דלקת כבד אלכוהולית Alcoholic Hepatitis: העונש המובהק ביותר של שתיינות כרונית, חלק א`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
צריכה מוגברת של אלכוהול היא הסיבה השלישית במעלה למוות-שניתן-היה-למנוע בארה"ב, לאחר עישון והשמנת-יתר. אך מה שחמור באלכוהוליזם, שמקרי המוות הנגרמים בעטיו קורים באופן מובהק דווקא בקרב אנשים יחסית צעירים, באופן שכל מקרה מוות כזה מביא בממוצע לאובדן של 30 שנות חיים, שנמנעו.
וכך בארה"ב, בה נפטרו בשנת 2001 כ- 80 אלף איש מצריכת אלכוהול, ירדו לטמיון עקב כך 2.4 מליון שנות חיים פוטנציאליות.
בארה"ב, מחלת כבד אלכוהולית פוגעת ב-יותר מ-2 מיליון בני-אדם, אך נראה שהשכיחות האמיתית של דלקת כבד אלכוהולית גדולה יותר, שכן רבים אלה עם מחלה קלה או מתונה שאין להם תסמינים מובהקים, ולכן אינם מגיעים אף לטיפול רפואי.
צריכה מרובה של אלכוהול אחראית למספר סוגי סרטן, לתאונות ופגיעות קשות בגוף, לאלימות חברתית ברחוב ובתוך המשפחה, לנזק ביחסים בין-אישיים המביא להרס של חיי נישואין. אך אנו נקדיש את הדברים הפעם לנזקים קצרי הטווח וארוכי הטווח שגורם אלכוהול דווקא לכבד.
הקשר המיידי בין צריכה מרובה של אלכוהול ומחלת כבד אלכוהולית ידוע זה מכבר, ואין הכוונה לשחמת הכבד (צירוזיס) על רקע אלכוהולי המתפתחת רק באחוז קטן של שתיינים כבדים.
הסכנה לצירוזיס גדלה באופן יחסי בצריכה של למעלה מ- 30 גרם אלכוהול ליום, והיא אף עלולה להופיע ב- 6% מאלה הצורכים למעלה מ-120 גרם ליום.
אלה בהחלט כמויות לא מבוטלות של אלכוהול, ואם הקורא המפוכח הממוצע של מאמר זה, תוהה ממש ברגע זה האם הוא מתקרב לכמויות אלה מדי פעם כאשר הוא מיטיב ליבו ביין, כדאי להבהיר נתונים אחדים. בבירה ממוצעת תכולת האלכוהול היא של 5%, וביינות השולחן המקובלים בין 10 ל- 12%.
אך הצעירים חסרי המנוח מוצאים פורקן דווקא בטאקילה בה אחוז האלכוהול 40% -38%, כמו גם ב chiva
אין ספק שהסיכון לפתח מחלת כבד אלכוהולית תלוי בגורמים נוספים כמין, גיל, מאפיינים גנטיים, והשפעות סביבתיות כמו למשל היות האדם מודבק באופן כרוני בנגיפים מסוימים.
נשים רגישות יותר מאשר גברים לתופעות המזיקות של אלכוהול, והן עלולות לפתח דלקת אלכוהולית של הכבד אחרי היחשפות קצרה יותר לאלכוהול מאשר גברים.
כמו כן מהלך המחלה בנשים עלול להיות מהיר וקטלני יותר.
הצריכה היומית המינימאלית של אלכוהול הנדרשת כדי לגרום לצירוזיס הוא 40 גרם לגברים ורק 20 גרם לנשים. יתרה מכך, אם נמשכת צריכת אלכוהול גם לאחר שאובחנה מחלת כבד אלכוהולית, הסיכוי להישרדות של 5 שנים היא 30% בנשים לעומת 70% בגברים.
דלקת כבד אלכוהולית יכולה להתפתח בכל גיל בטווח הגילים שבין 20 ל- 60 שנה.
אגב, בעוד שמחלת כבד אלכוהולית היא הגורם העיקרי למחלות כבד בארצות המערב הרי שבארצות אסיה הגורם העיקרי היא דלקת כבד על רקע נגיפי (viral hepatitis).
כאמור, צריכה כרונית של אלכוהול עלולה לגרום לסוגים שונים של נזק לכבד.
שתייה רגילה של אלכוהול, אפילו במשך ימים אחדים, עלולה לגרום לכבד שומני (מה שידוע כ- Steatosis) תופעה בה מצטברים בתאי הכבד טיפות של טריגליצרידים.
הסיבה להצטברות שומן בתאי הכבד היא כדלקמן: צריכה מרובה של אלכוהול שהוא למעשה אתנול, מביאה לתהליך מוחש של חמצון אתנול, ריאקציה אנזימטית בה מתרחש חיזור של החומר NAD ליצירת NADH. אך החומר NAD הוא גם מצרך מבוקש בתהליך חמצון שומנים, וכאשר רוב ה-NAD משמש לחמצון כמות מוגזמת של אתנול, אין די ממנו לחמצון שומנים, וכך האחרונים מצטברים בתוך תאי הכבד.
כך הצטברות שומן בכבד יכולה להתרחש כבר ימים אחדים מצריכת האלכוהול המוגזמת, ואילו כאשר נמנעים מצריכת אלכוהול, ניתן להחזיר לאחור מהלך זה ולהפסיק את הצטברות השומן בכבד.
למרות שהיה מקובל להתייחס לכבד שומני כאל מצב זמני הניתן לתיקון, יש לעיתים שתאי כבד שצברו כמות שומן גדולה מדי מתפוצצים, מה יוצר תהליך דלקת מקומית יצירת גרנולומה, וזו עלולה להפוך למצב של לייפת (פיברוזיס), שזהו כבר נזק קבוע בכבד, ומכאן עלול להתפתח מצב של צירוזיס.
נתמקד בדברים הבאים דווקא במצב של דלקת אלכוהולית של הכבד (hepatitis alcoholic), שהוא נזק כבדי הניתן לטיפול, וחשוב להכירו שהרי עד 40% מאלה שמאובחן אצלם מצב חמור של דלקת כבד אלכוהולית ימותו תוך 6 חודשים מאבחון המצב, לכן האבחון והטיפול בו חיוני ודחוף.
התסמין העיקרי של דלקת כבד אלכוהולית היא התפתחות מהירה של צהבת כאשר סיבוכים אחרים הם חום, כבד מוגדל, ופגיעה בתפקודי כבד הבאה לביטוי בפגיעה בקרישת הדם, ריבוי כדוריות לבנות בספירת דם (לויקוציטוזיס), תסמינים של יתר לחץ-דם שערי (portal hypertension) בו גדל לחץ הדם בווריד השער של הכבד מה שגורם להגדלת הטחול, מיימת (ascites) או הצטברות נוזל בחלל הבטן, הגדלה של ורידי הושט ודמום שלהם.
אלה עם דלקת כבד אלכוהולית חמורה, עלולים להגיע למצב של פגיעה מוחית (hepatic encephalopathy).
בדיקות מעבדה לאבחון דלקת כבד אלכוהולית מגלות שהיחס בין רמות שני האנזימים הנבדקים לתפקודי כבד, הטרנסאמינזיות AST (או sGOT)ׂו- ALT (או sGPT), גבוה מ- 2.0, גם אם הרמה המוחלטת של האנזים AST אינה עוברת בדרך כלל את הרמה של 300 יחידות למיליליטר.
רמות האנזים ALT בדרך כלל נמצאות נמוכות מ- 100 יחידות למיליליטר בדלקת אלכוהולית של הכבד.
בדיקת ספירת דם מעלה ערכים מוגברים של לויקוציטים (תאי דם לבנים, WBC), עלייה ברמת ניטרופילים בדם, עליה ברמת בילירובין (מעל 5 מיליגרם לדציליטר), ועליה בערך ה- INR, המבטא באופן כללי את זמן הקרישה של דם הנבדק. אם הבדיקה מעלה עם עליה ברמת קראטינין בדם, זהו סימן מבשר רעות, כיוון שהוא מרמז לתסמונת כבדית-כלייתית שעלולה להיות קטלנית.
בדיקה מיקרוסקופית של ביופסיה מהכבד הנלקחת מחשוד לדלקת כבד אלכוהולית, מגלה נזקים אופייניים המתבטאים בתאי כבד (הפאטוציטים) תפוחים (ballooned cells), כתוצאה מעודף שומן, חלבונים ומים, כאשר השלב הבא של התנפחות התאים הוא נזק נמקי שלהם. לעתים ימצאו בבדיקה המיקרוסקופית הפאטוציטים המכילים גופיפים אמורפיים-אאוזינופיליים הקרויים גופיפי Mallory, שהם למעשה פילמנטים טרום-קראטיניים, המכונים גם הייאלין אלכוהולי, ואלה מוקפים על ידי הסננה של ניטרופילים. התנפחות זו של תאי כבד עלולה לחסום דרכי מרה סמוכים, ולגרום לתופעה של עימדון מרה (cholestasis), בה חסימת זרימת המרה בכבד גורמת צהבת ונזק לכבד. לעתים מתבצעת בדיקת אולטרה-סאונד של הכבד, לזהות כיסי מורסה (abscess), וחסימת דרכי מרה.
התאוששות מדלקת כבד אלכוהולית מותנה בהימנעות מוחלטת מאלכוהול, וטיפול רפואי תרופתי מתאים. שבועות אחדים מרגע ההימנעות מאלכוהול, תסמיני הצהבת והחום ייעלמו, אך תופעת המיימת ואף תסמיני האנצפלופתיה עלולים להימשך לתקופה של חודשים ואף שנים, אם כי במינון נמוך יותר.
התמדה של מצבי צהבת או תופעות של כשל כליות בדרך כלל מבטאים פרוגנוזה לא טובה. למרבה הצער, לא מעטים המקרים בהם מי שאובחן עם מפגע זה, והוא נמנע מאלכוהול ודבק בטיפול הרפואי המוקפד, אך הוא אינו מצליח להתאושש מהפגיעה הכבדית.
כיוון שמחלת כבד זו היא כה מורכבת ורבת תסמינים באופייה, נעזרים הרופאים בארבע שיטות דירוג (scoring) של המחלה, על פיהן יוחלט מה צורת הטיפול, או האם הכבד חשוך-מרפא (end-stage liver disease)? כך מקובלים כיום 4 סולמות הערכה כאלה: שיטת Maddrey, דרוג MELD (Model for End-stage Liver Disease), דרוג Glasgow ודרוג Lille.
ארבעת דרוגים אלה לוקחים בחשבון, כל אחד על פי העדפתו, נתונים מתוך המדדים האים: רמת בילירובין, זמן פרותרומבין (PT) או INR, רמת קראטינין, גיל, ספירת תאים לבנים, רמת שתנן (uirea), רמת אלבומין, השינוי ברמת בילירובין במהלך 7 ימי האשפוז הראשונים.
מטופלים אחדים עם דלקת כבד אלכוהולית עלולים להפוך למועמדים להשתלת כבד.
דרוג MELD הוא הרלבנטי ביותר לגבי אלה במצב סופני של הכבד הממתינים להשתלה. דרוג MELD מתבסס בעיקר על רמות בילירובין וקראטינין ומדידת INR. לעומתו דירוג Lille המייחס חשיבות מיוחדת לשינוי ברמת הבילירובין במהלך 7 ימים של טיפול בקורטיקו-סטרואידים. הוא זה הקובע אם יש מקום להמשיך בטיפול זה.
נמשיך ונדון בנושא זה במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
