חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

דליפה של המסתם האורטלי

אהבתם? שתפו עם חבריכם

היי

כתבה שלישית בסדרת המסתמים. והפעם על דליפה של המסתם האורטלי. בפרק הבא נדבר על המסתם המיטרלי… וככה, לאט לאט נסגור את כל נושא מסתמי הלב. מי יודע, אולי בסוף עוד יצא מזה ספר.
כמו בכתבת הפתיחה, אני שוב מתנצל על כך שהכתוב לא מלווה בתמונות.

דליפה של המסתם האורטאלי – אי-ספיקה אורטאלית

בעוד היצרות אורטאלית גורמת לעומס לחץ על הלב השמאלי, דליפה אורטאלית גורמת לעודף נפח. החדר השמאלי הוא המשאבה הדוחפת את הדם קדימה דרך המסתם האורטאלי. כמות הדם הנדחפת בדקה נקראת “תפוקת הלב” ונמדדת בליטרים לדקה (כמו כל משאבה רגילה של מקורות).

היות וחלק מן הדם המוזרם קדימה דולף חזרה לתוך החדר עולה שכמות מסוימת של דם המוזרמת מתוך הלב לא מגיעה ליעודה (לרקמות).
על מנת לפצות על “הבזבוז” הזה וכדי לספק לגוף את צרכיו המשאבה צריכה להעלות את ההספק שלה (ולדחוף יותר ליטרים לדקה) – עודף זה של דם מורכב כעט משתי פרקציות – האחת היא זו האפקטיבית המגיעה לרקמות והשניה הדולפת חזרה בכל פעימה ולמעשה אין לה כל תכלית. לזה קוראים עודף נפח.
על מנת להכיל את עודף הנפח החדר השמאלי, בהדרגה, מגדיל את ממדיו ובו זמנית גם מעלה את עוצמת הכיווץ להתאים את תפוקתו לדרישות הגוף.
הבעיה היא שבמשך הזמן הוא “מתעייף”, מתרחב, עוצמת התכווצותו יורדת ולאט לאט מתפתחת אי-ספיקת לב קשה ובלתי הפיכה. אסור להגיע למצב בלתי הפיך זה.

דרגות שונות של דליפת המסתם

דליפה מינימאלית או קלה-בינונית של המסתם הוא ממצא שכיח מאוד באקו לב. ברוב המקרים אין לכך כל משמעות, ובעיקר אם תפקוד החדר השמאלי טוב… אז בבקשה לא להיבהל. לכל היותר צריך לעקוב ולראות לאן זה מוביל.

מעט מהחולים מגיעים להערכה ראשונית כשדרגת הדליפה מאוד משמעותית. חלקם בגלל תסמינים ותלונות שונות וחלקם במקרה בגלל ממצא אקראי באקו לב. יש הבדל גדול בין שתי קבוצות אלו, אפילו אם דרגת הדליפה זהה. החולים הסימפטומטים (אלו עם התלונות), יצטרכו ככל הנראה הערכה מהירה (כולל צנתור), ולרוב העניין יסתיים בניתוח. וזאת כיוון שהופעת התסמינים הקליניים מצביעה על כך שיכולת הקומפנסציה של הלב נפגמה, ומתחילה להופיע אי-ספיקת הלב.
ומכאן והילך, ללא תיקון מהיר של הבעיה, יכולה להיות רק התדרדרות. ומאידך אצל החולים שאצלם הממצא מיקרי (והם אסימפטומטיים – ללא כל תלונות), סביר מאוד להניח שהלב מתפקד עדיין היטב ויכולתו להתכווץ לא פגומה, ועל כן אפשר לעקוב ולטפל – ועדיין לא חייבים בניתוח…. אבל בהמשך, ככל הנראה, כן.

בנוסף להערכה של דרגת הדליפה, למהירות שבה הדליפה מופיעה יש חשיבות עליונה. לעיתים נדירות, כתוצאה מטראומה למסתם או קרע של אחד העלים (לרוב ממחלה חיידקית חריפה של העלים), המסתם שהיה, נניח “מעט חולה”, אך תפקד לא רע, מתחיל לדלוף חזק ובפתאומיות. זהו מצב חירום. החדר השמאלי הנחשף לעודף נפח גדול ופתאומי מאוד – וללא זמן אדפטציה (התרגלות), איננו מסוגל להכיל בתוכו את עודף הנפח. כמעט ללא יוצא מן הכלל מתפתחת בצקת ראות (מים בראות), המצריך טיפול אינטנסיבי ביחידות לטיפול נמרץ. לעיתים זה אף יכול לגרום למות החולה, אם כי לרוב באמצעות תרופות הניתנות לוריד, ניטור מורכב והנשמה מלאכותית, החולים מתאזנים ולבסוף מגיעים במצב די טוב לניתוח.

למה זה קורה

דליפת המסתם האורטאלי יכולה להתרחש כתוצאה של ממחלה באבי העורקים (העורק היוצא מהמסתם האורטאלי) הגורמת להרחבתו, או מחלה ראשונית של עלי המסתם. והחלוקה היא בערך חצי חצי…

מחלות של אבי העורקים
המשותף לכל המחלות האלו הוא שמלכתחילה המסתם עצמו לא פגום, אלה שכאשר שורש אבי העורקים (האאורטה) מתרחב עלי המסתם מתרחקים זה מזה ומופיעה דליפה.

להלן מספר סיבות ומחלות של שורש האאורטה.
· יתר לחץ דם ממושך ולא מאוזן.
· מחלה דגנרטיבית (התקלקלות הרקמה) של דופן העורק – כמו הזדקנות של הדופן. אף אחד לא יודע למה זה קורה אצל פלוני ולא אצל אלמוני, וגם לא ניתן לחזות מראש מיהו מי.
· סינדרום מרפן ((Marfan syndrome, מחלה של רקמת החיבור מולדת העוברת בתורשה משפחתית אך יכולה להופיע גם אצל פרטים בודדים במשפחות ללא מחלה. הלוקים במחלה זו גבוהים ורזים (כמו בנות העוסקות בהתעמלות אומנותית – שלהבדיל בריאות מאוד), הידיים והאצבעות ארוכות והפרקים גמישים מאוד (הם לדוגמא יכולים לשלב רגל על רגל ולנגוע עם שתי הרגלים ברצפה – תנסו…). כל אלו, ועוד ממצאים רבים אחרים, כלל לא מפריעים לחיים. בחולי Marfan קיים פגם באיכות רקמת החיבור, והאיבר הנפגע ביותר הוא משום מה שורש אבי העורקים ההולך ומתרחב בהדרגה, ולפעמים אף נקרע בפתאומיות (דיסקציה), דבר היכול לגרום למות החולה. למזלנו קיימים מספיק סימנים מוקדמים המאפשרים אבחון ומעקב וטיפול שימנע את הקטסטרופה הזו.

הטיפול היחידי הקיים עבור חולים אלו הוא החלפת המסתם יחד עם קטע של שורש אבי העורקים. בחולים אלו לא מבצעים ניתוח על שם רוס (Ross), כיוון שגם רקמת החיבור של דופן העורק הריאתי “חולה”. ולכן הניתוח יכלול תמיד מסתם תותב ביולוגי או מתכתי. לאחר הניתוח חולי המרפן בריאים.
לחולות צעירות עם מחלת מרפן הריון הוא סכנה ממשית. בעיקר בזמן הלידה קיים סיכון ממשי מאוד לקרע באבי העורקים – מצב מסכן חיים. לכן לחולות אלו מומלץ מאוד לא להיכנס להריון לפני תיקון ניתוחי.

ילדים של הורים עם מלת מרפן צריכים מעקב. קל וחומר אם גם לילדים יש מבנה גוף המזכיר את המבנה המרפנואידי הטיפוסי. המעקב מבוצע על ידי בדיקת אקו לב ולא נפסק בגיל ילדות או נערות אפילו שלא נמצאה עדות להרחבה של שורש האאורטה. כאמור ההרחבה מתרחשת בהדרגה ולכן לא נדיר הוא שלא מוציאם ממצאים חשודים אצל ילדים, אשר יכולים לפתח סימני מחלה בגיל מבוגר יותר. המשך המעקב חשוב.

· מחלות רקמת חיבור אחרות. ורק למנות כמה משמות המחלות המוזרות האלו (באנגלית) – osteogenesis imperfecta, ankylosing spondylitis, relapsing polychondritis, ועוד לא מעט מחלות נדירות למדי.
· מחלות זיהומיות של העורק כשהבולטת בהם היא סיפיליס היכולה לגרום למעין פצע גדול והרחבה דמוית שק בשורש אבי העורקים, המכונה syphiloma (מלשון סיפיליס). כיום זהו מצב נדיר למדי.

מחלות של המסתם עצמו

· מחלה ראומטית – דלקת חיידקית הפוגעת בעלי המסתם אשר במהלך השנים מתעבים, יוצרים נקודות איחוי, מתקצרים ומאבדים את יכולתם להיצמד. לעיתים קרובות איחוי העלים גורם גם להיצרות המסתם בנוסף לדליפה שלו (ראה פרק על המחלה הריאומטיתו)
· מסתם מולד דו צניפי – לרוב גורם להיצרות, אך לעיתים היעדר סגירה מלאה של אחד מעלי המסתם “ונפילתו” לתוך החדר גורם גם לדליפה.
· מסתם ביולוגי תותב, שהוחלף שנים קודם העובר דגנרציה (“הזדקנות”)
· מסתם תותב מתכתי דולף. לרוב כתוצאה מקרע של התפרים באזור הקיבוע של טבעת התותב לשורש אבי העורקים… לא צריך לקרות אך לצערנו זה לא נדיר מאוד.
· מסתם תותב מתכתי אשר מסיבה לא ברורה גורם לכדוריות הדם האדומות נזק עד כדי שאלו נהרסות (המוליזה או הרס כדוריות אדומות). לעיתים ההמוליזה גורמת לאנמיה (חוסר דם). לרוב אין צורך בהחלפת המסתם אלה באיזון מיטבי של “דילול” הדם ו/או מתן כדורי ברזל…. וגם אף אחד לא מבטיח שהתופעה לא תחזור על עצמה גם אם המסתם יוחלף. ומאידך לפעמים ההמוליזה כה קשה וגורמת לתופעות קליניות קשות, כולל אשפוזים ועירויי דם חוזרים – עד כי הסיכון בניתוח חוזר קטן יותר מהשארת המצב כפי שהו.
· מחלות רקמת חיבור שונות יכולות לגרום גם לפגיעה בעלי המסתם (ולא רק בשורש אבי העורקים)
· טראומה – חבלה לבית החזה, לדוגמא בתאונות דרכים, נפילה מגובה דקירות חדות או כהות לבית החזה ומצבים אחרים, יכולה לגרום לפגיעה באבי העורקים ובמסתם.

מה מרגישים

כאשר הדליפה לא משמעותית והלב מתפקד היטב לא מרגישים כלום.
עייפות, קוצר נשימה במאמץ, וירידה ביכולת התפקודית הם התסמינים היותר שכיחים של דליפת המסתם שגורמת אי-ספיקת הלב, ממש כמו התסמינים המאפיינים אי-ספיקת לב ולא חשוב מאיזו סיבה בדיוק. לפעמים תסמינים אלו מתקדמים “בזחילה” משך שנים ולעיתים מואצים משך מספר שבועות או חודשים. כאשר הדליפה פתאומית וחריפה יכולה להופיע בצקת ראות קשה – זהו מצב חירום. דליפה פתאומית נגרמת לרוב כתוצאה מזיהום חיידקי חריף המתיישב על גבי מסתם שמלכתחילה היה חולה, שמכרסם בעלי המסתם וברגע מסוים גורם לקרע או חור באחד העלים. דליפה חריפה יכולה להתרחש גם עם מסתם תותב.

קרע של התפרים המקבעים את טבעת המסתם יכולה לגרום לדליפה מסביב למסתם (דליפה paravalvular באנגלית). דליפה פרהולוולרית קטנה או אפילו בינונית מאוד שכיחה ולרוב לא מהווה בעיה קלינית ממשית. אך לפעמים הדליפה כל כך קשה שזה ממש מחייב ניתוח נוסף.

ניתוח לאי-ספיקה אורטאלית

כמו להיצרות אורטאלית, גם בדליפה של המסתם, הניתוח הוא החלפת המסתם ע”י תותב. במקרים מסוימים ניתן לבצע גם ניתוח ע”ש Ross (ראה בפרק על היצרות אורטאלית). להבדיל מהצרות אורטלית, בדליפה של המסתם כאשר יש גם הרחבה של טבעת המסתם (ואולי גם החדר השמאלי), ניתוח על שם Ross, הוא לא תמיד הבחירה הטובה ביותר. במעקב אחר חולים עם טבעת מסתם מורחבת, שעברו ניתוח על שם Ross, עולה שעם הזמן המסתם הריאתי במיקום האורטאלי (של החולה עצמו), מתחיל לדלוף, לפעמים קשות. דבר המצריך התערבות חוזרת. במקרים אחרים בהם טבעת המסתם אינה מורחבת, ניתוח Ross בהחלט בא בחשבון.
באי-ספיקה אורטאלית תזמון הניתוח חשוב מעין כמוהו.

תחילה החדר השמאלי מסוגל להתרחב ולהתכווץ בעוצמה כזו שהצרכים האנרגטיים של הגוף לא מופרעים, אפילו בדרגות מאמץ גבוהות – בשלב זה החולה מתפקד היטב וללא תסמינים כלשהם (אי-ספיקת מסתם עם קומפנסציה מלאה). אך כיוון שבהדרגה החדר השמאלי מתרחב ותחת עומס הנפח “מתקלקל”, מגיע רגע בו הלב נכנס לאי-ספיקה בלתי הפיכה. מאותו רגע והילך הלב ימשיך להתקלקל עוד ועוד עד לכישלון קשה של פונקצית המשאבה של הלב. אסור להגיע לנקודת אל-חזור זו. חייבים לנתח קודם. הכלל המוביל הוא שכאשר הלב מתרחב יותר מדי (ולכך קיימים מדדים מוגדרים היטב), וכאשר החולה מתחיל לסבול מתסמינים – הגיעה זמן ניתוח. לצערנו, חלק מהחולים מגיעים לרופא בשלב מאוחר, כאשר הפגיעה בחדר השמאלי משמעותית למדי. בדרך כלל, חולים אלו מפחיתים בהדרגה את דרגת הפעילות שלהם, תוך שהם מייחסים את התופעה לכושר ירוד, עייפות וחוסר עניין, אך למעשה זה בגלל העדר יכולת לבצע מאמצים.
גם במצבים אלו ניתוח להחלפת המסתם ישפר מאוד את הפרוגנוזה, אף על פי שהפגיעה בחדר השמאלי לא תתוקן לחלוטין – אבל לפחות קצב התקדמות הפגיעה בלב ייעצר.

תרופות

כל תרופות בשימוש לאי-ספיקת הלב, שעיקר פעולתן שיפור כיווץ הלב, ובעיקר הפחתת העומס נגדו צריך החדר השמאלי לעבוד –יעילות במידה כזו או אחרת גם באי-ספיקת הלב על רקע אי-ספיקת המסתם האורטאלי. אבל לרוב אין התרופות מחליפות את הניתוח הדפיניטיבי – הן רק מאריכות את פרק הזמן עד לניתוח.

טיפול מניעתי לדלקת חיידקית

כל פגיעה מסתמית, ובעיקר פגיעה קודמת ע”י חיידק חושפת את המסתם לסיכון מוגבר מאוד לחלות בזיהום חיידקי. המצב נכון לגבי היצרות ודליפה כאחד.
על כן במחלה של המסתם האורטאלי מומלץ טיפול מונע באנטיביוטיקה לפני פעולות היכולות להחדיר חיידקים לגוף. בעיקר מדובר בטיפולי שיניים, פעולות חודרניות אורולוגיות וגניקולוגיות וניתוחים מסוימים (ראה תיאור מלא בפרק על מחלה ריאומטית).

זהו להפעם

תודה על תשומת הלב, להזכירכם, הנכם מוזמנים לשאול אותי שאלות ולהגיב בנושאי הקרדיולוגיה והרפואה הפנימית. לחצו כאן ואענה לכל אחד.

ד”ר אילן קיציס

ביי

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים