פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מהם גורמי הסיכון להתפתחןת RA ?
קיימים מספר גורמי סיכון ל-RA : הם כוללים סיפור משפחתי. מגדר (נשים סובלות מ-RA פי-2.7 יותר מאשר גברים) עישון (לא רק מגביר את הסיכון לחלות במחלה אלא גם הופך אותה לחמורה יותר), ו-obesity.
כיצד מאובחנת RA?
בדיקות דם התרות אחר דלקת וכן מציאות נוגדנים מסוימים מסייעים לאבחון המחלה. בדיקות כגון שקיעת דם מואצת וכן C-reactive protein מוגבר מעידות באופן פחות ספציפי על RA. בערך 80% מאלה עם RA נמצאים חיוביים בבדיקת rheumatoid factor (הלן RF) ובערך ב-95% מתוכם נמצאים חיוביים בבדיקת נוגדנים כנגד cyclic cutrullinated peptides )להלן (CCP גם בדיקות הדמייה כגון בדיקות X-ray , אולטרה-סאונד או MRI יכולות להצביע על שינויים בקצות העצמות שבקרבת המפרקים הפגועים.
מהם הקריטריונים האבחוניים של RA?
לא כל אלה עם RA מראים את כל הקריטריונים אך כללית אלה קריטריונים אופייניים ל-RA : ארטריטיס דלקתית בשניים או יותר מפרקים גדולים (כגון אלה של הכתפיים, המרפקים, צוואר הירך, הברכיים והקרסוליים). ארטריטיס דלקתית במפרקים קטנים. תשובות חיוביות של סמנים כגון RF אוCCP . רמות מוגברות של CRP או קצב מואץ של שקיעת דם. התסמינים נמשכים למעלה מ-6 חודשים.
האם RA גורם לעייפות?
כל אחד עם RA חש בתסמינים שונים, אך רוב אלה עם RA מצהירים על כך שעייפות היא אחת התסמינים הבולטים ביותר במחלתם. לחיות עם כאבים כרוניים יכול להיות מתיש, אך עייפות עלולה להפוך את התסמינים לקשים יותר לשאתם. התסמינים של התלקחות אינם שונים בהרבה מהתסמינים של RA, אך אלה עם RA חווים עליות וירידות. התלקחות יכולה להופיע לאחר תקופת רגיעה יחסית בתסמינים. עם טיפול, תקופות הרגיעה עשויות להיות ארוכות יותר. אז, תחושת הדיכאון, סוגי מזון שונים או הדבקה עם פתוגנים שונים עשויים להיות מתונים יותר. באופן נורמלי, מערכת החיסון בגופנו מגינה מפני מחלות.
ב-RA משהו מגרה את מערכת החיסון לפגוע במפרקים. הדבקה, עישון או עקה פיזית או נפשית עלולים להיות גורמים מגרים פגיעה זו. מספר גורמים גנטיים אך גם כאלה שאינם גנטיים, תורמים להופעת RA. הגורמים הלא-גנטים כוללים מגדר, וחשיפה לגריינים וגם לחומרים מזהמים. אלה הנולדים עם וריאציות בגנים של ה- human leukocyte antigen או HLA)) נמצאים בסבירות גבוהה יותר לפתח RA. הגנים של HLA מסייעים למערכת החיסון שלנו להבדיל בין חלבונים שגופנו מייצר לבין חלבונים של פולשים כגון נגיפים או חיידקים.
נקדיש כאו כמה שורות למדידת נוגדנים כנגד CCP:
מדידת anti-CCP נדרשת במקביל או לאחר ביצוע בדיקת רמת RF כדי לסייע באבחון דלקת מפרקים שגרונית RA)) ולאשש את חומרת התרחיש ואת הפרוגנוזה שלו. רמת anti-CCP יכולה להידרש כדי להעריך אפשרות התפתחות עתידית של RA באלה שתסמיניהם עדיין לא תואמים את הקריטריונים של האיגוד הריאומטולוגי האמריקני (ACR) ) ל-RA. על פי ה-ACR בערך 95% מאלה בהם תוצאת anti-CCP מתקבלת חיובית, יתאימו בעתיד להגדרות ACR מבחינת האבחון של RA.
בדיקת anti-CCP תידרש כאשר מדד RF מתקבל שלילי בנבדק כאשר תסמיניו הקליניים אמנם מחשידים ל-RA, כגון מעורבות מפרקית סימטרית, עם תופעות של מפרקים כואבים, חמים ונפוחים בעיקר בשורש כף היד.
תסמינים אחרים ככאבים במרפקים, בכתפיים, בצוואר הירך, בברכיים ובקרסוליים, קשיחות של המפרקים הנגועים בשעות הבוקר המשתפרים במהלך היום, עייפות, חום, הופעת קשרירים (nodules) ) מתחת לעור בעיקר במרפקים, ותחושת חולשה כללית.
נוגדנים anti-CCP הם נוגדנים עצמיים המתגלים לעתים קרובות בדם של חולים עם דלקת פרקים שגרונית RA. האפיטופ העיקרי אותו מזהים נוגדנים אלה הוא ,filaggrinובכך יש חפיפה חלקית עם פעילותם של נוגדנים עצמיים מסוג anti-keratin וכן anti-perinuclear factor . בהתרחשות של דלקת, שיירי ארגינין בחלבונים כגון vimentin המותמרים לשיירי citrullin, ואם כתוצאה מכך כל שינוי משמעותי במבנה החלבון המותמר, יכול זה להיות מזוהה על ידי מערכת החיסון כאנטיגן זר, ולעורר תגובה חיסונית כנגדו.
האבחון של דלקת פרקים שגרונית (RA):
דלקת מפרקים שגרונית היא מפגע כרוני של ממברנות הנוזל המפרקי (סינוביום), ואחת מהמחלות האוטו-אימוניות הסיסטמיות הנפוצות ביותר כאשר 0.5-1.0% מאוכלוסיית העולם נגועה בה. אבחון המחלה מתבסס בעיקר על ההתבטאות הקלינית של התסמינים, אך בדיקות המעבדה מסייעות באבחנה דיפרנציאלית ובטיפול בה. אבחון מוקדם של RA חשוב מבחינת הטיפול וההתנהלות במחלה זו.
השימוש האבחוני של נוגדנים עצמיים ב-RA: משך למעלה מ-50 שנה שימש "הגורם הריאומטי"RF כסמן ל-RA. אך IgM RF ה-isotype השכיח ביותר של אימונוגלובולינים כנגד RF, מופיע לא רק ב-RA אלה במגוון מצבים אחרים. למרות שהאיזוטיפ IgA RF שניתן לגלותו ביתר קלות, עשוי להיות מדד טוב יותר מאשר IgM RF לנוגדנים המכוונים כנגד אפיטופים של Fc-gamma הרלוונטיים ל-RA, מדידת IgA RF לא הוגשמה בשגרת המעבדה.
היסטורית, גורם ראומטואידי (RF) היה המדד הסרולוגי ל-RA, אך היה ידוע משך שנים שנוגדנים עצמיים כנגד keratin או AKA הידועים גם כ-anti-perinuclear auto antibodies מופיעים ב-40-55% מאלה עם RA, כמו גם ב-40-50% מאלה המאובחנים קלינית עם RA אך שליליים לגבי מדד .RF אכן, מדד AKA נחשב יותר ספציפי באופן משמעותי מאשר RF להערכת RA, מה גם שמדד AKA יכול להקדים את הופעת התסמינים הקליניים של RA בחודשים או בשנים. מחקרי המשך הדגימו שנוגדנים עצמיים של אלה המאובחנים עם RA מגיבים עם סדרה של אנטיגנים שעברו ציטרולינציה הכוללים גם פיברינוגן, vimentin, ואף עם מה שידוע כ-deiminated Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen 1.
אבחון של RA בהתבסס על בדיקות מעבדה בלבד הוא בלתי אפשרי, אך ההסתמכות שהייתה מקובלת עד כה עם מבחן RF לקתה ברגישות ובספציפיות נמוכה. עד 80% מאלה עם RA מתקבלים חיוביים במבדק ל-RF , מה שעדיין מותיר 20% מחולי RA עם תוצאה שלילית של RF. לעומת זאת, תוצאות RF שמתקבלות false positive מתקבלות בערך ב-5% מהאוכלוסייה הכללית, וכן מתקבל RF חיובי במחלות שונות בעיקר בהפאטיטיס C בה כ-25% מהנבדקים מקבלים תוצאה חיובית ל-RF.
בשנת 1964 זוהה ב-RA נוגדן שהוגדר אז כ-APF או anti-perinuclear factor כסמן למרכיבי גרנולות של kerato-hyaline, בסביבת גרעיני תאים מזדקנים ברירית הפה buccal)). מרכיבים אלה נמצאו בהמשך כמכילים מה שהוגדר כ-filament aggregating protein” או filaggrin, אך למרות הספציפיות שלו ל-RA, מעולם לא נכנס APF לשגרת האבחון המעבדתי.
נוגדנים כנגד keratin או AKA, תוארו לראשונה בשנת 1979, ואלה נקשרו בחוזקה ל-keratin בתאי וושט מזדקנים. כמו לגבי APF גם ל-AKA נמצאה ספציפיות טובה יותר ל-RA מאשר מדד RF. בשנת 1994 תוארו לראשונה נוגדנים כנגד SA, ואלה היו מכוונים כנגד החלבון ,vimentin שהוא חלבון סיבי המופיע בשלד בציטופלזמה של תאים מזנכימאליים. מאז שנת 1998 הלכה והתבררה העובדה שכל הנוגדנים הללו מגיבים עם חלבונים שעברו ציטרולינציה.
נקבע ש-AKA מזהים אפיטופ המכיל ציטרולין, אך בהמשך נמצא שאיזוטיפ IgG של אימונוגלובולינים המכוון כנגד פפטיד סינתטי המכיל ציטרולין, והידוע כ-CCP או Cyclic Citrullinated Peptide, נמצא עדיף הן על RF והן על AKA באבחנה דיפרנציאלית של RA ממחלות אוטו-אימוניות אחרות. נוכחות הנוגדן ל-CCP מתרחשת באופן בלתי-תלוי ברמות מוגברות של RF במטופלים עם RA.
נראה אם כן שתהליך הציטרולינציה אינו ייחודי ל-RA, אך מה שכן נראה ייחודי למחלה זו היא יצירתם של נוגדנים עצמיים לפפטידים שעברו ציטרולינציה. לא ברורה עדיין המשמעות המדויקת של פפטידים אלה ולנוגדנים כנגדם לעצם התהליך הפתולוגי של הRA , אם כי מצטברות ראיות לכך שנוגדנים עצמיים אלה תורמי לפתוגניות של מחלה זו.
תהליך הציטרולינציה: ציטרולין היא חומצת אמינו בלתי סטנדרטית, הנוצרת על ידי דה-אימינציה של שיירי ארגינין במספר חלבונים כתוצאה מפעילות האנזים PAD או.peptidylarginine deiminase ציטרולינציה הוא תהליך פיזיולוגי נורמאלי המתרחש בדרך כלל בתאים על סף מותם.
ישנם מספר איזוטיפים של אנזים זה, כאשר בנוזל הסינוֹביום הדלקתי ב-RA שכיחים בעיקר איזואנזימים PAD2 ו-,PAD4 שמקורו בלויקוציטים דלקתיים. אנזימים אלה גורמים באופן מקומי לציטרוליניזציה של מספר חלבונים המכילים ארגינין כמו פיברין.
ראוי לציין שפפטידים שעברו ציטרולינציה תואמים טוב יותר מבחינת המבנה שלהם את האזור-הקושר-אנטיגן של HLA-DR4, בהשוואה לפפטידים "טבעיים" מכילי arginine, נתון הרלוונטי לתגובת מערכת החיסון בפאתו-פיזיולוגיה של RA. כך לדוגמה, החלבון fibrin החוץ-תאי שעבר ציטרולינציה והמצוי בנוזל הסינוביאלי של RA, עשוי להיות אוטו-אנטיגן משמעותי בתגובה החיסונית המקומית של הגוף, מה שנרמז על ידי הגילוי של יצירה מקומית של anti-CCP ושל נוגדנים כנגד citrullinated fillagrin בנוזל המפרק.
שייר ציטרולין היא האתר על פני חלבונים המזוהה על ידי AKA וכנראה גם על ידי נוגדנים anti-SA. מחקרים עם citrullinated filaggrin peptides, הראו שנוגדנים ממטופלים שונים עם RA זיהו פפטידים שונים שעברו ציטרולינציה, מה שמרמז לתגובה רב-שבטית (polyclonal).
הדור הראשון של מבדקי ELISA לגילוי נוגדנים anti-CCP או מה שמכונה CCP1, בהם נעשה שימוש באפיטופים שונים של filaggrin , הראו ספציפיות גבוהה ב-RA אך עם רגישות של 65-70%.
כיום, במבדק הדור השני של נוגדנים anti-CCP, או מה שמוגדר כ-CCP2, נבחרו מתוך ספריה של ,citrullinated peptides אפיטופים המדמים אפיטופים "טבעיים".
כאשר האנזים PAD משתחרר מתאים מתים הוא גורם לציטרולינציה של חלבונים חוץ-תאיים המכילים ארגינין. חלבונים מכילי-ציטרולין ניתן למצוא בשכבת ה-keratin של האפידרמיס וכן במוח. הגירוי לביטוי של חלבונים שעברו ציטרולינציה בולט בעיקר במצבי דלקת שונים ובעת אפופטוזיס.
מפרקים אינם מכילים חלבונים שעברו ציטרולינציה בתנאים נורמאליים, וכמו כן מגלים בנוזל הסינוביאלי של מטופלים עם RA נוגדנים כנגד חלבונים אלהACPA.
נתונים קליניים של RA וההתייחסות שלהם למבדק Anti-CCP:
מחקרים שונים מצביעים על רגישות דומה (60-70%) של מדדי anti-CCP ו-RF לאבחון דלקת פרקים שגרונית (RA). למטופלים אחדים בהם מדד RF שלילי תיתכן קביעה של anti-CCP חיובי. באופן כללי anti-CCP נראה יותר ספציפי ל-RA (בערך 98%) בהשוואה ל-RF, לכן שימוש במדד anti-CCP מביא לפחות קביעות false positive בהשוואה למדידת RF. נתון זה שימושי במיוחד במקרים של הפאטיטיס C, בה קביעה חיובית של anti-CCP אינה עולה על האחוז המקובל באוכלוסייה הכללית, לעומת ממצאים חיוביים של מבדק RF שיכולים להתקבל ביותר מ-25% ממקרי הפאטיטיס C.
נכון להיום, ראומטולוגים מבקשים למדוד את 2 המדדים, RF ו- anti-CCP בנבדקים החשודים ל-RA. לחילופין, נבדק עם תוצאת RF שלילית יכול להיבדק כבדיקת המשך לנוכחות anti-CCP. נראה בשלב זה שמדד anti-CCP מסייע יותר להערכת RA מאשר מדד RF.
נמשיך ונדון בדלקת מפרקים שגרונית – RHEUMATOID ARTHRITIS במאמר ההמשך.
בברה, פרופ' בן-עמי סלע.
09/04/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
