דלקת בקטריאלית חריפה של בלוטת הערמונית (prostatitis): אבחון והתנהלות, חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

פרוסטטיטיס חיידקית חריפה היא זיהום חריף הגורם לתסמינים של מערכת
השתן וכאבי אגן בגברים. (Krieger וחב' ב-JAMA משנת 1999). 

קיימת הערכה שתרחיש זה מהווה כ-10% מכלל האבחונים של דלקת הערמונית, והשכיחות שלה
מגיעה לשיאה בקבוצת הגיל שבין 20-40 שנה או בגברים בגיל שלמעלה מ-70 שנה (Roberts וחב' ב-Urology משנת 1998).
רוב המקרים ניתנים לאבחון על פי אירועים דומים בעברו של הנבדק, כמו גם בבדיקה
גופנית (Etienne וחב' ב-BMC Infectious
Diseases משנת 2008). למרות שלדלקת חריפה של הערמונית יש היארעות
של 8.2% בגברים, אין הערכה מדויקת על שכיחות המקרים של דלקת חריפה של הבלוטה
(Krieger וחב' ב-International
Journal of Antimicrobial Agents משנת 2008). 

פתוגניות: 

רוב
המקרים של פרוסטטיטיס חריפה נובעים על ידי זיהומים של צינור השתן (urethra) העולה, או על ידי
רפלוקס בתוך הבלוטה (או החזר שתן אל תוך הבלוטה בו חיידקים משתן מזוהם עלולים
לחדור לערמונית).
אלה הם 2 גורמי סיכון חשובים, אך לאלה יש להוסיף גורמי סיכון נוספים: שגשוג
(היפרטרופיה) שפיר של בלוטת הערמונית, זיהומים של אברי המין כגון epididymitis (דלקת יותרת האשך), orchitis (דלקת האשך), urethritis (דלקת ציר השופכה),
היצרות של השופכה או זיהום כללי של מערכת הובלת השתן.
סיבות נוספות שעלולות לגרום לדלקת חריפה של הערמונית הן קיום יחסי מין בסיכון
גבוה, היסטוריה של מחלות מין, מערכת חיסון פגועה, פימוזיס (phimosis) או עורלה צרה או הדוקה
מדי, מניפולציות חודרניות בערמונית כגון ציסטוסקופיה, ביופסיה טרנס-רקטאלית
של הבלוטה, ניתוח טרנס-אורטראלי, החדרת צנתר לשופכן, או בדיקות אורו-דינאמיות (Kim וחב' ב-Journal of
infection & chemotherapy משנת  2014).
יחד עם זאת פתוגן מזהם מתגלה רק ב-5-10% מהמקרים. רמות IgG ו-IgA מוגברות בפרוסטטיטיס
חריפה וחוזרות לרמותיהן הנורמאליות לאחר טיפול, מה שמרמז לתפקיד של מערכת החיסון
באבולוציה של התרחיש. ראוי לציין ש-IgG ו-IgA אינם מוגברים בפרוסטטיטיס בקטריאלית כרונית.  

המיקרוביולוגיה של פרוסטטיטיס חריפה: 

תרחיש
זה נגרם באופן השכיח ביותר על ידי החיידק   E. coli (מעל 50% מכלל המקרים),
כאשר החיידק השני בשכיחותו הוא Pseudomonas aeruginosa ואחרים בשכיחות יורדת החיידקים קלבסיאלה,
אנטרוקוקוס, אנטרובקטר, פרוטאוס, וחיידק ה- Serratia (ע"פ Nagy ו-Kubej ב-Urology
International משנת 2012).
בגברים פעילים מינית, מוצאים מעורבות של Neisseria gonorrhoeae ו-Chlamydia trachomatis (ע"פ Brede ו-Shoskes ב-Nature Reviews
in Urology משנת 2011).
גברים עם AIDS ומערכת חיסון פגועה
חשופים יותר ללקות בפרוסטטיטיס חריפה כתוצאה מהידבקות בסלמונלה, בקנדידה או
בחידקים ממשפחת cryptococcus.

פתוגנים פחות שכיחים העלולים לתרום חלקם לפנקראטיטיס חריפה הם: פטריות
כמו אספרגילוס, או היסטופלזמה), מיקובקטריום טוברקולוזיס, מיקופלזמה
גניטליום,  סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס, טריכומונס וגינליס ו-ureaplasma
ueralyticum. 

הזיהומים הנגרמים על ידי מניפולציה טרנס-אורטראלית מקורם בחיידקי פסאודומונס
בדרך כלל, כחיידקים בעלי עמידות רבה יותר לאנטיביוטיקה מסוג cephalosporin ו-carbapenem.
אחת הסיבות השכיחות לזיהומים שבבסיס פרוסטטיטיס חריפה הוא התהליך של ביופסיה
טרנס-רקטאלית של בלוטת הערמונית. אמנם טיפול אנטיביוטי לפני פרוצדורה זו במהלכה
ואחריה הפחיתה את שיעורי פרוסטטיטיס פוסט-אופרטיבי לרמה של 0.67-2.10%, בכלל
המקרים, אך יחד עם זאת הגדילה את השכיחות של פרוסטטיטיס הנגרמת על ידי
חיידקים עמידים ל-fluoroquinolone כמו גם לחיידקי E.Coli מייצרי beta-lactamase, ואכן מספר ניכר של מחקרים הוקדשו לנושא זה (Ozden וחב' ב-Urology משנת 2009, ו-Song וחב' ב-Urology משנת 2014)

ההתבטאות הקלינית: 

אלה
עם פרוסטטיטיס חריפה עלולים עם תסמיני התרוקנות שתן שעלולים
להיות מציקים כמו מתן זעום של שתן, מתן תכוף ודחוף של שתן, או עם תסמינים
פוגעניים וגורמי נזק כמו התרוקנות בלתי מלאה של שתן, הצורך לנקוט במאמץ כדי להביא
להפרשת שתן או זרם שתן חלש.אלה עם פרוסטטיטיס חריפה עלולים להתלונן על כאבי
רקטאליים,  באזור עצם החיק (suprapubic) או באזור הפריניאלי שמתחת לערמונית (Millan-Rodriguez וחב' ב-World Journal
of Urology משנת 2006). כמו כן עלולים להופיע כאבים בפליטת זרע, שפכת זרע
דמי, וכאבים במתן צואה (Ludwig ב-Andrologia משנת 2008).  

תסמינים סיסטמיים כמו חום גבוה, צמרמורות, בחילה, צואה
שחורה, וחולשה, מופיעים בדרך כלל, ונוכחותם מחייבת את הרופא המטפל לבדוק
בדחיפות האם מדובר בספסיס. 

בחינה גופנית צריכה לכלול בחינת בטן לבחון האם אין שלפוחית שתן תפוחה, האם קיימת
רגישות בזווית הקוסטו-ורטבראלית, שהיא הזווית החדה הנוצרת בין הצלע ה-12 לבין
החוליה הרלוונטית בעמוד השדרה. 
כן מתבצעת בדיקת איברי המין ובחינה רקטאלית דיגיטאלית שצריכה להתבצע בעינות שכן
עיסוי נמרץ של הערמונית עלול להשרות בקטרמיה ובעקבותיה ספסיס (Touma ו-Nickel ב-Medical
Clinical North America משנת 2011).
בנבדק עם פרוסטטיטיס חריפה, הבלוטה תהיה תמיד רגישה ומוגדלת. אם קיים חשד בנבדק עם
פרוסטטיטיס חריפה להתרוקנות חסומה של שתן, ניתן למדוד את נפחי השתן השארי שלפוחית
השתן בעזרת  אולטרה-סאונד. 

קיימים מספר תרחישים עם תסמינים הדומים לאלה של פרוסטטיטיס חריפה,
וצריך לבצע אבחנה מבדלת בינם לבין פרוסטטיטיס: 

א) סרטן הערמונית-נוכחות של מאפיינים ייחודים כגון נוכחות של קשריות (nodules) בשלפוחית;
ב) Orchitis-נפיחות, כאבים, ו/או
רגישות למישוש של אחד או של שני האשכים;
ג) Cystitis (דלקת שלפוחית
השתן)-תסמינים מציקים במתן שתן, עם ממצאים נורמאליים בבחינת העמונית;
ד) שגשוג שפיר של בלוטת הערמונית (BPH)-תסמינים של חסימה בהתרוקנות שלפוחית השתן, תרבית שתן שלילית,
ערמונית מוגדלת אך לא רגישה למישוש;
ה) פרוסטטיטיס בקטריאלית כרונית-תסמינים נשנים של פרוסטטיטיס לתקופה של 3 חודשים
לפחות, תרבית שתן חיובית בכל אפיזודה;
ו) Proctitis דלקת של רירית החלחולת
(הרקטום), מופיעה כדימום רקטאלי, תחושת מלאות ברקטום, צואה רירית, tenesmus– טחירה (טנזמוס)
שהיא תחושה תכופה או מתמשכת של צורך להטיל צואה, ללא תוצאות משמעותיות;
ז) תסמונת של כאבים כרוניים באגן (pelvis)-כאב המיוחס לערמונית אך ללא ראיות של זיהום
הבלוטה;
ח) Epididymitis-תסמיני התרוקנות שתן,
רגישות למישוש של יותרת האשך;
ט) Diverticulitis-מחלה דלקתית של סעיפים
הנוצרים במעי הגס המתבטאת בחום, לויקוציטוזיס וכאב ברביע (quadrant) השמאלי התחתון של
הבטן כתוצאה מהמעורבות של חלק המעי הגס הנקרא סיגמא, ואשר מעורב ברוב המקרים.
במחלת הסעיף שינויים בולטים בהתנהגות המעי הגס, ורגישות בולטת למישוש ברביע השמאלי
התחתון של הבטן.

הערכת התרחיש: 

בדרך
כלל תיאור היסטורי משכנע ובדיקה גופנית מספיקים לאבחון של פרוסטטיטיס בקטריאלית
חריפה. הרופא המטפל אמור לבצע בדיקת שתן כללית (urinalysis) ותרבית שתן של דגימת midstream לפני שהוא מתחיל בטיפול
אנטיביוטי (Ramakrishnan ו-Salinas ב-Primary Care משנת 2010).
תרביות דם צריכות להתבצע לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי במטופלים עם טמפרטורת גוף
העולה על 38.6 מעלות צלסיוס, שכן הופעת חיידקים בדם יכולה להיות גורם המאטוגני
לזיהום הערמונית: לדוגמה בתרחיש אנדוקרדיטיס עם Staphylococcus
aureus, במקרי אלח דם (ספסיס), או באלה עם מערכת חיסון פגועה (Etienne וחב' ב-Journal of
Clinical Microbiology משנת 2019).
למרות שתרביות דם ושתו עשויות לסייע באבחון ובהתנהלות של פרוסטטיטיס חריפה,
נמצא שעד 35% ממקרים מתקבלת תוצאה שלילית של בדיקות תרבית אלו.

בגברים הצעירים מגיל 35 שנה הפעילים מינית, ובגברים מעל גיל 35 שנה
המעורבים בשגרת יחסי-מין בסיכון גבוה, ניתן להיעזר במטוש (swab) מהשופכן, בתרבית של
הפרשה מהשופכן או בשיטת PCR להגברת DNA כדי להעריך נוכחות אפשרית של חיידקים כ-Neisseria
gonorrhoeae או Chlamydia trachomatis (ע"פ Sharp וחב' ב-American Family Physician משנת 2010). 

בדיקת השתן לפני ואחרי עיסוי בלוטת הערמונית (הידועה כמבחן Meares-Stamey
2-glass or 4-glass), מועילה לאבחון מפגעים כרוניים של הערמונית או של האגן, אך לא
מומלץ לבצע בדיקה זו בחשודים לפרוסטטיטיס חריפה, שכן עיסוי הבלוטה עלול להגביר את
הסיכון לבקטרמיה ולספסיס. 

גורמים פרוגנוסטיים: 

מחקר
של Yazawa וחב' משנת 2013 ב-J Urology של מטופלים עם פרוסטטיטיס
בקטריאלית חריפה, זיהה גיל מעל 65 שנה, טמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלסיוס, שגשוג
שפיר של הערמונית (BPH), אצירת שתן וצנתור טרנס-אורטראלי, כגורמים הכרוכים בתוצאים
פרוגנוסטיים פחות טובים שיכלו לכלול הלם ספטי, תרבית דם חיובית, ומורסה בערמונית.
במטופלים עם כל אחד מהגורמים הללו, הרופא המטפל צריך לשקול הזמנת בדיקה של ספירת
דם מלאה (CBC), כמו גם פאנל של בדיקות
מטבוליות בסיסיות.
באותו מחקר, ספירת כדוריות דם לבנות שמעל 18,000 תאים לממ"ק, ורמת שתנן (urea) בדם שמעל 41
מיליגרם/דציליטר, היו כרוכים באופן בלתי תלוי בתרחישים חמורים של פרוסטטיטיס
בקטריאלית חריפה. סמני דלקת כמו שקיעת דם מוחשת או C-reactive
protein יהיו מוגברים בסבירות גבוהה, אך ל-2 בדיקות אלו שימושיות
מוגבלת .

גם בדיקת הסמן הנפוץ לאבחון סרטן הערמונית PSA, אינה מומלצת בעיבוד
האבחוני של פרוסטטיטיס חריפה. ל-70% מהגברים תימצא רמת PSA מוגברת כתוצאה מהרס המבנה
הארכיטקטוני של הערמונית כתוצאה מהתהליך הדלקתי של פרוסטטיטיס, ורמות מוגברות אלה
של PSA עלולות להיוותר גבוהות עד
1-2 חודשים לאחר הטיפול. יחד עם זאת אם רמת PSA נותרת גבוהה למעלה
מחודשיים לאחר הטיפול בפרוסטטיטיס אין לשלול אפשרות של סרטן הבלוטה, שכן ב-20%
מהמקרים של הגברה עיקשת של PSA אכן אובחנה ממאירות בבלוטה. 

בדיקות הדמיה: 

בשלבים
הראשונים של הערכת פרוסטטיטיס צילומי הדמיה בדרך כלל אינם נחוצים, אך הם יכולים
להועיל כאשר האבחון נותר בלתי ברור או כאשר המטופל אינו מגיב
לטיפול האנטיביוטי המקובל.
מטופלים הנותרים עם חום גוף גבוה ותסמיני הבלוטה שאינם משתפרים גם 36
שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי, אמורים לעבור בדיקת אולטרה-סאונד
טרנס-רקטאלית, כדי לגלות אפשרות של תהליך מורסתי (abscess) בבלוטה.
באופן חלופי, ניתן לבצע בדיקת CT ללא חומר תנגודת, או בדיקת MRI של האגן. אין לבצע
ביופסיה של הערמונית מחשש של ספטיסמיה. 

נמשיך לדון בפרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.