית, אך לעתים גם מפגעים כליתיים מתונים יותר כגון התופעה הידועה כ- IgA nephropathy בה מגלים משקעים של האימונוגלובולין IgA  בפקעיות הכליה, או גם מפגע הידוע כ- thin basement membrane disease, שהוא מפגע מתון בממברנת הבסיס של הפקעית.

כאשר ההמאטוריה היא מקרוסקופית ובולטת לעין בהופעת הגוון האדמדם בשתן הברור חייב להיות מהיר ומעמיק יותר. לעתים מדובר בגידול ממאיר בדרכי השתן, ודם בשתן עלול להדאיג במיוחד מעשנים, מעל גיל 50 שנה.

מחקר שהתפרסם לאחרונה בשבדיה בקרב 948 מטופלים עם מקרו-המאטוריה, גילה שב- 21% מתוכם דובר בממאירות בדרכי השתן. אך יש כמובן שפע של סיבות נוספות למקרו-המאטוריה הרלבנטיות ל- 53% מהנבדקים ללא הממאירות, ול- 65% מהנבדקים דווקא עם מיקרו-המטוריה. בין האחרונות ניתן להזכיר מחלה חרמשית של כדוריות אדומות (sickle cell disease), הפרעות במערכת קרישת הדם, טיפול תרופתי ממושך במינונים גבוהים עם תרופות נוגדות קרישה, וכן תכשירים כימותרפיים אחדים, נזק קרינה, אי סדירות במערכת כלי הדם הכלייתיים, מחלה רבת-ציסטות של הכליה ועוד.

הופעת דם או כדוריות אדומות בשתן מופיעה בשני המינים, אם כי היא נפוצה הרבה יותר בגברים.

סקר מעודכן בקרב 1,920 נבדקים עם ממצא זה גילה ש- 62% מהמקרים הללו הופיעו בגברים, ואין בכך להפתיע. למרות שדלקות בדרכי השתן העלולות לגרום להמאטוריה שכיחות יותר בנשים, רבות מהסיבות האחרות להמאטוריה כולל אבני כליות, סרטן שלפוחית השתן וסרטן כליות שכיחים יותר דווקא בגברים, שלא לדבר על סרטן הערמונית. דווקא כיוון שרבים מהגברים נוטים להתעלם מ"קטנות" בתחום התרחישים הרפואיים, לעתים משיקולים מאצ'ואיסטיים אוויליים, דווקא הופעה דם בשתן, וגם אם ברמה מיקרוסקופית, מחייבת המשך ברור ובדיקות, ולעתים אלה מקדמים פני רעה אמיתית.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע