חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

דברים שצריך לדעת על שבץ-מוחי: הגורם השלישי במעלה לתמותה בעולם

אהבתם? שתפו עם חבריכם

דברים שצריך לדעת על שבץ-מוחי: הגורם השלישי במעלה לתמותה בעולם

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מניעה משנית של שבץ-מוחי: אלה שעברו אירוע שבץ לשני סוגיו, אירוע CVA אך גם אירוע מתון יותר של התקף איסכמי חולף או TIA –
(transient ischemic accident), חרדים ומודאגים האם או אף מתי הם עלולים לעבור אירוע דומה שנית. הסכנה המשחרת לפתחם היא לא רק באירוע של שבץ, אלא באוטם שריר הלב, או אף במוות כתוצאה ממפגע פתאומי של כלי הדם הכליליים. יש כיום שיטות טיפוליות הרבה יותר מגוונות העומדות לרשות הרופא המטפל בשורדים את השבץ, מאשר מתן תרופות נוגדות-קרישה או ניתוח של העורק התרדמני (קארוטידי) לפתיחת חסימה טרשתית (endaterectomy). מעט פחות ידוע על דרך להפחתת סיכון לטווח ארוך של התרחשות דימום תוך גולגלתי, מעבר לגישה המושכלת של הפחתת לחץ הדם. שיעור מקרי ה-TIA מפתיע, ובארה”ב מדובר ב-2.3% באוכלוסיית המבוגרים, או כ-4.9 מיליוני מקרים, ויש אף סבורים שמספר זה בפועל כפול, שכן רבים המקרים, בעיקר באוכלוסיות חלשות יותר שאירועים מוחיים “חולפים” כ-TIA שרישומם מתפוגג לעתים לאחר שעות אחדות, אינם מגיעים אפילו לקבלת טיפול רפואי. מהי רמת הסיכון לאירועים מוחיים לאחר שבץ מאוטם או לאחר אירוע TIA? בערך 10% מאלה שחוו TIA בארה”ב עוברים אירוע שבץ נוסף תוך 3 חודשים, אפילו אם ניתן להם הטיפול המקובל. לפי נתוני שלטונות הבריאות הבריטיים, שיעור הסיכון אף מעט גבוה יותר -12%. עובדה זו מדגישה עד כמה חיוני שסיבת האירוע המקורי תתברר לאשורה, והטיפול יחל מוקדם ככל האפשר.

תרופות נוגדות-תסיות לאחר שבץ או TIA: אספירין מפחית את הסיכון היחסי לאירועים וסקולאריים חמורים: הוא מפחית את אירועי שבץ ב-20% ואת אוטם שריר הלב ב-25%, כאשר המינון היומי הראוי הוא 75 עד 150 מיליגרם. האם יש מרשמים של תרופות נוגדות-תסיות היעילות יותר מאספירין? ניסויים קליניים אחדים נמצאים בעיצומם, ויש הסכמה שתוספת של dipyridamole לאספירין יכולה להפחית במעט את מקרי השבץ, אך לא את זו של אוטם שריר הלב. יש הגורסים שמתן Clopidodgrel עדיפה על מתן אספירין לבד, בעיקר במטופלים בודדים שאינם מגלים סבילות לאספירין, אם כי תרופה אחרונה זו יקרה בהרבה. טיפול נוגד-קרישה ארוך טווח אינו יותר יעיל מזה באספירין באלה עם הפרעות בקצב הלב
(sinus rhythm), אך הוא מפחית משמעותית את הסיכון לשבץ באלה עם פרפור פרוזדורים, והוא לבטח יעיל מאספירין לבדו. אלה שעברו TIA או שבץ מתון כתוצאה מאי-ספיקה, יכולים להתחיל בנטילה פומית של נוגדי קרישה תוך יום מהאירוע, ואילו אלה שעברו אוטמים מוחיים גדולים יותר, טיפול זה כדי שיתחיל רק כעבור שבוע או שבועיים. אלה הנוטלים קומאדין אמורים לכוון את המינון כדי להגיע ל-INR של 2.5.

וכיצד לנהוג בלחץ הדם: שנים רבות ידוע שהורדת לחץ הדם אמורה להפחית את ההסתכנות בשבץ ראשון. ניסוי קליני גדול שסוכם לאחרונה וכינויו PROGRESS, הראה שהורדת לחץ הדם טובה גם למניעת שבץ שני, אם מסיבה של אי-ספיקה או מדימום מוחי, על אף החששות התיאורטיים לשבץ שעלול להיגרם בהפחתת יתר של לחץ הדם. בהפחתת לחץ הדם הסיסטולי ב-9 מ”מ כספית ולחץ הדם הדיאסטולי ב-4 מ”מ כספית, פוחת הסיכון לשבץ שני בערך ב-25%. בניסוי PROGRESS נוסה שילוב של perindopril ו-indapamide, לעומת טיפול ב- perindopril בלבד, ולא נראה שהטיפול התרופתי משולב היה עדיף. חשוב להדגיש יחד עם זאת שהפיקוח על לחץ הדם צריך לקחת בחשבון תופעות לוואי לא רצויות באותם מטופלים עם מחלת עורקים חמורה בצוואר. אך באופן כללי מקובל שככל שלחץ הדם נמוך יותר, כן ייטב מבחינת ההתנהלות במניעת שבץ שני, כאשר היעד הוא 130/70 מ”מ כספית. רצוי להתחיל בהורדת לחץ הדם לאחר חלוף השלב החריף של השבץ, דהיינו לאחר כשבוע עד שבועיים, ויש להתחיל בה במתינות, בדרך כלל עם מְשַתְנִים ממשפחת תיאזיד, או עם מעכבי האנזים המְהַפּך אנגיוטנסין (ACE) תוך בדיקת תפקוד הכליות.

במסגרת הניטור וההשגחה של אלה שעברו שבץ, מעניינת הסוגיה בדבר הצורך או אי הצורך להפחית את רמת הכולסטרול. הנתונים של המחקר האפידמיולוגי הגדול שפורסמו בשנת 2002 ב-Lancet, בו טופלו כ-20,500 מבוגרים בריטיים בגיל 40 עד 80 שנה במינון יומי של 40 מיליגרם simvastatin להפחתת כולסטרול, משמעותיים אף לנושא השבץ המוחי. מסתבר שטיפול שהביא להפחתה ממוצעת של כ-20% ברמת הכולסטרול, הביא להפחתה של בערך 24% במספר אירועי השבץ, בלי קשר לעובדה שרמת הכולסטרול לפני הטיפול לא הייתה בהכרח פתולוגית או גבוהה במיוחד. אם רמת הכולסטרול הייתה לפחות 135 מיליגרם לדציליטר, טיפול בסטטינים הוכח כיעיל בהפחתת מקרי השבץ, על אף שרמה של כולסטרול נחשבת כמוגברת כאשר היא מגיעה לסף של 180-200 מיליגרם לדציליטר.

ניתוח העורק התרדמני (endaterectomy): בשנים האחרונות חל מהפך של ממש בשיטות ההדמיה להערכת דרגת החסימה בעורקי הצוואר התרדמניים (קארוטידיים). השיטה היותר מיושנת על ידי החדרת צנתר לבחינה חודרנית תוך-עורקית (אנגיוגרפיה), הביאה כשלעצמה להתלבטות לגבי ביצועה באוכלוסייה קשישה מטבע הדברים, עם הסיכון של סיבוכים העלולים להתפתח. אך כאמור השיטות הלכו והפכו יותר קלות לביצוע: סריקת דופלר על-קולית למדידת זרימת הדם בעורקי הצוואר, מדגימה על מרקע את קצבי זרימת דם השונים בצבעים שונים. זו טכניקה זולה, בלתי חודרנית, מהירה ניתנת לביצוע ליד מיטת החולה ואמינה.
לאנגיוגרפיה בשיטת תהודה מגנטית (MR) יש נטייה להערכת-יתר של דרגת החסימה העורקית, ולעומתה לאנגיוגרפיה בשיטת CT יש נטייה להערכת-חסר של החסימה. היום מתנהלים ניסויים קליניים נרחבים שנועדו לבחון את יעילותה של פעולת צנתור ושתילת תותב קפיצי (stent) ממש כפי שנוהגים בפתיחת חסימות בעורקים הכליליים של הלב. אין ספק שבעידן של שכלולים בלתי-פוסקים בטכניקת התותבים ילך ויפחת מספר הניתוחים, במיוחד בחולים הקשישים יותר. אם אמנם חסימה ניכרת של מעל 70% מקוטר עורקי הצוואר הקארוטידיים נמדדת באמצעי ההדמיה, מתעורר הצורך לניתוח לסילוק חסימה זו על ידי כריתת פנים העורק, להסרת מרבצי השומן (אתרומות) על מנת לאפשר זרימת דם טובה יותר למוח. הניתוח עצמו צופן סיכון המוערך בין 2 ל-7% לאירוע שבץ, אך יש בנטילת סיכון זה שכר של דחייה לטווח ארוך של אירוע מוחי צפוי אם החסימה הצווארית נותרת בעינה.

הסוגיות המתבקשות לגבי “סגנון ונהלי חיים” (life style) על פיהם צריכים לנהוג מכאן ואילך אלה שעברו אירוע ראשון של שבץ-מוחי לדרגותיו, הן בעלות אופי מיידי ודחוף. איך ממשיכים לנהוג לגבי מגוון רחב של התנהלויות שגרה, שלא עוררו למחשבה שנייה בימים הטובים ונטולי-הדאגה שלפני האירוע? ובכן, יש כמובן עצות מושכלות, שיש בהן הגיון מוּבנה וחלקן אף מתבססות על נתונים אפידמיולוגיים בדוקים: הפסקת עישון, הפחתת משקל באותם שורדי אירוע מוחי שעודף משקלם “נראה לעין”, פעילות גופנית מבוקרת, מתמידה ומתונה כצעידה יומית או התעמלות מכשירים, נטישת צריכה כבדה של אלכוהול וכן הקפדת-יתר על הדיאטה (למשל, צריכה פחותה של מלח במזון או של שומנים רוויים).
נקודה מאוד חשובה המתייחסת לנשים בגיל המעבר שנהגו לצרוך הורמונים כמקובל במסגרת הטיפול ההורמונאלי המשלים (HRT): כיוון שראיות חדשות מחשידות נטילת הורמונים בהגברת הסיכון להתרחשות שבץ או אירועי תסחיפי פקקת, אין כלל ספק בכך שאישה שחוותה אירוע שבץ, חייבת לחדול מנטילת ההורמונים החלופיים. יתכן אמנם שבמקרים מיוחדים יש נתונים המצדיקים ואולי אף מחייבים המשך הטיפול ההורמונאלי, ועל כך יחליט כמובן הרופא המטפל, אך ברוב המכריע של המקרים הפסקת טיפול זה מתחייבת בנשים לאחר אירוע שבץ.

למרות הידע הרב שהצטבר בכל הקשור להתנהלות שורדי שבץ-מוחי בעיקר במובן של הטיפול התרופתי מכאן ואילך, לא קיים טיפול מוסכם על הכל, שהוא בבחינת הטיפול ה”מחייב”. הרופא המטפל, האמור ל”שכנע” אדם במיטב שנותיו, שהיה בריא או לפחות נטול-תסמינים עד-הנה, ולפתע לקה באירוע איסכמי מתון וחולף (TIA), שעליו להקפיד להבא על נטילת תרופות יום-יום, חייב לעטות לרגע את אצטלת הפסיכולוג. המטופל לאחר אירוע TIA עלול להיות נבוך, כאשר יוסבר לו לראשונה בעת שחרורו מבית החולים לביתו, שעליו להקפיד מעתה על נטילה יומיומית קבועה של אספירין, וסימבסטטין ואף indapamide להפחתת לחץ-דם, ואולי אף perindopril ו-indapamide.
ייתכן שעדיף שקוקטייל תרופות זה יינתן בהדרגה באופן שכל אחת מהתרופות ניתנת בנפרד, ומדי מספר ימים מתווספת עליה תרופה נוספת. החלק התומך מבחינה פסיכולוגית, אינו פחות בחשיבותו לחלק התומך רפואית, תרופתית ואולי אף ניתוחית במי שעבר שבץ. שהרי המגבלות הפיסיות מנת-חלקם של אלה שעברו שבץ חריף, הבאות לביטוי בנכות ומגבלות תנועה ואף פרע-דיבור לעתים, קשורות למצב של דיכאון כבד, מצבי-רוח שליליים, והתייחסות פסימית ונרגנת לכל. מקרים אלה מחייבים טיפול בתרופות נוגדות דיכאון, ולעתים אף טיפול פסיכולוגי תומך.

אכן, אירוע מוחי שהוא כינוי מרוכך יותר לשבץ, הוא אירוע עתיר פגעים. האנומליות הפיסיולוגיות המתרחשות בחלק מאלה שלקו בשבץ, מתבטאות בעיקר בחום מוגבר, לחץ דם גבוה (שכחי מאוד) או לחץ-דם נמוך (שכיח פחות), רמת גלוקוזה מעל 120 מיליגרם/דציליטר (בערך בשליש מהמקרים) ודרגת רוויון נמוכה של חמצן בדם שיש לטפל בה באספקת חמצן מועשר. בטווח הימים הראשונים שלאחר האירוע המוחי מופיעים לעתים סיבוכים נירולוגיים כגון לחץ תוך-גולגלתי מוגבר, הפרעות שינה או נשימה, הפרעות בדיבור, עויתות ואף תופעות של רגשנות-יתר המלווה בבכי ואי שליטה רגשית ב-15% מהמקרים.
סיבוכים כלליים שמוצאים בחלק משורדי השבץ בשועות הראשונים לאחר האירוע מתבטאים בזיהומי דרכי השתן, לעתים דלקת בחלל החזה, תת-תזונה בערך בחמישית מהמקרים מסיבות של קשיי-בליעה או מדיכאון, בכמחצית מאלה המאושפזים תופעת של אי-שליטה על הסוגרים, מעידות, נפילות ולעתים אף שברים בערך בשליש מהמקרים, תופעת “הכתף הכואבת” ועוד. יותר מרכזים רפואיים חנכו לאחרונה “יחידות שבץ” במסגרת מחלקות כלליות לנירולוגיה, וזאת מהכרה שהטיפול התומך הייחודי המיידי, והטיפול המניעתי לטווח ארוך כה חיוניים בהיבטים הרפואיים הרבים של התרחשות שבץ-מוחי.

בסוף ספטמבר שנת 1982, הובהל לחדר מיון בבית החולים בטורונטו, במצב של הכרה מעורפלת, אחד מגדולי הפסנתרנים במאה ה-20, הקנדי גלן גוּלד. הדבר אירע יומיים לאחר שחגג את יום הולדתו ה-50. הסתבר שהאיש עבר שבץ מוחי קשה, ואכן הוא לא שרד את האירוע ונפטר בהיותו מחוסר הכרה ב-4 באוקטובר. בדיעבד נמצא שגם אביו וסבו לקו בזמנם בשבץ מוחי, אם כי לא קטלני. גולד עצמו, שהחל מתנהג בצורה מעט מנותקת ותמהונית בשנתיים האחרונות לחייו, התבטא מאז צעירותו בקרב ידידיו המעטים ש”הוא אינו אמור להזדקן, והשבץ שפגע באבותיו, ימית אותו צעיר”. חבל. לא היה מבצע בך ובטהובן טוב ממנו.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים