דלקת בקטריאלית חריפה של בלוטת הערמונית (prostatitis): אבחון והתנהלות, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן

התנהלות בטיפול: ההתנהלות בתרחיש של פרוסטטיטיס חריפה צריך להתבסס על
חומרת התסמינים, על גורמי הסיכון, ועל תמונת העמידות לטיפול האנטיביוטי.

רוב המטופלים יכולים לקבל טיפול אנטיביוטי במסגרת של מרפאת-חוץ, כאשר
פחות מ-15% מהמטופלים יזדקקו לאשפוז לצורך הטיפול האנטיביוטי. הקריטריונים לאשפוז
הם כדלקמן: כישלון בטיפול במסגרת של מרפאת-חוץ, אי היכולת לקל את הטיפול
האנטיביוטי באופן פומי, אצירת שתן קשה, מחלה סיסטמית או ספסיס, שימוש לאחרונה
באנטיביוטיקה דוגמת fluoroquinolone, ביצוע לאחרונה של מניפולציות של הערמונית כגון גישה טרנס-רקטאלית
או טרנס-אורטראלית.

טיפול אנטיביוטי אמפירי ראשוני צריך להתבסס על אופן ההדבקה הנחשד של
הבלוטה, כמו גם על זיהוי הפּתוגן שגרם לזיהום הבלוטה (Minamida וחב' ב-Urology משנת 2011, ו-Mosharafa וחב' ב-Urology משנת 2011).

התאמת התכשיר האנטיביוטי צריכה להתבסס על תוצאות התרבית והרגישות
האנטיביוטית, כאשר הן זמינות. מטופלים מתחת גיל 35 שנה הפעילים מינית, או אלה
מעל גיל 35 שנה הפעילים ביחסי מין בסיכון גבוה, צריכים להיות מטופלים באנטיביוטיקה
היעילה כנגד נסריה גונוראה וכלמידיה טרכומאטיס.

מטופלים עם גורמי-סיכון לעמידות לאנטיביוטיקה, יזדקקו לעבור טיפול תוך
עירוי לווריד של אנטיביוטיקה עם ספקטרום פעילות רחב כתוצאה מהסבירות הגבוהה של
סיבוכים.

להלן אפשרויות הטיפול
האנטיביוטי בחולים מאובחנים עם פרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה:

קבוצת טיפולים A:
טיפול
ראשוני-מנה אחת של ceftriaxone (שם מותג Rocephin), במינון של 250 מיליגרם לשריר, או מנה אחת של cefixime (שם מותג Suprax) במינון של 400 מיליגרם
בטיפול פומי, ולאחר מכן טיפול ב-doxycyclin בטיפול פומי פעמיים ביום למשך 10 ימים. הטיפול מכסה זיהומים עם
ניסריה גונוראה וכלמידיה טרכומאטיס בנוסך לזיהומים עם חיידקים אחרים. 

קבוצת טיפולים B:

טיפול ראשוני-ciprofloxacin, במתן פומי של 500 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10-14 יום, או levofloxacin (שם מותג Levaquin) בטיפול פומי של 500-750
מיליגרם ליום למשך 10-14 יום. באופן חלופי ניתן לטפל באופן חלופי במתן פומי של trimethoprim/sulfamethoxazole במינון של 160/800
מיליגרם, פעמיים ביום למשך 10-14 יום. 

קבוצת טיפולים C:

טיפול ראשוני-ciprofloxacin במינון של 400 מיליגרם בעירוי לווריד אחת ל-12 שעות, או
טיפול עם levofloxacin במינון של 500-750
מיליגרם העירוי לווריד אחת ל-24 שעות. באופן חלופי ניתן לטפל עם ceftriaxone במינון של 1-2 גרם בעירוי
לווריד אחת ל-24 שעות בנוסף לטיפול תוך ורידי עם levofloxacin במינון של 500-750
מיליגרם אחת ל-24 שעות.
טיפול חלופי נוסף הוא עם piperacilllin/tazobactam במינון של 3.375 מיליגרם בעירוי ורידי אחת ל-6 שעות. יש
להמשיך בטיפול עד להורדת חומו של המטופל, ואז לעבור לטיפול פומי של קבוצת טיפולים B.

קבוצת טיפולים D:

עירוי ורידי עם piperacilllin/tazobactam במינון של 3.375 מיליגרם אחת ל-6 שעות בנוסף
לאמינוגליקוזידים, או cefotaxime (שם מותג Claforan ) במינון של 2 גרם בעירוי ורידי אחת ל-4 שעות פלוס
אמינוגליקוזידים, או ceftazidime (שם מותג Fortaz) במינון 2 גרם בעירוי ורידי  אחת ל-8 שעות פלוס
אמינוגליקוזידים. באופן חלופי ניתן לטפל עם fluoroquinolone בתוספת
אמינוגליקוזידים, או טיפול עם ertapenem (שם מותג Invanz) במינון של 1 גרם בעירוי
ורידי אחת ל-24 שעות, או טיפול עם imipenem/cilastatin במינון של 500 מיליגרם לווריד אחת ל-6 שעות,
או טיפול עם metopenem (שם מותג Merrem IV) במינון של 500 מיליגרם לווריד אחת ל-8 שעות. יש להמשיך בטיפול עד
שחומו של המטופל יורד, ואז יש לעבור לטיפול הפומי של קבוצת טיפולים B לתקופה של 2-4 שבועות.

קבוצת טיפולים E:

מניפולציה טרנס-רקטאלית במקרה של חיידקים עמידים ל-fluoroquinolone או חיידקי E. coli המייצרים beta-lactamase ובכך מגלים עמידות
לפניצילינים ולצפאלוספורינים- הטיפול הראשוני המומלץ עירוי ורידי עם piperacilllin/tazobactam במינון של 3.375
מיליגרם אחת ל-6 שעות בנוסף לאמינוגליקוזידים. כטיפול חלופי בתרחיש זה, מומלץ על ertapenem במינון 1 גרם בעירוי
ורידי אחת ל-24 שעות, או טיפול עם imipenem/cilastatin במינון של 500 מיליגרם לווריד אחת ל-6 שעות.
במניפולציה טרנס-אורטראלית במקרים של זיהום עם פסאודומונאס, מומלץ עם piperacilllin/tazobactam במינון של 3.375
מיליגרם אחת ל-6 שעות, או טיפול עם ceftazidime במינון של 2 גרם בעירוי לוורידי אחת ל-8 שעות, או טיפול עם cefipime במינון 2 גרם בעירוי
ורידי אחת ל-12 שעות.

כטיפול חלופי בתרחיש זה מומלץ על טיפול ב-fluoroquinolone או בטיפול עם imipenem/cilastatin במינון של 500 מיליגרם
לווריד אחת ל-6 שעות, או בטיפול עם meropenem במינון של 500 מיליגרם בעירוי ורידי אחת ל-8 שעות. יש להמשיך
בטיפול עד שחומו של המטופל יורד, ואז יש לעבור לטיפול הפומי של קבוצת טיפולים B לתקופה של 2-4 שבועות.

בתרחיש של זיהום עמיד ל-fluoroquinolone מומלץ על טיפול ראשוני עם piperacilllin/tazobactam במינון של 3.375
מיליגרם אחת ל-6 שעות, או ceftazidime  במינון 2 גרם בעירוי ורידי  אחת ל-8 שעות,
או cefipime במינון 2 גרם בעירוי
ורידי אחת ל-12 שעות. כטיפול חלופי בתרחיש זה, מומלץ על טיפול ב-ceftriaxone במינון 1 גרם בעירוי
ורידי אחת ל-24 שעות, או טיפול עם ertapenem במינון 1 גרם בעירוי ורידי אחת ל-24 שעות.

משך תקופת הטיפולים האנטיביוטיים לזיהומי ערמונית מתונים, נמשך באופן
אופייני 10-14 יום, אך אם המטופל נותר תסמיני ניתן להאריך את הטיפול לשבועיים
נוספים. אם מדובר בזיהום חמור של הבלוטה הטיפול נמשך בדרך כלל 4 שבועות (Ulleryd ו-Sandberg ב-Scandinavian
Journal of Infectious Diseases משנת 2003).

בדרך כלל מטופלים עם חום חוזרים לטמפרטורת גוף תקינה לאחר טיפולים
אנטיביוטיים של 36 שעות (Nickel ב-World Journal of Urology משנת 2003), שאם לא כן יש לבצע בדיקות הדמיה בנוסח של
אולטרה-סאונד טרנס-רקטאלי, CT או MRI כדי לשלול אפשרות של מורסה בערמונית.  

אחרי ההתפוגגות של הזיהומים החמורים, וירידת החום לטמפרטורת הגוף
התקינה, ניתן לעבור לטיפול האנטיביוטי הפומי לשבועיים עד 4 שבועות נוספים. שבוע
לאחר הפסקת הטיפול האנטיביוטי יש לבצע בדיקת תרבית שתן לוודא שאכן יש היעלמות של
החיידק המזהם. בהמשך יש לנקוט במספר צעדים כמו שתייה מרובה של נוזלים, מניעת חזרה
של תרחיש חסימת דרכי השתן, ולשם כך צנתור אורטראלי הוא ההליך הקל יותר למניעת
החסימה האמורה (Yoon וחב' ב-Prostate International משנת 2013).

סיבוכים:

מורסות בערמונית מתרחשות ב-2.7% מכלל המקרים של פרוסטטיטיס בקטריאלית
חריפה. גורמי סיכון למורסה בבלוטה הם צנתור ארוך-טווח של השופכן, מניפולציה
חודרנית בשופכן מהעת האחרונה ומערכת חיסון פגועה. בערך 13% המטופלים עם פרוסטטיטיס
בקטריאלית חריפה, חווים הישנות של התרחיש מה שמצריך טיפול אנטיביוטי ממושך
יותר. מטופלים עם תסמינים עיקשים או נשנים, חייבים לעבור ביצוע תרביות שתן תכופות,
כדי להעריך את סוג החיידק המזהם וסוג האנטיביוטיקה המומלצת. לאחר 3 חודשים של
תרחישים עיקשים או נשנים, המטופלים צריכים להיות מטופלים על פי עקרונות הטיפול בפרוסטטיטיס
כרונית. בערך אחד מכול 9 מטופלים עם פרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה ייפתח
פרוסטטיטיס בקטריאלית כרונית  או תסמונת הכאב הכרוני באגן.

מניעה:

ניתן להפחית את המקרים של פרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה על ידי הימנעות
ממניפולציות מיותרות בבלוטת הערמונית, כגון ביופסיה טרנס-רקטאלית של הבלוטה או
צנתור של השופכן.

מתן אנטיביוטיקה לפני התחלת ביופסיה טרנס-רקטאלית של הבלוטה, מפחית
סיבוכים שלאחר טיפולים חודרניים אלה, מתן פומי של 500 מיליגרם של ciprofloxacin החל מ-12 שעות לפני
ביצוע ביופסיה טרנס-רקטאלית של הערמונית, עם מינון דומה חוזר בעת ביצוע הביופסיה
הוא תרשים פרופילקטי אופייני.

במטופלים עם סיכון מוגבר לשאת חיידקים עמידים ל-fluoroquinolone מומלץ לבצע תרבית צואה
שעשויה לסייע בבחירת הטיפול האנטיביוטי בעת ביצוע הפרוצדורה החודרנית (Shakil וחב' ב-Urology משנת
2014). 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.