דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid Arthritis): שאלות שכיחות באשר לאבחון ולהתנהלות, חלק ג`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב'
לחץ כאן      לקריאת חלק א' לחץ כאן

כיצד יכולות תחלואות מקבילות להשפיע על התנהלות הטיפול ב-RA? מטופלים מאובחנים עם RA עלולים לסבול מתחלואות
אחרות או ממצבים הדורשים התייחסות לפני תחילת הטיפול בתסמיני RA. ה-ACR ממליץ על בדיקות סריקה
לבחינה אפשרית של שחפת לטנטית ושל נגיפי הפטיטיס B ן-C, לפני תחילת הטיפול ב-RA. 

הליך זה חיוני כיוון שטיפול המדכא את מערכת החיסון עלול לעורר את הזיהומים החיידקי
והנגיפיים, אך גם שהדבקות סמויות בחיידק השחפת או בנגיפי הפטיטיס יכולות לתת
תוצאות חיוביות-כזובות (false positive) של ראומטואיד פקטור (RF) באופן שעלול להתפרש לא
נכון בהתנהלות עם RA.
בנוסף, מטופלים עם אי-ספיקת לב גדושה (CHF) אמורים להימנע מטיפולים
בתכשירים כנגד TNF-α המקובלים בטיפול ב-RA. בדיקות לאפשרות של סרטן
עור חיוניות בכל אלה עם RA, המטופלים עם תכשירים ביולוגיים. 

אכן, קיים סיכון של אקטיבציה של חיידקי שחפת המטופלים טיפולים
ביולוגיים כנגד RA (Souto וחב' ב-Rheumatology משנת 2014). לכן חיוני לבצע בדיקות עור לטוברקולין או מבחן הפרשת
אינטרפרון-גמא לפני תחילת הטיפול הביולוגי המדכא את מערכת החיסון.  

מטופלים בהם מזוהה הדבקה סמויה או פעילה של שחפת, חייבים להשלים לפחות חודש
אחד של טיפול בחיידק השחפת, לפני תחילת הטיפול הביולוגי ב-RA. בדומה, מטופלים עם הדבקה
פעילה בהפטיטיס B, צריכים להיבדק ולהיות מטופלים כנגד הגיף לפני תחילת טיפול המדכא
חיסוניות עבור RA.
אפילו נבדקים עם הדבקה סמויה של הפטיטיס B (דהינו hepatitis
B surface antigen שלילי, hepatitis B surface antibody שלילי, hepatitis B
core antibody חיובי ו-hepatitis B DNA חיובי) הם בסיכון של אקטיבציה של הנגיף
בעקבות הטיפול מדכא החיסוניות, ואלה צריכים לעבור טיפול אנטי-נגיפי מוקדם (Lan וחב' ב-Annals
Rheumatological Disease משנת 2011).
גם מטופלים עם hepatitic C כרוני, דורשים ניטור וטיפול אנטי-נגיפי אם הם מטופלים
במדכאי-חיסון עבור RA. בסקירה סיסטמית של 153 מטופלים מודבקים ב-hepatitis
C שטופלו עם נוגדי TNF,  ב-9% מתוכם נגיף
הפטיטיס C שגשג (Brunasso וחב' ב-Rheumatology משנת 2011).

מטופלים עם RA ואי ספיקת לב גדושה, אמורים להימנע מטיפול בתכשירים אנטי-TNF. תוצאות של ניסויים
קליניים הראו תמותה מוגברת ואשפוזים מוגברים בחולי RA שטופלו ב-etanercept או ב-infliximab (Mann וחב' ב-Circulation  משנת 2004, ו-Chung וחב' באותו כתב עת משנת
2003). 

מטופלים עם RA חייבים להיבדק לאפשרות של סרטן העור, או עם היסטוריה של סרטן זה,
ובמקרים חיוביים הטיפול בהם צריך להינתן עם DMARDs לא-ביולוגיים (Raasschou וחב' ב-British
Medical Journal משנת 2016).
לעומת זאת, מחקרים עדכניים עם מדגמים גדולים של חולי RA, לא מצאו סיכון מוגבר של
ממאירות סולידית במטופלים עם RA שקיבלו תכשירים ביולוגיים בהשוואה לאלה שטופלו עם DMARDs אחרים (Mercer וחב' ב- Annals
Rheumatological Disease, ו-Silva-Fernandez וחב' ב-Rheumatology משנת 2016). 

האם מטופלים עם RA, יכולים להחליש או אף להפסיק את הטיפול ולהישאר ברמיסיה? הדבר
אפשרי, אם המטופלים היו ברמיסיה למשך למעלה מ-6 חודשים, או נמצאו שליליים בבדיקת
נוגדנים כנגד citrullinated protein. 

באלה הרמיסיה עשויה להתמשך ללא טיפול. ניסוי קליני אקראי השווה את שיעורי הרמיסיה
במטופלים שהמשיכו בטיפולים לעומת אלה שהפחיתו בהדרגה (ב-50%) את מינוני הטיפול
ובהשוואה לאלה שהפסיקו  בטיפולי DMARDs.
כל המשתתפים במחקר היו מטופלים ב-DMARDs בבסיס הניסוי, למשך תקופה
של לפחות 6 חודשים (Haschka וחב' ב-Annals Rheumatological Disease משנת 2016).
מבין אלה שהמשיכו בטיפול, 84% נותרו ברמיסיה, בהשוואה ל-61% מבין אלה שהפחיתו את
מינוני הטיפול, ובהשוואה ל-48% מבין אלה שהפסיקו את הטיפול.
מטופלים חיוביים לבדיקת הנוגדנים כנגד citrullinated
protein היו בסיכון מוגבר לחזרת תסמיני RA, בהפחתת מינוני הטיפול.
ניסוי קליני אקראי נוסף, בחן את תוצאות הפסקת הטיפול במטופלים עם RA בשלביה המוקדמים, שהשיגו
רמיסיה עם etanercept ומתוטרקסט לאחר 9 חודשים. בין מטופלים אלה, שקיבלו etanercept במינון מוקטן במשולב עם
מתוטרקסט, היו צפויים יותר לשמור על הרמיסיה שלהם, בהשוואה לאלה שטופלו באופן
יחידני עם מתוטרקסט, או לאלה שטופלו בפלצבו (Emery וחב' ב-New
England Journal of medicine משנת 2014).

להלן הדירוג המשותף של ה-American
College of Rheumatology ושל ה-European League Against Rheumatism משנת 2010, של קריטריונים לקביעת RA. אוכלוסיית היעד שצריכה
להיבחן מורכבת מנבדקים הממלאים את שני התנאים הבאים: א) אלה עם לפחות מפרק אחד עם
סינוביטיס (נפיחות); ב) אלה עם סינוביטיס שאינה יכולה להיות מוסברת על ידי מחלה
אחרת.

לארבעת הקריטריונים לאבחון RA נקבעו נקודות הדירוג
כדלהלן, כאשר סכום הנקודות השווה או הגבוה מ-6 מתוך 10 נדרש על מנת להגדיר נבדק
באופן מוחלט כלוקה ב-RA.

בברכה, פרופ' בן עמי סלע.