דלקת האוזן התיכונה (otitis media). חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן

ההתנהלות עם כאב:
בילדים עם דלקת חדה של האוזן התיכונה עם כאבי אוזניים אמורים להיות מטופלים באופן
פומי עם ibuprofen
או עם acetaminophen,
הכאב אמור להתפוגג תוך פחות מ-48 שעות.
אך הראיות אינן מספיקות לבסס שאחד מתכשירים אלה עדיף על משנהו להפגת הכאב, או
שהטיפול המשולב עדיף על הטיפול היחידני (Sjoukes וחב' ב- Cochrane Database Systemic Review
משנת 2016).
מתן מקומי של טיפות אוזניים אנסטתיות או של טיפות אוזניים נתורופתיות, נמצא מפחית
כאבים במספר ניסוים קטנים, אך בסך הכול הראיות אינן חזקות דיין להמליץ על טיפול זה
בשגרה. (Boit
וחב' ב- Archives of Disease in Children משנת 2008, ו-Foxiee וחב' ב- Cochrane Database Systemic Review
משנת 2006).
טיפול זה צריך להימנע אם יש חשש לפרפורציה של הממברנה הטימפנית. יש עדויות מוגבלות
ליעילות של גישה של הסחת דעתם של הילדים הלוקים במפגע מהתסמינים שלו, או חשיפת
האוזניים לחום או לקור או טפטוף טיפות שמן לתוך תעלה השמע החיצונית. 

מניעה:
הפגיעוּת הנגרמת מדלקת האוזן התיכונה מורכבת ואינה מובנת לחלוטין שכן יש לה שילוב
של רכיבים גנטיים, אנטומיים וסביבתיים.
התרכיב הקודם החמש-ולנטי כנגד     
פנאומוקוקוס הפחית את הסיכון היחסי לאוטיטיס מדיה ב-5-6% בילדים בעלי סיכון
יחסית גדול.
כאשר דלקת האוזן התיכונה נגרמת באופן ספציפי על ידי פנאומוקוקוס, החיסון כנגד
החיידק הביא לירידה של 20-25% בסיכון למפגע באוזן התיכונה.
קשה להעריך את ההשפעה של התרכיב כנגד 13 האנטיגנים של החיידק (מה שידוע כ-Prevnar 13) במניעת דלקת זו. תרכיב
זה מיוצר על ידי חברת Wyeth ומכיל 13 אנטיגנים קפסולריים פוליסכרידיים שעברו צימוד.

אך מחקר מהעת האחרונה הראה שהוספת 6 אנטיגנים כנגדם פותח התרכיב החדש בהשוואה
לתרכיב ה-heptavalent
הפחיתו ב-86% את הסיכון לדלקת האוזן התיכונה הנגרמת מפנאומוקוקוס (Pichichero וחב' ב-Lancet Children & Adolescent Health משנת 2018).
דלקת האוזן התיכונה מלווה לעתים מהלך של זיהום נגיפי של מערכת העצבים העליונה.
חיסון כנגד נגיף jinflurenza
מביא להפחתה אבסולוטית של אפיזודות של דלקת האוזן התיכונה, ולהפחתה של 30-55%
במפגע זה בתקופת התחלואה באינפלואנזה (Norhayayti וחב' ב-Cochrane Database Suystemic Review משנת 2017). תינוקות מעל גיל 6 חודשים, אמורים להיות מחוסנים כל
שנה כנגד נגיף השפעת על פי הנחיות ה-CDC משנת 2019.   

הנקה מפחיתה בתינוק את הסיכון לדלקת האוזן התיכונה, והנקה ממושכת
מפחיתה עוד יותר סיכון זה בבני פחות משנתיים.
הזנה בלעדית על ידי הנקה עד גיל 6 חודשים מקטינה את הסיכון ב-43% (Bowatte וחב' ב-Acta Pediatrica משנת 2015). מתן של xylitol (בצורת טבלית לעיסה,
לכסנית או בסירופ) מפחית את ההתרחשות של דלקת אוזן תיכונה חדה בילדים ההולכים
לגן ב-25%.
תופעות לוואי של xylitol
כוללות כאבי בטן ופריחה עורית (Azarpazhooh וחב' ב- Cochrane Database Systemic Reviewמשנת 2016).
הטיפול ב-xylitol
צריך להינתן מספר פעמים ביום בעיקר בעונת מחלות הריאה, על מנת להיות יעיל (Danhauer וחב' ב-Lang Speech & Hearing Service School
משנת 2015).
יש ראיות מעורבות לגבי היעילות של מתן אבץ למניעת אוטיטיס מדיה בילדים בריאים מתחת
גיל 5 שנים (Gutari
ו-Sachdev
ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2014). יש רק ראייה חלשה שהפסקת חשיפה לעישון או הפסקת שימוש
במוצץ לאחר גיל 6 חודשים, עשויים למנוע דלקת אוזן תיכונה או הישנות התרחיש.

הישנות (recurrence)
של דלקת האוזן התיכונה:
מקרים בהם התרחיש של אוטיטיס מדיה מופיע בילדים ב-3 או יותר אפיזודות במהלך 6
חודשים, או 4 אפיזודות במהלך 12 חודשים, מחייבים הפנייה למומחה בתחום רפואת האוזן
לצורך טיפול אפשרי של ניקוב עור התוף ( טימפנוסטומיה).
לא רצוי לבצע פרוצדורה זו אם אין הפרשה באוזן התיכונה (Rosenfeld וחב' ב-Otolaryngology & Head Neck Surgery
משנת 2013).
תוצאות אפשריות של טימפנוסטומיה כוללות שינויים מבניים בעור התוף, כגון אטרופיה
מקומית, טרשת בעור התוף (tympnosclerosis) והתכייבות (פרפורציה) כרונית, הפרשה כרונית מהאוזן התיכונה,
וכולאסטאטומה (Nozicka
וחב' ב-Pediatric Emergency Care משנת 1999).
כולסטאטומה הינו מצב המתאר התהוות של שכבת קרן הנוצרת מתאים קשקשיים בשכבת העור
העליונה (האפידרמיס) המצפה את גופנו, ומשמשת להגנה מפני חדירת גורמים זרים. 
באזורים מסוימים, שכבת הקרן דקה מאוד ולעתים אף חסרה. באוזן התיכונה, למשל, היא דקה
ולעתים לא קיימת כלל. באזור זה הרירית המצפה מכילה בלוטות הפרשה רבות ללא שכבת
קרן. רקמת הכולסטאטומה מתהווה כאשר תאים קשקשיים פולשים אל האוזן התיכונה ויוצרים
שכבת קרן שהולכת ומצטברת. סיכונים אלה צריכים להילקח בחשבון כנגד הסיכונים הכרוכים
באוטיטיס מדיה כרונית, בבעיות וסטיבולריות (שיווי משקל), בנושאים התנהגותיים,
ובירידה כללית באיכות החיים.
אין צורך לרשום תכשיר אנטיביוטי בגישה מניעתית על מנת של אפיזדות התרחיש, להפחית
את התדירות. טיפול אנטיביוטי זה לא נמצא יעיל למטרה האמורה , ורק הגביר את העמידות
הלא רצויה לאנטיביוטיקה. 

שיקולים מיוחדים בתינוקות:
תינוקות בגיל פחות מחודשיים מצויים בסיכון גבוה יותר לתוצאות חמורות העלולות
להיגרם מדלקת אוזן תיכונה חדה, כגון ספסיס, מנינגיטיס ו-mastoiditis  שהיא דלקת הזיז הפטמתי הנגרמת כתוצאה מזיהום
שמתפשט לזיז הפטמתי, שהוא חלק מעצם הרקה שבגולגולת הנמצא מאחורי האוזן.
דלקת הזיז הפיטמתי נגרמת לרוב כתוצאה מזיהום חמור באוזן התיכונה שאינו מטופל. בעבר
דלקת זו הייתה מהגורמים המובילים למוות אצל ילדים, אך עם התפתחות האנטיביוטיקה דלקת הזיז
הפטמתי נעשתה נדירה במדינות המפותחות. ללא טיפול, הזיהום עלול להתפשט למבנים
סמוכים וביניהם המח, דבר הגורם לסיבוכים חמורים (Pumarola וחב' ב-American Family Physician משנת 2013).
בתינוקות בני פחות משבועיים, הפתוגנים השכיחים ביותר בנוזל האוזן התיכונה הם
סטרפטוקוקים (Group B),
חיידקי בטן גראם-שליליים ו-Chlamydia
trachomatis, ובגיל הרך הזה יש לנקוט
באמצעים למניעת ספסיס בייחוד עם הופעת חום בתרחיש של דלקת אודן תיכונה חדה (Turner וחב' ב-Pediatric Infectious Disease Journal  משנת 2002). 

שיקולים מיוחדים במבוגרים:
טיפול של דלקת חדה של האוזן התיכונה במבוגרים נגזרלרוב ממחקרים על הטיפול בילדים,
כאשר amoxicillin
הוא אנטיביוט קו-ראשון המומלץ. במבוגרים הטיפול האנטיביוטי צריך להינתן מיד עם
הופעת התסמינים. מבוגרים אם תרחישי אוטיטיס מדיה המופיעים יותר מפעמיים בשנה,
הכוללים הפרשה עיקשת למשל יותר מ-6 שבועות, צריכים להיבדק להערכה שמא קיימת חסימה
של תעלת השמע (eustachian tube
), שהיא הצינור המחבר את האוזן התיכונה אל הלוע.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.