דלקת האשך orchitis ודלקת עלית או יותרת האשך epididymitis: מצבים שאין להקל בהם ראש

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

שני המצבים הללו, דלקת האשך ודלקת יותרת האשך, יכולים להיות מסווגים כמצבי דלקת חריפים, תת-חריפים או כרוניים, בעיקר בהתאם למשך התסמינים המאפיינים אותם.

בדלקת החריפה של יותרת האשך, התסמינים נמשכים פחות מ-6 שבועות, ומתאפיינים על ידי נפיחוּת וכאבים, כאשר בדלקת כרונית של יותרת האשך, יש כאבים בדרך כלל ללא נפיחות, וזו מתקיימת למשך יותר מ-3 חודשים.

דלקת האשך (אורכיטיס) מתרחשת בדרך כלל כאשר תהליך הדלקת מתפשט מיותרת האשך אל האשך הסמוך. על פי הערכות, אחד מכל 150 ביקורי רופא במרפאות-חוץ של גברים צעירים יחסית בתחום הגילים של 18 עד 50 שנה הוא מהסיבה של הדלקות האמורות. מדי שנה מאובחנים בארה"ב כ-600,000 מקרים חדשים של דלקת יותרת האשך, רובם בגברים צעירים בגיל שבין 18 ו-35 שנה, אם כי מחקרים אפידמיולוגיים רבים מצביעים על שתי קבוצות גיל בה מאובחנת בדרך כלל דלקת זו, אחת מהן בשנות ה-20 לחיים והשנייה המתרחשת בדרך כלל בין הגילים 51 ו-70 שנה.

דלקת יותרת האשך שכיחה יותר מאשר דלקת האשכים, כאשר כ-58% מכלל הגברים עם דלקת האשך אובחנו קודם לכן עם דלקת יותרת האשך. דלקת מבודדת של האשכים, ללא התרחשות קודמת של דלקת יותרת האשכים, היא נדירה, וכרוכה בדרך כלל עם הדבקה מוקדמת עם נגיף החזרת (mumps) בגיל שמתחת לגיל 13 שנה.

הגורמים לדלקות אלה והפתו-פיזיולוגיה שלהם: דלקת יותרת האשך היא הסיבה השכיחה ביותר לדלקת האשך, כאשר הפתוגן האחראי לדלקת נע אל האשך מיותרת האשך (אפידידימיטיס) שהוא הצינור המפותל שיכול להגיע ל-6 מ' באורכו, המחבר את האשך לצינור הזרע. שנים רבות הייתה רווחת הסברה שדלקת יותרת האשך נגרמת על ידי גירוי כימי של חומרים בשתן המגיעים לצינור יותרת האשך בתהליך של הֶחזר שתן לאחור (רפלוקס).

רק בשנת 1979 התפרסם ב-Journal of Urology, שלמעשה הגורם לדלקת ביותרת האשך ברוב המכריע של המקרים הם חיידקים, וכן הראה מחקר זה שסוג החיידקים הרלבנטי לדלקת זו משתנה עם גיל המטופל.

בגברים בין הגילים 14 עד 35 שנה, דלקת יותרת האשך נגרמת לרוב על ידי החיידקים נייסריה גונוריאה וכלמידיה טרכומאטיס, המועברים במגע מיני.

יש לעתים מקרי דלקת יותרת האשך, הנגרמים על ידי חיידקים לא ספציפיים, בעיקר במקרים בהם קיימת אי-סדירוּת אנטומית במבנה הצינור האמור. בילדים מתחת לגיל 14 או באלה מעל גיל 35 שנה, דלקת יותרת האשך נגרמת בדרך כלל על ידי חיידקים השכיחים בדלקת דרכי השתן, כמו E. Coli. בגברים הומוסקסואלים דווקא שכיחה יחסית דלקת יותרת האשך ממקור של חיידקים קוליפורמים דוגמת E. Coli, אך גם מדי פעם מזהים אצל האחרונים חיידק Hemophilus influenzae כגורם לדלקת האמורה.

היו חיידקים נוספים שזוהו לעתים פחות שכיחות עם דלקת יותרת האשך, כגון Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia וכן Pseudomonas aeroginosa, ואילו במטופלים נשאי HIVאו בכאלה המאובנים עם איידס, דווח על דלקת זו הנגרמת מפטריות או מנגיף CMV.

במספר מגזרים באוכלוסייה זוהו סיבות אחרות הגורמות לדלקת יותרת האשך: לדוגמה בילדים בגיל שבין שנתיים ל-13 שנה, בהם מוצאים מקרה אחד ל-1,000 ילדים, הדלקת הזו בדרך כלל היא תגובה המלווה הדבקה בפתוגנים כמו מיקופלזמה פנאומוניה, נגיפי מערכת העיכול (enteroviruses) או adenoviruses, ומהלך דלקת זו בדרך כלל קל יחסית. גורמי סיכון לדלקת יותרת האשך בגברים כוללים כמובן קיום יחסי מין, פעילות גופנית מאומצת לאורך זמן, רכיבה ממושכת על אופניים או על אופנועים, וכן ישיבה ממושכת כתוצאה מתעסוקה המחייבת ישיבה ממושכת או אורח חיים רבצני.

מפגעים אנטומיים כגון חסימה של בלוטת הערמונית בגברים בגיל מתקדם יותר, או היצרות של היציאה מהשופכה.

פרט למחלות נגיפיות, הדבקות של המערכת האוּרוֹגֶניטָלית קשורות באופן ראשוני רק באופן נדיר לדלקת האשכים (orchitis). דלקת זו מתרחשת באלה עם דלקת יותרת האשך (אפידידימיטיס), כאשר הגורמים למחלה זהים בין שתי צורות הדלקת. אם לעומת זאת, מדובר בהתרחשות מבודדת של דלקת האשכים ללא מצב מוקדם של דלקת יותרת האשך, הפתוגן בדרך כלל מגיע לאשך דרך הדם. נגיף החזרת (mumps) הוא הגורם השכיח ביותר לדלקת האשך, כאשר דלקת זו מתרחשת ב-20 עד 30% של גברים שנדבקו בנגיף זה בגיל המאוחר.

האבחון:

כאשר בוחנים ומעריכים נבדק עם כאב חד ונפיחות באשכים, החשד העיקרי צריך ליפול על אפשרות של פיתול האשך (testicular torsion), מצב המופיע כאשר האשכים וצינור הזרע – העובר מהבטן לאשכים, מתפתלים בתוך שק האשכים. מאחר שמצב של פיתול האשך עלול לחסום את זרימת הדם לאשכים הוא דורש התערבות רפואית מיידית. למעשה, פעמים רבות יש אבחון שגוי של פיתול האשך כאילו מדובר בדלקת יותרת האשך.

לכן כל מטופל עם כאבים או נפיחות באשכים, חייב להגיע במהירות לאורולוג, כי לעתים דרושה התערבות ניתוחית בפיתול האשך.

מטופלים עם דלקת יותרת האשך, בדרך מאופיינים על ידי התחלה הדרגתית של כאבים הממוקמים בעמדה אחורית לאשכים, ואשר מקרינים לכיוון הבטן התחתונה. למרות שמטופלים אחרונים אלה מתלוננים בדרך כלל על כאב חד צדדי שמתחיל ביותרת האשך, הכאב הזה עלול להתפשט לאשכים הסמוכים.

כן עלולים להופיע תסמינים אופייניים של דלקת דרכי השתן התחתונים כגון חום, תכיפות במתן שתן, דם בשתן (המאטוריה) או קשיים במתן שתן (dysuria).

תסמינים אלה שכיחים יותר במצבי דלקת יותרת האשך או דלקת האשך, אך נדירים מאוד במקרה של פיתול האשך.

כאב חוזר נדיר בדרך כלל במצבים של דלקת יותרת האשך אך יכול להתקיים במצב של פיתול האשך. נוכחות או העדר בחילה והקאות, אינו משמש לעזר להבדלה בין דלקת יותרת האשך לבין דלקת האשך או פיתול האשך, שכן אלה יכולות להופיע בשלושת המצבים.

דלקת האשך על רקע נגיפי, כרוכה בהופעה פתאומית של כאב באשכים וכן נפיחות והיא בדרך כלל חד צדדית. כאשר מעורב בדלקת האשך נגיף החזרת, דלקת האשך מופיעה בדרך 4 עד 7 ימים לאחר התפתחות דלקת בלוטות הרוק (parotitis).

למרות שפיתול האשך יכול להתרחש בכל גיל, שכיחותו גדולה יותר בגיל שבין 12 ו-18 שנה, ולאחריה שכיחים פחות פיתולי האשך בגיל הסמוך ללידה.

פיתול האשך לעומת זאת, נדיר מעל גיל 35 שנה, ואך נדיר בגיל שמתחת ל-8 שנים, פרט לתינוקות בסמוך ללידה.

מטופלים עם דלקת יותרת האשך ודלקת האשך, מתאפיינים לעתים קרובות על ידי קצב לב מוחש, או חום.

אחת הבדיקות המוצעות היא בחינת רגישות באזור התחתון של עמוד השדרה בין החוליה ה-11 של עמוד השדרה החזי (thoracic) לחוליה ה-2 של עמוד השדרה המותני המשקפת מצב של דלקת כליות, וכן בחינה של אפשרות לדלקת בדרכי השתן על ידי מישוש של האזור שמעל הערווה.

אזור המפשעה צריך גם הוא להיבדק לאפשרות של בקע (hernia), או לאפשרות של בלוטות לימפה רגישות ונפוחות, שעלולות להצביע על תהליך דלקתי או מדבק של יותרת האשך ודלקת האשך.

שק האשכים אמור להיבדק לאפשרות של מיתר זרע (spermatic cord) רגיש. מבנה אחרון זה דמוי-מיתר נוצר על ידי צינור הזרע (vas deferens) ועורק האשך כמו גם עצבים וכלי לימפה, כאשר כל המכלול הזה יורד משיפולי הבטן לאשך.

רגישות של מיתר הזרע יכולה להצביע על דלקת יותרת האשך.

נפיחות ורגישות מוקדמת של האשך, המתקדמת להופעת כתם אדום (erythema) על פני האשך, שכיחה במקרים של פיתול האשך, ואילו בדלקת יותרת האשך, הצינור של יותרת האשך רגיש ונפוח ולעתים קרובות נוקשה. בשלבים יותר מתקדמים, מופיעה נפיחות באשך בשלב של התפתחות דלקת האשך.

הסימן ע"ש Prehn, כלומר התפוגגות הכאב כאשר מרימים את האשך, בא לביטוי בדרך כלל בנבדקים עם דלקת יותרת האשך, אך אמינותו של מבדק זה אינה אבסולוטית. לעומת זאת, הרמת האשכים בדרך כלל מחמירה את הכאב במקרים של פיתול האשך.

בנוסף לברור היסטורי של מקרי דלקות יותרת האשך והאשך במשפחה ובמטופל עצמו, יש מספר מבדקים שעשויים לאשר מצב של דלקת יותרת האשך ודלקת האשך, תוך זיהוי הפתוגן שגרם למצבים אלה.

צביעת Gram ותרבית של חומר המופרש מהשופכה, מומלצים לזיהוי של דלקת השופכה או הדבקה בגונוקוקוס הגורם לזיבה.

בדיקת שתן כללית, ותרבית שתן אף הן ראויות, בעיקר כדי להבדיל בין דלקת יותרת האשך לבין פיתול האשך.

אם יש חשד סביר לדלקת יותרת האשך, ניתן לבצע בדיקת PCR לזיהוי החיידק כלמידיה טרכומאטיס, או ניסריה גונוריאה, שכן כל אחד משני אלה אחראי או לדלקת יותרת האשך, או לזיבה, בהתאמה.

אישוש נוסף לדלקת יותרת האשך ניתן לקבל בבדיקת הדמיית אולטרה-סאונד דופלר. גם מדידת רמת CRP, או אף מדידת שקיעת דם, המבטאים בהיותם מוגברים מצב של דלקת, יכולות לשמש להבחנה בין דלקת יותרת האשך, לבין פיתול האשך בנבדקים עם מצב חריף של האשך. בדיקת CRP נמצא בעלת רגישות של 96.2% וספציפיות של 94.2% לגבי דלקת יותרת האשך.

הטיפול בדלקות יותרת האשך והאשך:

אם יש סבירות שמדובר בהדבקה בחיידק גונוריאה או בכלמידיה, (בעיקר בנבדקים בני 14 עד 35 שנה), הטיפול אמור לכלול ceftriaxone (שם מותג Rocephin), בזריקה אחת של 250 מיליגרם לתוך השריר, או במתן doxycyclin (שם מותג Vibramycin), בנטילה פומית של 100 מיליגרם פעמיים ביום, משך 10 ימים.

אם יש מגבלה בנטילת התרופה האחרונה, ניתן כתחליף ליטול azithromycin (שם מותג Zithromax) בנטילה פומית של 1 גרם.

אם הפתוגן החשוד הוא פתוגן מעיים כגון חיידקים קוליפורמים, במקרים של נבדקים מעל גיל 35 או צעירים מתחת גיל 14 שנה, או אם המטופל אלרגי לצֶפאלוספורינים או לטטרהציקלינים, יש לטפל ב-ofloxacin (שם מותג Floxin), בנטילה פומית במינון של 300 מיליגרם, פעמיים ביום ל-10 ימים, או ב-levofloxacin (שם מותג Levaquin), בנטילה פומית במינון 500 מיליגרם אחת ליום ל-10 ימים.

בנוסף לטיפול האנטיביוטי, משככי כאבים או עטיפה בשקיות קרח, עשויות להיות לעזר במקרי דלקת יותרת האשך. במקרים של דלקת האשך, הטיפול הוא בעיקרו תומך, וכולל מנוחה, ושימוש במשככי כאבים. רוב המקרים של דלקת האשך, על רקע הדבקות בנגיף חזרת מתפוגגים עצמונית, תוך 3 עד 10 ימים.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע